第十章 醫療體育
學習要點：掌握醫療體育的方法和手段；學習運動處方的內容和製定程序；了解醫療體育的概念和分類、運動器官的檢查和評定。
第一節 醫療體育概述
一、概念
醫療體育，是指患者為了配合治愈某些疾病而進行的身體鍛煉，運用各種體育運動方法治療創傷和疾病的學科。治療過程中往往需要利用器械、患者自身力量，通過某些主動或被動的運動方式使患者實現全身或局部運動功能、感覺功能的恢複。
醫療體育又稱康複體育，是運動醫學的一部分。它根據疾病性質采取相應的手段。為提高康複效果、縮短療程而與藥物治療相結合，在醫生指導下，按運動處方進行定量鍛煉，一般采用動作輕緩、運動負荷較小的運動方式。醫療體育不僅可治療疾病，還能促進各器官功能的恢複，既對全身有積極影響，又對局部器官產生強有力的作用。
運動可以幫助患者提高心肺功能和關節肌肉的活動能力，使已經衰退的功能得到恢複，使有缺陷的器官在一定程度上得到補償。在治療慢性疾病時，運動通過改善神經係統、血液循環及消化吸收功能而達到增強體質、提高免疫力的效果。患者主動運動有利於增強信心，克服單純依賴藥物的思想及消極情緒，從而有利於康複。如果運動方法得當，其效果是任何藥物所不能比擬的。
二、作用
長期係統的體育運動可提高機體各器官、係統的功能，對由於患者長期不動或少動以及因某些疾病引起的身體形態和功能的衰退，起到逆轉作用，從而達到臨床康複的目的。醫療體育主要針對疾病後的康複而言，因此醫療體育的作用主要有以下幾點。
(一)對中樞神經係統的作用
神經係統對全身各器官功能起到調節作用，而中樞神經係統又需要不斷地接受來自各個器官的刺激以保持其正常的緊張度和興奮性，進而維護其正常功能。醫療體育采用動靜結合、以動為主的活動方式來治療疾病，對神經係統有較好的鍛煉效果。例如，靜止性練功有利於大腦細胞功能的恢複，也可切斷惡性循環，阻滯某些頑固性興奮的刺激，調節膳食中樞，改善食欲，使患者產生輕鬆舒適的感覺，精力旺盛；而動力性活動是一種條件反射的過程，當活動強度和難度增加時，增強了大腦皮質的各種暫時性聯係，使神經活動過程的興奮性、靈活性和反應能力都得到提高，從而改善神經係統對全身各器官係統的調節作用。此外，醫療體育還可提高某些自主神經（植物神經）的自控能力，如心跳的快慢、血管的舒縮、皮膚溫度的高低、代謝水平的升降等都可得到適當的調節。
(二)提高運動係統的功能
有些創傷和疾病可引起功能障礙，有的更直接破壞其形態，限製了功能；功能喪失反過來促使形態進一步受到損害。例如，長期固定可使骨質疏鬆，軟骨變性退化，肌萎縮，關節囊攣縮，從而使恢複功能更為困難。醫療體育可加快血流，擴張血管，從而促進局部和全身的血液循環，提高肌纖維內酶的活性，使肌纖維增粗，關節腔的滑液分泌增加，改善軟骨營養，牽伸攣縮和粘連的組織並維持其正常形態，從而進一步改善骨、肌肉和關節的功能。
(三)改善內髒器官的功能
疾病直接影響人體某些內髒器官的功能，並且由於不恰當地長期臥床，缺乏活動，更進一步使其功能減退，患者常表現出呼吸表淺、血流緩慢、心肺功能減退、胃腸蠕動乏力、消化功能下降、代謝失調、自主神經功能紊亂等症狀。這不但易於引起並發症，而且也不利於康複。醫療體育以動靜結合的治療方法，調整並增強各器官係統的功能，從而逐漸糾正病理狀態。例如，靜止性練功可用誘導、放鬆、入靜、氣血運行等意念活動來調節中樞神經係統，並通過神經、體液等途徑影響各內髒器官。體育鍛煉還可以提高心排血量和肺通氣量，增加吸氧量，改善消化功能，活躍代謝和免疫功能，促進恢複。
(四)提高機體的代償功能
某些傷病使一部分肢體的功能遭受嚴重損傷，有的甚至需要截肢。醫療體育是一種最積極的治療措施，在合理指導下的醫療體育能促進、恢複代償功能，可以最大限度地發展代償能力，盡量恢複活動和勞動能力。當一側肢體功能喪失後，對側肢體通過有計劃地訓練，可代償該側的功能。
(五)發揮主觀能動性，轉化積極情緒
慢性疾病和長期臥床常使患者情緒低落，精神抑鬱，甚至悲觀失望，對治療喪失信心。這類情緒可進一步削弱機體的功能。患者通過主動積極地參加醫療體育的鍛煉，可有效地提高中樞神經係統的興奮性，改善情緒，增強治療的信心，有助於疾病的治療。
三、應用範圍
醫療體育屬於康複醫學的範疇，是物理治療的一個方麵。運動療法包含關節功能訓練、肌力訓練、有氧訓練、平衡訓練、易化訓練、移乘訓練、步行訓練等，是康複治療的核心手段。運動性損傷有輕、中、重之分。對完全不能參加訓練的重傷的處理，除了積極治療外，應及早進行體育康複鍛煉。
（1）運動器官傷殘的康複：戰爭創傷、生產事故、交通事故、運動性損傷、生活中意外事故等引起的運動器官傷殘，都需要進行運動器官的體療康複。
這部分傷殘發生的年齡分布很廣，但多為中青年，他們傷後功能恢複的好壞，對個人和整個社會都有重要意義。
運動器官的體療康複對受傷運動員來講更有特殊的意義。運動性損傷會造成功能障礙，如能盡早開始康複鍛煉，可預防功能障礙的出現，大大縮短康複的過程，及早恢複訓練和比賽。運動員因傷突然停止訓練，由於動力定型被破壞，會引起身體功能出現一係列紊亂。及早開始體療康複鍛煉，可預防功能紊亂。另外，由於能量代謝的改變，體重會迅速上升。進行體療康複鍛煉，防止體重增加，對參加體操、藝術體操等項目的運動員以及舞蹈演員來講，是非常重要的。實踐證明，損傷後及時進行體療康複鍛煉，可以大大縮短傷後恢複期的時間，使運動員能盡快投入訓練和比賽，還可起到預防停訓綜合征的作用。
（2）運動器官疾病的康複：如骨關節病、身體發育畸形等，需進行體療康複。
（3）長期臥床患者的康複：長期臥床會導致肢體關節活動度下降、肌萎縮等，需要進行運動器官的體療康複。
（4）神經係統疾病的康複：如偏癱、截癱、腦性麻痹、周圍神經損傷等造成的運動器官功能障礙的康複。
具體來講，醫療體育的適應證有：①內髒器官的疾病，如高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、胃十二指腸潰瘍、便秘、內髒下垂等；②代謝障礙疾病，如肥胖症、糖尿病等；③神經係統疾病，如偏癱、截癱、周圍神經損傷、神經衰弱、腦震蕩後遺症等；④運動係統疾病，如四肢與脊柱骨折後康複期、腰椎間盤突出症、頸椎病、肩關節周圍炎、脊柱畸形、類風濕關節炎等；⑤婦科疾病，如痛經、盆腔炎等。
而某些嚴重疾病或疾病的特定時期是嚴禁開展醫療體育的。一般來說，以下情況應停止醫療體育鍛煉：病情較重、體溫較高者，如各型肺結核活動期、嚴重炎症伴發熱在38℃以上等；疾病的急性或亞急性發作期，如心絞痛反複發作、肺結核咯血等；可能引起出血、劇痛或其他損傷的患者，如骨折未愈合的局部、關節內有骨折片未清除、偏癱或腫瘤等病變尚在進展期或有明顯轉移。
第二節 運動器官功能的檢查和評定
檢查評定的目的是確定功能障礙的部位及程度，設定康複目標，製定運動處方以及積累資料，以便評定康複鍛煉效果。準備進行醫療體育鍛煉的患者都要進行功能檢查和評定。
檢查和評定的內容涉及心髒功能、神經係統功能以及骨科臨床檢查，但重點為運動器官功能狀況，如關節活動度、肌肉力量、步態分析等。檢查的方法有視診、觸診、動診和測診。本節主要介紹運動器官功能的檢查和評定。
一、關節活動度
關節為人體運動的“軸心”，對維持人體正常活動起著重要作用。關節活動度(ROM)是評定運動器官功能的重要指標。若關節活動度下降，肢體出現功能障礙，會影響日常生活、工作、勞動以及運動。在製定體療康複鍛煉運動處方之前，一定要對關節活動度進行檢查和評定。
（一）關節活動度的決定因素
身體各關節活動度不同，與關節的解剖特點有關。關節活動度取決於以下幾個因素。
（1）關節的結構是否正常：骨質增生、骨性僵直、關節囊及韌帶攣縮等均可影響關節活動度。
（2）拮抗肌是否充分放鬆：當原動肌收縮時，拮抗肌痙攣，不能充分放鬆，必然會使關節活動度下降。
（3）原動肌肌力是否正常：原動肌衰弱或原動肌斷裂，不能使關節產生運動，也表現為關節活動度下降。
（4）疼痛、腫脹等因素影響關節活動度。
（二）主動與被動關節活動度
由於影響關節活動度的原因不同，在進行關節活動度的檢查和評定時，要分別評定主動關節活動度與被動關節活動度。主動關節活動度指患者主動活動時關節活動度的大小；被動關節活動度指在外力幫助下，所能達到的關節活動度。肌肉斷裂、肌無力、神經支配功能障礙、關節疼痛或腫脹等，是使主動關節活動度下降的原因。被動關節活動度下降，主要由關節本身結構異常引起。關節活動度的檢查有助於判斷關節活動障礙的性質，主要分為以下幾種情況。
（1）主動和被動活動均無障礙為關節活動度正常。
（2）被動活動正常而主動活動不能，如神經麻痹患者。
（3）主動和被動活動均不能，如關節僵直、關節或其周圍組織有劇痛和肌痙攣。
（4）主動和被動活動均有部分障礙者，如關節僵硬（由長期固定引起），關節囊、韌帶粘連，肌痙攣，皮膚瘢痕攣縮等。
（三）關節活動度的評定
不同的測量方法，會造成關節活動度正常值的差異。長期訓練的人也會使關節活動度產生很大變異，如運動員、舞蹈演員、雜技演員等，但仍可提供關節活動度的正常值，作為評定時的參考。
1.檢查和評定關節活動度的幾種定性試驗
在沒有測量儀器時，可用以下簡單試驗檢查關節有無功能障礙。
（1）仰臥直抬腿試驗：檢查膝關節伸直位時髖關節屈曲的幅度。方法：患者取仰臥位，術者幫助患者緩慢抬起一側下肢，保持膝關節伸直，直至患者要求停止上抬。對比雙下肢上抬幅度。
（2）俯臥伸膝試驗：檢查伸膝功能。方法：患者俯臥於床上，兩腳伸出床外。觀察患者兩腳跟是否同高，腳跟較高一側的膝關節有伸膝功能障礙。
（3）坐位抱膝試驗：檢查屈膝功能。方法：患者坐於床上，雙手抱膝，盡量使腳跟靠近臀部。觀察兩腳尖位置，腳尖在前一側有屈膝功能障礙。
（4）坐位踝關節屈伸試驗：檢查踝關節屈伸功能。方法：患者取坐位，兩腿伸直，盡量屈伸踝關節。對比兩側蹠屈、背屈活動幅度，觀察有無障礙。
（5）站立摸腳尖試驗：檢查體前屈、骨盆前傾和屈髖活動的幅度。方法：患者取站立位，體前屈，用雙手盡力觸及地麵。檢查時膝關節不得屈曲。
（6）仰臥肩關節屈曲試驗：檢查肩關節屈曲、上舉幅度。 方法：患者取仰臥位，在術者幫助下慢慢抬起上肢，使肩關節屈至最大限度。如能將上肢平放於床麵，上臂貼近耳側，說明肩關節屈曲正常。
（7）頸部活動幅度試驗：檢查頸部前屈、後伸、左右側傾及旋轉的活動幅度。 方法：患者取坐位，背部緊靠椅背。術者囑患者低頭、抬頭、左右轉頭、左右側傾。理想幅度為：低頭時下頜貼近胸部，抬頭時可視後上方天花板，側傾時耳朵可接近肩部，轉頭時下頜接近肩頭。
2．角度測量器測定法
角度測量器簡稱量角器。使用量角器測定關節活動度可得到定量數據，便於前後對比。
（1）角度測量器的種類。
1）傳統量角器。其基本結構為:在半圓儀的圓心處固定雙臂，一隻為固定臂，另一隻為活動臂。活動臂可以半圓儀圓心為軸轉動。量角器可用金屬或有機玻璃等材料製成。
2）重力量角器。利用重力原理，可製成各種量角器，如金屬重錘量角器、方盤量角器、液體（或滾珠）圓盤量角器等。這類量角器使用比較方便，可減少操作誤差。
3）電子量角器，如利用傳感器製成的三維電子量角器等。
（2）關節角度的測量原則：不論使用何種量角器，測定關節活動度時，均應遵循以下原則。首先應明確被測關節的關節軸心位置、關節兩端縱軸線位置以及關節的中立位。當關節產生位移時，按關節運動的方向及活動幅度，確定關節活動度的測定結果。如肘關節中立位為上臂縱軸與前臂縱軸呈180°夾角。當前臂用力屈曲，兩縱軸線夾角隻能縮小到120°時，應評定屈肘關節活動度為60°。
（3）傳統量角器測量方法：量角器的中心對準關節軸心，固定臂對準近端環節的縱軸或其延長線，活動臂對準遠端環節的縱軸，以中立位為0°，固定臂固定在中立位，活動臂隨肢體移動。測出關節屈、伸、內收、外展、內旋、外旋的角度。
二、肌力測定
（一）一般測定方法
一般體檢中測定肌力采用器械測試，常用肌力計，如用握力計測定前臂及手部屈肌力、用背力計測定腰背肌力。另一方法為選擇一定的動作，測定可重複的次數或持續的時間，用以評定肌力或耐力，如用立定跳遠或縱跳評定腿部肌力、用引體向上或屈臂懸垂評定上肢肌力、用仰臥起坐或俯臥抬上體評定腹背肌力等。
（1）握力測定：用握力計進行測試。測試時上肢在體側下垂，握力計表麵向外，將把手調節至適當寬度，測2或3次，取最大值。握力的大小可用握力指數評定。握力指數＝握力（kg）/體重（kg）×100%。通常握力指數大於50%為正常。
（2）背拉力測定：用拉力計測定。測試時兩膝伸直，將把手調節到膝關節以上高度，然後做伸腰動作，同時用力向上拉把手。背肌肌力可用拉力指數評定。拉力指數＝拉力（kg）/體重（kg）×100%。通常拉力指數正常值：男性為105%～200％，女性為100%～150％。此測試方法易引起腰痛患者症狀加重，不宜用於腰痛患者或老年人。
（3）四肢大關節肌肉測定：用等速測試儀測定。等速測試儀可提供運動功能評定、運動係統傷病的輔助診斷及療效評價的準確指標。操作要求如下。
1）根據測試目的擺放患者體位，對患者進行良好固定。
2）調節測試儀：根據不同測試肌群，調節儀器的動力頭位置，使關節活動軸心與動力頭的軸心一致；調節動力臂的長度；設定關節解剖0°位和關節活動範圍，必要時進行肢體稱重。
3）測試方式分為等速向心測試和等速離心測試。等速向心測試指肌肉采用向心收縮方式，即肌肉收縮時纖維縮短；等速離心測試指肌肉采用離心收縮方式，即肌肉收縮時纖維被動延長。測試速度低於60°/s時為慢速測試，主要測定肌肉力量；測試速度高於180°/s時為快速測試，主要測定肌肉耐力。
4）在正式測試前，應先讓患者進行3或4次預測試，以使患者熟悉測試方法和要領。慢速測試時，測試次數為4～6次；快速測試時，測試次數為20～30次。測試中每種測試速度之間通常間歇1分鍾，以使肌肉短暫休息。耐力測試後需要間歇1.5分鍾以上。兩側肢體的測試應間歇3～5分鍾。
5）等速肌力評定有以下指標：峰力矩、峰力矩體重比、峰力矩角度、總做功、平均功率、耐力比、主動肌與拮抗肌峰力矩比。進行四肢關節肌肉耐力測定時設定測試程序為等長測試模式下（運動速度為0°/s）測定一組肌群的最大力矩值、最大力矩維持時間以及其他肌肉功能相關參數。
（二）肢體圍度測定
肌力與其生理橫斷麵成正比，故在四肢某些部位可用肢體圍度來間接表示肌力。除人體測量中常用的上臂圍度、前臂圍度、大腿圍度、小腿圍度之外，膝關節損傷患者可加測髕骨上5 cm、髕骨上10 cm的圍度。方法：用小皮尺由髕骨上緣測量，在5 cm、10 cm處用筆標記，測定沿標記水平的圍度，測2或3次，取穩定值。這兩個圍度主要反映股四頭肌內側頭萎縮及肌力變化情況。
肢體橫斷麵積取決於骨骼、肌肉、皮下脂肪及皮膚。肌肉和脂肪的改變均可影響圍度。損傷後局部活動減少，皮下脂肪增厚，鍛煉一段時間，皮下脂肪變薄，會使圍度下降，這在女性中尤其多見。
（三）手法肌力試驗
這是目前在康複門診中最常用的肌力檢查方法。此法簡便，不用任何器械，但檢查者應有足夠的技術及經驗。此法常規將肌力分為5級，依據檢查者施加的阻力，與健側對照進行判斷。肌肉收縮不能引起關節活動時，可依靠目測或觸診肌肉有無收縮進行判斷。判斷時如患側能完成運動並且能克服的阻力與健側相近，為5級肌力；能克服中等阻力，為4級肌力；能對抗並僅能抵抗肢體自重完成動作，為3級肌力；如不能克服肢體自身重量完成運動，但能在水平麵上、無負荷下完成運動，為2級肌力；如不明顯運動可見，但能觸到肌肉收縮，為1級肌力；如無可感覺到的肌肉收縮，則為0級肌力。
（四）肌力測定的注意事項
（1）測定前必須進行簡單的準備活動。
（2）測定的姿勢和位置要正確。
（3）測定動作要標準化。
（4）每次肢體肌力的測定必須做左右對比，因健康肢體的肌力也有個體差異及生理性波動，一般兩側差異大於10%～15%時才有意義。
（5）避免在運動後、疲勞時或飽餐後進行肌力測定；高血壓或心髒病患者慎用肌力測定；有較嚴重心血管疾病、嚴重疼痛、積液、急性運動性損傷者，禁用肌力測定。
第三節 醫療體育的方法與手段
醫療體育的方法和手段很多，主要有醫療體操、醫療性運動、傳統健身功法和適應性體育活動等。
一、醫療體操
（一）概念
醫療體操是專門用來防治疾病的體操，是根據患者病理情況，為達到預防、治療及康複目的而專門編排的體操運動及功能訓練。它對創傷、術後及癱瘓的功能恢複以及很多內科疾病具有良好的作用，在臨床上得到廣泛應用，是醫療體育的重要內容之一。
（二）特點
1.內容選擇性強
醫療體操是按照傷病情況編排的體操動作及功能訓練，可根據各種傷病的性質和病情有針對性地選擇運動內容，使其作用於全身，或作用於局部關節、肌肉。可按照準備姿勢、活動部位、運動幅度、運動速度、動作的複雜性及肌肉收縮程度等來選擇，能針對傷病個別對待。
2.運動負荷可調性強
醫療體操根據傷病的情況，選擇不同的運動強度、動作幅度、持續時間、重複次數、運動頻率等，準確地控製運動負荷，使患者更快恢複。
3.能發展各種身體素質
根據不同的傷病所編排的醫療體操，可分別起到發展力量、耐力、速度、協調性、平衡性、靈敏性以及關節活動度的作用，適合康複者進行鍛煉。
4.能改善患者情緒
醫療體操動作多樣化，不僅可以根據病情進行編排。還可以根據患者的興趣愛好進行編排。這樣有助於改善患者的情緒，能取得更好的鍛煉效果。
（三）基本方法
醫療體操根據運動方式及目的，可分為以下幾種。
1.主動運動
主動運動是根據患者病情的需要，由患者主動進行單關節或多關節的、單方向或多方向的運動，運動的速度和幅度可隨需要進行調整。主動運動分為等張收縮和等長收縮兩種類型。等張收縮指肌肉的收縮隻是長度的縮短而張力保持不變，即日常體育活動中引起關節活動的肌肉收縮運動，又稱動力性運動；等長收縮指肌肉在收縮時其長度不變而隻有張力增加，即靜止性肌肉收縮，並無關節活動，又稱靜力性運動，它能有效地增強肌力，特別適用於被固定的肢體進行肌力訓練。在實際訓練中可采用等速運動即等動訓練，是指肌肉收縮產生的力量始終與阻力相等的訓練方式，這是一種必須用專門器械進行的有效的發展肌力的訓練。傳遞神經衝動的訓練，是指通過意念，從大腦有節律地向肌肉主動傳遞神經衝動，廣泛應用於偏癱、截肢和周圍神經損傷等喪失功能的肌肉，一般與被動運動配合應用，能有效地促進主動運動的恢複。任何形式的主動運動，都必須注意掌握正確的姿勢和適宜的活動範圍。
2.被動運動
被動運動是依靠外力幫助來完成動作的一種運動。進行活動時應放鬆肌肉，固定其近端關節，遠端肢體由術者或器械幫助，根據病情需要盡量使關節各方向全幅度運動，運動一般應在沒有疼痛的範圍內進行。動作緩慢，動作幅度逐漸加大，嚴禁衝擊或使用突然的暴力活動。它適用於治療由多種原因引起的肢體運動功能障礙，起到解除肌痙攣、牽伸攣縮的肌肉和韌帶、恢複或維持關節活動度的作用。