1.4.1英國的醫療體係
一項調查顯示，與其它12個歐盟國家相比，英國的醫療保健服務水平隻能排名第九位。荷蘭、瑞士和德國名列前三位，隻有匈牙利、意大利和波蘭排在英國的後麵。
在英國實行全民醫療保健製度，假如你有病或損傷，不管你經濟支付能力如何，也不管你在哪裏，全民健康醫療服務係統將全額支付。英國的醫療主要為公醫製度，由英國政府所設立且資助的全民健康醫療服務(National Health Service，NHS)所提供，包括兩個層級的醫療體係，即是以社區為主的一線醫療網(Primary health care)，承擔了90%的醫療任務，通常為於社區駐診提供醫療保健的一般家庭醫師(General Practitioner，GP)及護士，第二層則為NHS的醫院服務(Hospital-based specialist services)，由各科的專科醫師負責並接受收由社區GP所轉介的病人，或處理一些重大的意外事故及急診者。由於英國施行醫藥分業管理，在就診後，可持醫師所開處方簽至藥局買藥，除了16歲以下兒童、19歲以下全日製學生、老人、殘障人士或孕（產）婦已獲醫藥免費證明外，須自行負擔藥費。
私人醫療機構主要是診所，公有醫院的醫生可以自己開私人診所，但是很少醫生這樣做。
英國全國人口約4900萬（2003年），在2005年度全民醫療保健財政支出是740億英鎊，2004年全國的醫護人員130萬人。雖然英國也存在醫療改革的問題，或者說麵臨挑戰，但是主要還是麵對新發疾病、健康教育和提高人的平均壽命的挑戰，因此，現在就製定了2006年度的醫療保健方麵的支出，800億英鎊。每年在醫療保健的花費占GDP的8%左右。
英國國家醫療服務係統（NHS），由工黨政府在1948年建立，是英國社會福利製度中最重要的一部分。它改變了傳統的救濟貧民的選擇性原則，提倡普遍性原則。凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，按統一的標準繳納保險費，按統一的標準享受有關福利，而不問收入多少。福利係統由政府實行統一管理。
在建立之初，NHS曾經對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，受到了社會的廣泛歡迎。但是NHS麵臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低下成為主要的問題。隨著人口的增加和健康質量要求的提高，NHS的醫療服務遠遠不足，難以滿足人們的醫療需求。而龐大的機構造成NHS內部的嚴重浪費，效率低下，醫護積極性嚴重低下。人們對NHS的不滿與日俱增。
1.4.2美國的醫療製度
在美國，無論你找什麼樣的醫生看病，接待你的人第一句話是問你有沒有保險或什麼公司的保險，有點像中國的醫生問“有公費醫療嗎”。保險公司是直接與醫生或和醫院有協議和合約，參加醫療保險的人看病會便宜很多。在醫療費十分昂貴的情況下，醫療保險成為美國人就醫保健的第一需要。
美國的醫療保險大體可分為兩種，一種叫PPO的自選計劃。參加這種保險的人可以自由選擇自己想看的醫生，但保險費較貴，同時在看病時必須自己負擔部分掛號、醫療費。另一種是HMO的管理式保險計劃。這種計劃保險費相對便宜，看病除了付少量的掛號診費，自己基本不用再承擔別的費用，但所看醫生必須由保險公司指定，如要看指定範圍外的專科醫生必須得到保險公司的同意。
不管參加哪種保險，其保費都要根據投保人的年齡、身體狀況和保險項目的不同而變化。通常情況下，保險公司在接受投保人參加保險之前要對其進行體格檢查，查看過去的健康記錄，一般年輕人和體質健康的人保費比較低，老年多病者保費就高。
由於醫療保險是國民健康的一個重要保障，政府鼓勵公司和業主為雇員提供醫療保險費，按費用多少給公司免稅。自我雇傭的私人業主，醫療保險費的25%可抵稅。由於美國絕大多數醫療保險業是向就業者傾斜的，所以那些老年、失業及貧困的人就很難或者無法享受到醫療保險。為此政府采取了兩種輔助辦法。一是對老人和殘障者提供醫療照顧福利。但享受這種福利的老人必須在65歲以上、並向國家繳稅10年以上，符合此條件的人政府將負擔大部分的看病醫藥費和全部的住院費。二是對低收入貧困家庭給予醫療資助補貼，政府約負擔貧困者住院治療80%的費用。盡管這樣，仍然有大約4000萬的人沒有任何醫療保險。
個人、企業和政府的共同參與，使絕大部分美國人都能進入社會上的醫療保險網。這一方麵給國民提供了醫療健康保證，有利於疾病的及早發現和治療，提高國民的整體健康水平。另一方麵也帶動了保險服務業的發展。目前全美在醫療保險方麵的從業人員有900多萬，該行業年產值占國內生產總值的14%。事實上，該行業在整個醫療保健體係中起著軸心和紐帶作用。因為病人、醫生、醫院、醫藥以及體檢、化驗無不與醫療保險有關。
由於病人把保費交給了保險公司，他們看病，醫院、體檢、化驗等所有費用主要由保險公司負責。於是，有些頗具實力的大保險公司便幹脆來個“肥水不流外人田”——自建醫院、自雇醫生和自備醫療器材。這在管理上確實省了很多事，但在效益上卻得不償失。
在美國，醫療費用大概占GDP16~17%，而且有上升的趨勢。其中花費最大是醫生的工資。普通醫生年薪一般在12萬到18萬美元之間，專科醫生年薪達到30萬美元；醫生的醫療事故保險費也很貴，一個醫生的保費一年是10萬到35萬美元，而且越來越貴；醫院的管理費用大，醫生一旦被醫院雇傭，就有鐵飯碗的感覺，工作不那麼主動、賣力。
1.4.3巴西的醫療製度
巴西是擁有約1.8億人口的南美大國，也是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到醫療服務，巴西從1988年起建立“統一醫療體係”，實行以全民免費醫療為主、個人醫療保險為輔的醫療製度。這種製度為保障民眾健康和社會穩定發揮了重要作用。
“統一醫療體係”的理念、組織結構和治療原則
“統一醫療體係”的理念是普遍性、公平性和完整性，即不論貧富，不論居住在農村還是城市，不論有沒有工作，所有人都有權得到醫療服務；所有人在該體係就醫一律平等，按需治療；實行健康教育、預防和治療三結合的整體衛生政策和行動。
“統一醫療體係”由全國所有的公立衛生站、醫院、大學醫院、實驗室、製藥廠、血庫、醫療科研機構，以及公共衛寶管理部門聘用的私立醫療機構組成，由衛生部、州衛生廳和市衛生局統一領導。
“統一醫療體係”規定聯邦、州和市三級政府共同承擔保障公民健康的責任，特別要加強市政府在醫療衛生管理方麵的職能，因為市政府最了解當地情況，易於及時采取相應措施。同時，各級政府都建立有公民代表參加的醫療衛生委員會，參與醫療衛生政策的製定，對實施情況進行監督。
“統一醫療體係”“實行分區分級”的治療原則。居民看病必須先到所在社區的衛生站，衛生站醫生看不了的病人轉到設備和醫生水平較高的二級醫院，二級醫院治療不了的病人轉送設備最好的三級醫院。巴西有的市人口很少，所以隻設衛生站，但病人可轉送其它市的二、三級醫院馬在“統一醫療體係”的衛生站和醫院掛號、看病、拿藥、做各種化驗、檢查和手術完全免費，住院患者還免費享受一日三餐。
實行“分區”原則的好處是便於醫療機構隨時了解當地居民的健康狀況，及時防治傳染病和流行病，控製病源，開展健康教育。“分級”的好處是可以合理配置人力和醫療設備，節約開支，避免患者不管病大病小都到大醫院就診。衛生部的目標是讓衛生站解決80%的常見病，二級醫院解決15%的專科疾病，三級醫院解決其餘5%的疑難重症。
2.1醫療衛生體製改革的進程
我國醫療體製改革主要分為以下四個主要階段：
第一階段：上世紀80年代初至80年代中期，這一階段改革的主要內容是：醫療體製麵對公費勞保醫療費用飛漲，國家財政難以為繼，政府對醫院采用經費補貼定額包幹、醫療收入限價政策，給醫院的出路是“放寬政策、簡政放權”。在這種情況下，醫院基本上仿效企業的辦法，按責權利結合的原則，強化經濟手段，一方麵增加服務項目，擴大服務範圍。另一方麵，在內部實行技術經濟責任製、經營承包責任製、租賃製、委托辦院、超額提成、業餘服務、院外兼職等等。這些政策措施的實施使得當時看病難、住院難、手術難等問題得到一定程度的緩解，醫院的自我補償、自我發展能力也大為增強。但是在這種“多給政策少給錢”的改革思路下，催生出衛生行業的“三補”：醫療虧損藥品補、藥品受控檢驗補、主業受困副業補。在全國商業大潮的影響下，醫院經營的營利性公司也在這時期雨後春筍似誕生了。
第二階段：上世紀90年代初期開始，這一階段改革的主要內容是：院長負責製和任期目標責任製管理。二十世紀九十年代初，醫院積極探索內部運行機製改革也取得了一定突破，一方麵恢複實行黨委領導下的院長負責製，完善任期目標責任製。改革用人製度，實行聘用製。另一方麵按照按勞分配和按生產要素分配相結合的原則，確定崗位工資，按崗定酬。與此同時，借鑒國企改革經驗，結合衛生行業特點，實行了綜合目標管理責任製，開始了股份製和內部職工持股的做法。醫院集團逐步出現。但是醫院內部運行效率卻沒有得到根本性的改變。
第三階段：本世紀初開始，這一階段改革的主要內容是：醫院的分類管理和“三醫聯動”改革。2000年，國務院辦公廳等八個部委聯合下發了《關於城鎮醫藥衛生體製改革的指導意見》，《意見》提出要建立新的醫療機構分類管理製度，主要內容是將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，然後根據性質、社會功能及其承擔的任務，製定並實施不同的財稅、價格政策。這一政策的出台曾經讓很多人為之歡呼雀躍：適應社會主義市場經濟體製，將促進醫療衛生事業和醫療機構的健康發展。然而，但時至今日，衛生行政部門仍然沒能拿出具體方案。2002年7月，國務院要求同步推進城鎮職工基本醫療保險製度、醫療機構和藥品生產流通體製三項改革，城鎮職工基本醫療保險製度和醫藥衛生體製改革的總體目標是，用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要。為了實現總體目標，公立醫院進行管理體製改革的總體思路是實行營利和非營利醫療機構分類管理，引入競爭機製，提高公立醫院內部運作效率，實現資產所有權和經營權的分離，實行醫藥分開核算、分別管理。由於國家有關的財政、稅收、物價等政策、法規明顯滯後，導致醫院分類管理收效不大。“三醫聯動”雖然有一定的成效，但並沒有真正聯動起來，因為各部門之間缺乏總體的統一改革方向、目標和操作步驟。這些都沒有從根本上解決我國公立醫院中存在的問題。
第四階段，2002年開始，這一階段改革的主要內容是對醫院產權製度改革的實踐的探討。公立醫院產權改革在全國20多個省、市陸續試點。時至今日，有的正在發展中，有的已經陷入困境，甚至破產。國有醫院實行股份製改革，具有與企業股份製改革不同的特點，各地的做法也五花八門，在理論上也存在著不少的爭議。中央政府的有些部委聲音不一致，即便同一個部門，在短短一兩年內觀點就有一個180度的大轉彎。衛生部原定於2004年底出台的以產權製度改革為核心的文件《醫院體製改革指導意見》因種種原因遲遲不能出台，各地公立醫院的產權製度改革處於彷徨之中。
2.2醫療體製改革不成功背後深層次的原因及矛盾
我國20多年來的醫療衛生體製改革雖然取得了一些成效，但問題仍然很嚴峻。最近，國務院發展研究中心課題組在《對中國醫療衛生體製改革的評價與建議》的報告中指出：我國醫療體製變革的基本走向是商業化、市場化，在供給方麵，基本形成了商業化、市場化的服務模式；在需求方麵，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。體製變革所帶來的消極後果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4，同樣在衛生總績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體製改革的評價與建議.中國發展評論（中文）版，V7（1）。整個醫療領域在宏觀和微觀上皆處於一個失控狀態，群眾抱怨看病貴、看病難，醫療衛生服務的公平性差、可及性低，社會矛盾日益尖銳。
高強部長在今年7月1日的題為《發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻》講話中說，醫療服務體係不適應群眾的健康需求，看病難、看病貴問題突出。2003年，衛生部組織開展的第三次國家衛生服務調查結果顯示，群眾有病時，有48.9%的人應就診而不去就診，有29.6%的人應住院而不住院，充分說明了群眾看病難的基本狀況。我們分析，主要有以下幾方麵原因：一是衛生資源總體不足，衛生發展落後於經濟發展。我國有13億人口，占世界總人口的22%，而衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%；二是醫療衛生資源配置不合理，農村和城市社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變。醫療衛生體係呈現倒金字塔型，高新技術、優秀衛生人才基本上都集中在城市的大醫院，農村和城市社區缺醫少藥的局麵沒有根本扭轉。三是醫療保障體係不健全，相當多的群眾靠自費就醫。據2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病，患病群眾承受著生理、心理和經濟三重負擔。一些地區農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二。四是公立醫療機構運行機製出現了市場化的傾向，公益性質淡化。五是藥品和醫用器材生產流通秩序混亂，價格過高。六是社會資金進入醫療衛生領域存在困難，多渠道辦醫的格局沒有形成。高強.發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻，2005，7，1
產生這些問題和矛盾的深層次的原因就是市場失靈和政府缺位。
市場失靈是由於醫療衛生服務的公共產品和準公共產品屬性的缺乏認識，以及沒有形成競爭的環境所造成的。醫療衛生服務的公共產品和準公共產品屬性必然導致外部效應，並不能通過市場機製很好地配置資源，最終導致市場失靈。競爭的環境必須是在公平的環境下才能運行。
這裏要強調一點，雖然醫療衛生服務的公共產品或準公共產品屬性的特征表明，醫療衛生市場並非是一個完全的競爭的市場，但我們不能簡單地把過去二十年來的醫療衛生體製改革的不成功全部歸於這些屬性和特征導致的市場失靈，雖然醫療衛生市場不是一個完全的競爭市場，但在醫療衛生領域引入市場機製並不有錯。可以引入市場機製，並通過競爭來達到配置資源、提高效率的目的。經濟學家汪丁丁說，“市場‘失靈’的真正原因其實總是‘政府失靈’”，沒有政府監督的市場，出現混亂無序是必然的。
相對於市場失靈而言，我國醫療衛生體製改革過程中的政府缺位表現更為嚴重。在現實經濟活動中，人們期望政府能夠辦好市場辦不好的事情，結果卻發現政府不僅不能補救市場的失靈，反而降低的社會效益，這是政府缺位的表現。整個改革過程中政府責任模糊、政府職能定位偏差，政府沒有很好地認識到醫療衛生服務的公共產品屬性，也沒有認識到醫療衛生服務是一項社會政策，忽視了醫療衛生服務的公益性、公平性；片麵地以經濟體製改革的思路和模式來主導醫療衛生體製的改革，一味地通過追求效率為國家財政減負；政府一直沒有對公立醫院建立比較好的補償機製，相反，製造了一個“醫院反哺政府”的怪現象，因而對醫院多開藥、多檢查、不合理治療、分解收費等自我補償行為無可奈何，無力糾正。隨著醫療衛生服務領域的商業化和市場化加劇，政府對醫療衛生市場的監管力度薄弱，醫療服務的公平性和可及性進一步下降，醫療費用越來越高，農村醫療保障體係越瀕臨崩潰邊緣，“看病貴”導致“看病難”成為一個嚴重的社會問題。最終導致了政府管理不了市場，製約不了市場，更加劇了市場失靈。
2.2.1市場經濟體製模式不能主導醫療衛生體製的改革
從改革開放以來轉變政府職能的曆史進程可以看出這一點。早期的中國政府職能轉變一直都是單獨圍繞國有企業改革、政企分開，即政府的經濟職能進行的。到1998年的國務院機構改革，政府職能的轉變才開始超越了經濟職能轉變的範圍，成為一個係統的社會工程。直至十六屆四中全會政府提出構建和諧社會的目標，這才將政府的職能真正從“經濟建設型政府”模式中脫離，來真正考慮社會政策的改革和發展。2004年溫家寶總理才提出“公共服務型”政府的理念。
以1998年為例：政府投資總額為15369.30億元，其中公益性投資（包括衛生、教育、社會福利、教育、文化藝術、廣播電影電視、科研及國家機關、社會團體的支出）隻占11.94％，而基礎性投資占47.52％，競爭性行業投資占40.54％。特別要指出的是在比例很小的公益性投資中，衛生、體育和社會福利業三項加在一起隻占當年全部財政支出的1.23％，而國家機關、政黨機關和社會團體的支出卻占到了6.18％。到2001年，社會公益性投資（包括離、退休人員費用支出）也隻占當年中央財政支出總額的1.41％。這種情況反映了公益性投資項目設置的嚴重不合理遲福林：政府需加快從經濟建設型轉向公共服務型，經濟日報，2003年11月13日。
我國從八十年代以來的改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。因此在我國二十多年來的醫療衛生體製改革中，政府以提高醫療機構效率為主要目標，怱視了醫療衛生的公平性和可及性，商業化和市場化趨勢明顯。十九世紀八十年代，政府對醫療衛生領域的定位是“給政策不給錢”、“醫院建設靠國家，吃飯靠自己”。曾有衛生部醫政司官員在衛生工作會議上要求：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方麵取得新成績。政府的意圖很明顯，就是將醫院甩給市場，政府逐年減少投入，醫院的生存和發展是醫院自己的事，無形中引導醫院去尋找自我補償辦法和竅門。在這種思路的指導下，催生了醫院的“三補”：醫療虧損副業補、買藥受控檢驗補、主業受困副業補。“三補”做得好的醫院，醫院的“經營”就好，醫院的管理者們就有了政績。在這一點上政府與醫院在認識和行動上達成了一致。但是，就是因為醫院的這種“三補”現象，直接導致患者醫療費用的劇增，不合理的檢查、不合理的治療、不合理的大處方隨處可見。醫患關係緊張，群眾看病貴、看病難。政府不給醫院補償，醫院就通過“三補”向患者索取。在政策上，衛生行政部門允許醫院從醫療業務收入中提取一定比例（通常是30%）用於醫院員工的獎金（勞務費）的發放。醫院通常在內部采用“二級核算”或“三級核算”方式進行分配。各核算單元為了提高資金勞務費收入，千方百計地增加醫療業務收入。政府的這種財政政策，直接激勵了醫院內部的趨利行為。對於醫院經營者來說，普遍把為職工謀福利當作是其在任期間的一項責任和任務，醫院經營者們在一定程度和範圍內默許這種行為的存在。在衛生行政部門監督力度不夠的事實麵前，這種行為更是變本加厲。因此，醫院的經營行為呈現明顯的趨利性。
最感到無奈的是，“三補”現象竟然得到衛生行政部門的默許，也許被部分認為是改革開放的成果。當“三補”普遍成風成“災”的時候，政府認識到了不良的後果，但卻無能為力。此時，衛生部又單方麵地提出“降低藥品比例”、“醫藥分家”、糾正行業不正之風等等措施，但結果並沒有改變什麼，無功而返，政府失靈了。
衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示：我國約有48.9％的居民有病不就醫，29.6％應住院而不住院。衛生部部長高強在分析“看病難、看病貴”時，其中一條就是“在中國目前的衛生總費用中，大約有60％靠居民自費，25％靠集體負擔，政府投入僅占15％”。
經濟體製改革開始以後，由於體製基礎的變動，傳統的醫療衛生體製特別是醫療保障體製受到了嚴重衝擊，實際的保障範圍迅速下降。麵對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體製調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局麵。醫療衛生體製改革逐步提上議事日程後，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多的是服從於其它體製改革的需要，將醫療衛生體製改革視為一種工具性政策，忽視了其服務於保護公眾基本健康權利目標的重要性。當由醫療問題引發的社會矛盾不斷惡化，危及社會的穩定，引起中央高層極度重視，要求衛生部牽頭認真解決，此時，衛生部又提出了一個“四降一升”，而且轟動了整個中華大地，可憐的是，又是一次孤兵作戰，一相情願。可見，政府再次失靈，此時的市場威力遠遠超過政府的能力，同時也反映政府之間的市場內力極度地影響了中央政府的決策。
2.2.2政府對“公共產品”屬性缺乏清醒的認識
醫療服務是帶有公共產品屬性的產品，其公共產品的產權特征必然會導致外部效應。外部效應不可能通過市場機製來解決，導致“市場失靈”。由於這種市場失靈，國家在由市場機製配置經濟資源的同時，不僅承擔維持秩序的責任，而且被賦予了對社會成員之間的經濟資源占有狀況進行再分配的責任，和對經濟運行過程進行幹預的權力。在政府幹預的多種方式中，其中之一是以公共供應的方式提供物品和服務。
政府對醫療衛生服務的“公共產品”屬性沒有清醒地認識，簡單地采用自由市場經濟的方式來提高醫療機構的效率，減少政府的衛生投入。簡單將醫療服務機構視同於一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體製解體以後，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向撥款平均不到醫院業務收入的10%，在相當程度上依靠醫療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，以提高醫療服務機構的運行效率。事實上這偏離了醫療衛生服務於社會的大目標。醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方麵，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和管製，也是一個明顯的失誤。
2.2.3政府沒有把醫療服務當作是一項社會政策
在第1章中討論過，醫療衛生事業是一項社會政策，以公民的權利和政治的權利為基礎，最終實現公民的社會的權利。公民的社會權利的製度化是通過失業保險、教育和健康服務的提供等社會政策體現的。馬歇爾認為以公民的社會的權利為基礎的社會政策，可以提高公民的福利水平、減少資本主義社會的階級製度產生的內在的社會不平等。
由於曆史的原因，我國過去隻有政治政策和經濟政策，少有從社會性角度考慮和製定的社會政策。改革開放以來尤其是上個世紀80年代中期以後，為解決諸多社會問題形成了社會性的政策實踐，由民政部門首先喊出來和做出來的“社會福利社會化”，首次體現了社會協同和公眾參與的社會政策含義，其實質是將曾被國家化了的社會生活重新社會化。社會保險、住房政策、社區建設與管理、社團與民辦非企業單位登記注冊、最低生活保障、農民工保障、失地農民保障、農村新型合作醫療等新政策一一出台，形成了中國社會政策的一大批重要成果。但是，多年來，我國的社會政策並未形成係統框架和價值理念，對很多問題還疲於應付，頭疼醫頭腳疼醫腳，沒有一套經得起反複推敲的完整概念和價值體係，沒有一套係統的知識體係。結果現實中的社會政策弊病較多。如隻重強製不重參與；隻管枝節不管主幹；隻顧局部不顧全局；隻練單兵不提協同；隻算政績不算效率；隻做防禦不行創新；隻求減震不求發展，等等。楊團.中國更需重視社會政策《人民論壇》(2005年第三期)
2.2.4其它方麵的體製變動對醫療衛生事業發展的影響
財政體製的變革對我國醫療體製改革產生重要的影響。80年代實行多種形式的財政分級包幹體製以後，醫療衛生事業發展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由於地區間經濟發展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落後地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力，以至不得不采取一些錯誤的改革和發展方式。90年代稅製改革以後，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付製度。因此我國目前經濟的“二元結構”必須就導致了醫療衛生的“二元結構”。
在一些地區，地方財政不但不能顧及醫療衛生事業的發展，還從醫院的積累中提取資金做非醫療衛生經費；也有的醫院，在政府的“支持”下通過無息貸款購買先進的醫療設備，使醫院的負擔增加，從而加深醫院對市場的依賴性，力求在最短的時間內回本。我們知道，市場的特點就是資本運營和追求利潤最大化（雖然企業也在口口聲聲說“效益最大化”），醫院沒有理由不按市場規律營運，因而加速了醫患矛盾，增加的社會矛盾和社會的不和諧。
2.2.5既得利益群體的影響
醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫療衛生體製的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫療服務機構和從業人員，以及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員。由於信息不對稱、談判能力的差別，以及其它體製缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。這些既得利益群體往往是最接近醫療資源和醫療衛生政策製定和決策行為的群體。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的另一個重要因素。國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體製改革的評價與建議.中國發展評論（中文）版，V7（1）
有關報章在葛文發表之後組織討論誰是“醫改的既得利益者”，但在眾多醫改參與者中都擺出了一副“受害者”的形象，都稱未從醫改中得益。這確實是一個有著千絲萬縷關係的醫改“難題”。事實上，我們視野非常局限，僅集中在群眾、醫院、藥廠這三方，而沒有考慮在這個社會中與醫改有關的相關方。比如說，醫療廣告如此盛行，影響著社會的穩定，弊遠遠大於利，為什麼就不能禁止或嚴格監管呢？這除了一個部門利益之外，還有一個行政倫理的問題；醫院本是社會公益事業，該投入而沒有投入本身就是“受益”，受益者就是政府；藥品虛高作價影響著藥價高企不下，這是中國政府的“養醫”大策，如果說“以藥養醫”不適合中國的國情，為什麼不可以通過其它途徑反哺醫院從而解決群眾感覺到的藥價高的問題呢？
因此，在我們考慮社會發展的時候，不能隻顧經濟政策和政治政策，不能光顧及當前的經濟指標，要糾正利益團體的直接和間接自利意識，尤其在醫療衛生這些關係到民生的事業，社會政策和行政倫理是我們當前急需重視的方麵，也是解決社會穩定和和諧問題的基礎。
我國政府在醫療體製改革中必須深入分析我國當前的社會背景，清楚地分析醫療衛生服務的公共產品屬性，在黨中央建設社會主義“和諧社會”的精神指導下，結合西方行政理論，確定我國醫療體製改革的理論基礎，然後在總結過去二十多年來醫療衛生體製改革的經驗和教訓基礎上，正確界定我國政府在醫療體製改革中的責任及職能定位。
我國政府在醫療體製改革中必須深入分析我國當前的社會背景，清楚地分析醫療衛生服務的公共產品屬性，在黨中央建設社會主義“和諧社會”的精神指導下，結合西方行政理論，確定我國醫療體製改革的理論基礎，然後在總結過去二十多年來醫療衛生體製改革的經驗和教訓基礎上，正確界定我國政府在醫療體製改革中的責任及職能定位。
3.1醫療衛生體製改革的社會背景——社會結構和威脅
我國改革開放20多年來，各種成分的所有製經濟都得到了飛速的發展。目前我國人均GDP已達1000美元，經濟社會發展進入一個關鍵時期。從國際發展經驗來看，對於一個經濟起飛的國家，這個關鍵時期，往往是產業結構快速轉型、社會利益格局劇烈變化、政治體製不斷應對新的挑戰的時期，是既充滿新的機遇、又麵臨著各種社會風險的時期。我國長期以來以GDP經濟增長為主要目標的經濟建設型模式，怱視了社會協調發展，社會結構發生變化，城鄉“二元結構”嚴重，甚至有人稱之為“二元斷裂”，新的弱勢群體壯大，這一切嚴重影響著我國的繁榮穩定和可持續發展。
3.1.1社會結構的變化
2002年前的《當代中國社會階層報告》發現，改革開放以來，中國社會已經分化為十大階層：國家與社會管理者階層、經理人員階層、私營企業主階層、專業技術人員階層、辦事人員階層、個體工商戶階層、商業服務人員階層、產業工人階層、農業勞動者階層、城鄉無業、失業、半失業人員階層。一個現代化社會階層結構已在中國形成，但這個現代化階層結構還是雛形，還不是一個公平、開放、合理的現代社會階層結構，存在引發社會危機的某些結構性因素。就結構形態而言，目前中國社會階層結構還隻是一個中低層過大，中上層有所發育但還沒壯大，最上層和底層都比較小的“洋蔥頭”型結構中國形成十大社會階層中低層過大最上層較小.華夏時報.http：//news.tom.com/1002/3291/2005712-2295884.html。從經濟發展和社會穩定的角度來看，必須讓中間階層大起來。這是各國的發展結果證明了的。有些國家經濟上去了，像拉美，人均GDP曾達到五六千美元，但社會結構還是啞鈴型的或者金字塔型的，這種社會結構，一旦有風吹草動經濟立刻倒退。韓國是中產階層發達的一個社會，韓國中產階層把金銀首飾都拿出來捐給了國家。因為中產階層希望社會穩定、經濟穩定。比起韓國，其它國家到現在還沒真正緩過氣來。
城鄉“二元結構”更一步加深，現在城市人均可支配收入的水平與農民人均純收入的水平相比，平均相差在20年以上。繁華大都市與西部鄉村的差距，更是在50年以上。農村的社會保障體係幾乎失去功能。
3.1.2經濟全球化背景下的弱勢群體文軍.全球化視野中的社會政策.http：//www.china.org.cn/chinese/zhuanti/264857.htm
弱勢群體主要是指一批收入較低、生活困難，社會資源短缺，在社會競爭中處於弱勢地位，並缺乏相應發展潛能的人群。在我國，目前主要包括殘疾人員、下崗失業人員、城鄉貧困人口、部分老齡人口以及少數臨時遭遇災禍的人員等。我國改革開放所進行的資源重組帶來的一個重大變化就是社會分化程度進一步拉大，這一變化在全球化的背景下又得到了進一步的強化和凸現，形成了一個具有相當規模的新生弱勢群體。
（1） 農民的“弱勢”特征在全球化背景下將逐步顯露。改革開放的前10多年，農民的總體生活狀況得到了巨大改善，但到改革開放步入中期以後，農村改革成就的能量已基本釋放完畢，尤其是鄉鎮企業似乎已到了強弩之末。加上進入WTO之後，我國農副產品市場將逐步放開，糧食等農副產品的全球競爭力十分有限，農民的農業收入將大大降低，農民的“弱勢”特征又必將顯露出來。
（2） 城鎮新生貧困群體將有進一步擴大趨勢。除了原有的城鎮“三無人員”以外，其主要包括城鎮新的待業人員、下崗失業人員、效益欠佳企業的職工及部分離退休職工和他們的贍養人口。在全球化趨勢下，我國企業將麵臨更加嚴峻的挑戰，尤其是傳統的製造業和金融、貿易等服務性行業將被迫參與到全球性的競爭中去，這對長期以來習慣於在有限市場競爭中生存的中國企業來說，無疑是一次巨大的考驗，許多企業由於經驗不足和準備不夠將陷入倒閉的危險。
（3） 處於邊緣狀態的城市農民工生活狀況日益令人擔憂。數量較多的城市農民工是一個具有“城市人”與“農村人”雙重身份的特殊群體，他們既是農民向工人的“過渡人”，也是村民和市民的“中介人”，同時又是一個既難被傳統農民認同，又難被城市居民接納的“邊緣人”。他們報酬低、職業和生活缺乏製度化的保障、沒有固定的居所，沒有城市居民的最低生活保障。到目前為止，這個群體已經達到上億人的規模，事實上已構成了城市社會特有的“二元結構”中的“一元”，成為城市社會特別應當關注並加以保護的一個新生群體。隨著全球化的不斷推進和我國全麵進入WTO，這些新生的弱勢群體且無論是數量上還是程度上，都將會在原有的基礎上繼續擴展和深化。
針對這一變化，政府的責任應以完善社會政策為重點，增強社會的減震機製，增進社會的整合，促進社會的發展。在宏觀政策層麵上應將原來重點強調讓一部分人先富裕起來和追求效率優先的原則，適當調整到以全體社會成員共同發展、共同富裕和效率與公平並重的政策上來，其不僅是必要的，而且是迫在眉睫的大事。
在這部分弱勢群體中，他們收入低，普遍沒有任何醫療保障，看病完全是自費，醫療衛生服務的不公平性在他們身上有著標誌性的體現。醫療衛生服務作為社會政策的一個重要內容，關係到國計民生和社會的穩定，關係著全社會人力資本的供給，關係著全社會的可持續發展能力，必須以提高公平性、可及性、高效性為目標進行改革。