3.2醫療衛生體製改革中政府責任和職能定位的理論基礎
3.2.1清楚認識醫療服務的“公共產品”屬性
在本文第1章中對醫療服務的“公共產品”屬性已經有了比較詳細的論述。公共產品具有“外部效應”，進而導致市場失靈。市場失靈是不可以通過市場機製很好地解決問題，這一點在我國這二十多年來的實踐中得以了證明。我國醫療服務商業化、市場化的走向，至今導致了醫療衛生服務公平性差、可及性低、醫療費用高的結果，“看病難”已經成為一個社會的焦點問題。市場本身就不可能解決公平性的問題，醫療服務市場化了更難解決公平問題。
我國的社會主義市場經濟體製並不信奉自由市場經濟，因此並不認為在市場失靈的地方，可以進一步通過市場機製來解決，基本否認了公共政策的作用範圍越小越好的觀點。政府的作用主要是糾正市場失靈和推進公平分配、鼓勵有益的需求、限製有害的需求。政府在由市場機製配置經濟資源的同時，不僅承擔維持秩序的責任，而且被賦予了對社會成員之間的經濟資源占有狀況進行再分配的責任，和對經濟運行過程進行幹預的權力。在政府幹預的多種方式中，其中之一是以公共供應的方式提供物品和服務。
我國醫療衛生服務不僅存在著“市場失靈”，同樣存在著嚴重的“政府失靈”。在我國醫療衛生領域中，政府失靈具體表現為政府管製不到位，一直沒有對公立醫院建立比較好的補償機製，放任醫院多開藥、多檢查、不合理治療、分解收費等以補償損失；不僅沒有加強醫療保障體係的建立，反而導致農村醫療保障體係的崩潰或瀕臨崩潰；隨著醫療衛生服務領域的商業化和市場化加劇，醫療服務的公平性和可及性進一步下降，醫療費用越來越高，看病貴導致“看病難”成為一個嚴重的社會問題等等。
對於公共產品，我們不能用自由市場的手段來解決其“外部效應”導致的市場失靈，應該主要運用有效的政府幹預手段來解決，通過加強公共供應的方式提供物品和服務，同時適當運用市場手段來配置資源、提高效率。如果政府不能很好地通過幹預手段來解決醫療服務的市場失靈現象，反而同時導致政府失靈、政府缺位的話，那政府的責任和職能定位肯定出現了偏差。
各國政府都會意識到，醫療衛生政策會直接影響社會的穩定和執政黨的根基，我國政府也應該清楚地認識到目前醫療衛生領域同時存在著市場失靈和政府失靈現象，直接導致了醫療衛生服務公平性差、可及性低、醫療費用高的結果，許多社會群體看不起病，社會矛盾明顯。在這一段改革時期中，政府或許看到以上問題，也采用了一係列“深化”改革的“辦法”來改善這種現狀，但都沒有從醫療衛生的“公共產品”屬性出發進行政策的探討，反而越益偏離公益方向，將改革擰向商業化和市場化，對醫療衛生的投入比例相對下降，沒有通過加強公共供應的方式提供醫療衛生服務，減弱由“外部效應”所致的市場失靈，對社會資源進行再分配，促進醫療衛生服務的公平性和可及性。
三個難以理解的例子：
* 棄嬰是一個社會問題，應該是民政管理部門的職責，工作好壞是隨著政府職責到位的程度而變化。但是，由於醫院被認為“慈善”機構，棄嬰者經常把他棄放在醫院的視野範圍內，希望給予收留。事實上，醫院也“如數全收”。當醫院把他治療好送到孤兒院的時候，醫院還得支付“安家費”給孤兒院。醫院成為政府的一個行政部門了！
* 無人認領的屍體。當交通事故或其它惡性案件的傷者被送到醫院後，由於搶救（或治療）無效死亡，屍體送到殯儀館，醫院還得支付停屍費和冷藏費。當然這種現象不一定概括全社會，但可見政府缺位和行政錯位之一斑。
* 質監部門到醫院來驗設備，一台買來80元血壓計，他們驗一次得要40元檢驗費呢，達價格50%呢，原來政府交費時才4元，近年改醫院自己買單就成40元，每年一次。這僅僅是“小意思”。更令人不解的是，某醫院的高壓氧艙經質監部門檢查後的一個月發生爆炸，這個責任居然沒有人可以承擔。
3.2.2“和諧社會”理論和“公共服務型政府”理論
“和諧社會”是任何體製國家和執政黨都要考慮的問題，因而它有很強烈的執政理論基礎。黨的十六屆四中全會提出了構建社會主義和諧社會的目標和任務。對於任何一個社會來說，“和諧社會”就是社會中的全體人民各盡所能、各得其所而又和諧相處的社會。“和諧社會”更關注人們社會權利的實現、更關注公平與公正。
我們認為由於社會發展的不平衡造成不和諧狀態是不可以通過市場機製實現的，政府的責任不是通過市場化來提高醫療服務機構的運行效率，應該重點放到公平與效率並重上來，以保證醫療服務的可及性為前提，優化醫療資源在不同區域、不同群體之間的分配，健全衛生保障體係，解決人民群眾最根本的健康安全需要。
當前有一種傾向，認為對於我國醫療體製改革過程中出現的一些問題，如有失社會公正與公平等，是由於我國的市場化改革和市場化不到位造成的，認為隻要市場改革和市場化到位了，我國的一切問題就解決了。對此，我認為，單純靠經濟政策並不能搞好我國醫療衛生體製改革，不能實現全麵建設小康社會的目標，也不可能成功地建設一個健康和諧的社會。在進入新的曆史時期和全麵貫徹黨中央提出的經濟社會協調發展戰略過程中，我們必須重視社會政策，並給予社會政策一定的空間和地位。醫療衛生服務作為一項重要的社會政策，關係到國計民生和社會穩定，關係到共產黨的執政能力和執政地位。
“公共服務型政府”強調政府應具備四項職能：經濟調節職能、市場監管職能、社會管理職能和公共服務職能。溫家寶認為，社會管理職能和公共服務職能是政府極為重要的職責，恰恰是政府目前最為薄弱的環節。
溫家寶總理眼中的政府職能與服務型政府建設
根據“公共服務型政府”理論，目前我國的醫療衛生體製的改革，應該以滿足人們日益快速增長的醫療衛生的公共需求為目標。改變我國醫療衛生服務的公共供給短缺，政府公共服務不到位，主要精力和大部分財務還沒用到社會事業發展和公共產品供給方麵的局麵；政府在醫療衛生體製改革中關注的重點應從效率轉到社會公平上，強化政府的社會再分配職能。
3.2.3西方行政理論借鑒
在第1章中我們對新公共行政、新公共管理和新公共服務理論進行了詳細的介紹。目前，我國麵臨著與西方國家相同的國際背景，處於經濟全球化、信息化、市場化的大趨勢以及世界性的政府改革浪潮之中。我們可以從其中汲取一些理論上的精髓。他山之石，可以攻玉。
（1） 新公共行政理論的借鑒和啟示
公民權利分為三種類型：公民的權利、政治的權利、社會的權利。在我國前兩種公民權基本是保證的，公民有言論自由，政治上是人民當家作主，但在社會的權利上仍然存在一些不完善之處。醫療衛生服務是國家社會政策的一項重要內容，也是一項公民的社會的權利，當前其“公平性差、可及性低、看病難”就是問題的具體表現。
新公共行政最為顯著的價值觀有社會公平、代表性、響應、參與和社會責任感。它支持公民更多地參與公共政策（及公共服務）的發展、管理與評估以確保更高程度的社會公平。新公共行政強調所有公民平等的政治和社會機會。這為我們政府在醫療衛生體製改革中的責任和職能定位提供了有用的借鑒和啟示，尤其是在當今社會結構分化，新的弱勢群體的增加，社會矛盾日益突顯的背景下，保證醫療服務的公平性和可及性是曆史賦予我們政府的責任。
（2） 新公共管理理論的借鑒與啟示
第一， 必須加大政府體製創新的力度，切實轉變政府職能，盡快改變政府壟斷公共物品的供給(或公共物品基本上由政府提供)的局麵。改變我國醫療資源總量嚴重缺乏的局麵。
第二， 充分認識市場機製是改善政府績效的一個有效手段，引入競爭機製，用市場的力量改造政府，提高政府的工作效率。
第三， 必須增強政府公務員的“管理”和“服務”意識，重塑政府與社會的關係。政府官員及其它公共部門服務人員由“官僚”轉變為“管理者”，由傳統的“行政”向“管理”和“治理”轉變，提倡顧客導向、政府提供回應性服務，滿足公眾(顧客)的要求和願望，提高服務質量，改善政府與社會的關係。
第四， 注意研究借鑒當代工商管理(企業管理)領域發展起來的管理經驗、原則、方法和技術，實現由傳統的行政管理模式向當代(新)公共管理模式的轉變。
（3） 新公共服務理論的借鑒和啟示
新公共服務理論是對新公共管理理論的一種揚棄，從中我們可以汲取以下幾點精髓：
第一、公共利益是最終目標，而不是副產品。政府必須致力於建立集體的、共享的公共利益觀念。政府的作用將更多地體現在為人們提供一個自由的、真誠對話的環境，共商社會應該選擇的發展方向。政府還有責任確保經由這些程序而產生的解決方案符合公正、公平的規範，確保公共利益居於主導地位。這一點與溫家寶提出的“公共服務型政府”的思想根源是一致的。
第二、承認責任並不簡單。政府所關心的不隻是市場，他們還應該關注憲法法律、社會價值觀、政治規範、職業標準以及公民利益。無論是傳統的公共行政理論還是新公共管理理論都傾向於將責任問題過於簡單化。前者將新公共行政官員視為隻是簡單地直接對政治官員負責，而後者則認為官員應像企業家那樣有更多的自由，其工作績效的評估主要應從效率、成本－收益以及對市場的回應性等方麵進行。
第三、重視人，而不隻是重視效率。如果公共組織及其所參與的網絡能夠以對所有人的尊重為基礎，通過合作和分享領導權的過程來運作，那麼從長遠的觀點來看，它們就更有可能獲得成功。
以上這些借鑒雖然來自不同的理論體係，但相互間並無衝突之處，可以融合為一個整體。那就是以新公共行政理論和新公共服務理論來確定政府的宏觀責任定位，以新公共管理理論的借鑒來提高政府運作的微觀效率。這些借鑒與我國“和諧社會”理論和“公共服務型政府”理論具有同源性。
3.3醫療體製改革中政府的責任和職能定位
3.3.1醫療體製改革中政府的責任
通過以上對於我國社會結構和矛盾的分析，基於醫療衛生事業的特殊性，在構建我國“和諧社會”的大思路下，借鑒西方行政學政府的精髓，我認為，我國醫療衛生體製改革中，政府的責任應包括以下幾個方麵：
第一，政府的責任並不簡單，政府所關心的不隻是市場，他們還應該關注憲法法律、社會價值觀、政治規範、職業標準以及公民利益。官員既不是簡單地對政治官員負責，官員也不應像企業家那樣，其工作績效的評估主要應從效率、成本－收益以及對市場的回應性等方麵進行。政府應該明確以下三個問題：（1）政府為什麼而負責？（2）政府對誰負責？（3）怎樣才能最好地保證那種責任？我國政府在醫療體製改革過程中必須首先要回答好這三個問題。首先，政府為什麼而負責？我認為，政府是人民的政府，在醫療體製改革過程中應該為人民的社會的權利、健康權利負責，政府應該致力於提高人民的身體健康，使人們看得起病，人們能方便、及時得到醫療救助。其次，政府對誰負責？答案是肯定的，政府應該對每個公民負責。也就是說政府有義務和責任保證每個公民的社會的權利和健康的權利。醫療服務來體現出公平性和可及性，讓人們的健康有保障，使人們能安居樂業。最後，怎樣才能最好地保證那種責任呢？這也是最關鍵的一個問題。我國二十多年來的醫療體製改革的初衷並非是讓醫療服務產生現在如此巨大的不公平性，當時政府的出發點和責任心也是為了提高資源的效率，通過促使醫療機構的競爭來向人們提供更優質低價的醫療服務。但結果卻事與願違，根本就是政府沒能回答好這第三個問題：怎樣才能最好地保證那種責任呢？要回答好這個問題，政府應該對醫療服務的社會政策本質有深刻的認識，對醫療服務的公共產品和準公共產品屬性有深入的分析，對我國構建“和諧社會”理論的曆史背景和社會背景及內容有實事求是的領悟。衛生部高強部長在2005年7月1日中的講話中所述：“衛生部門對衛生事業發展的內在規律研究不深、把握不準，對在市場經濟條件下如何發展衛生事業探索不夠，缺乏從國民經濟發展、社會全麵進步和維護人民健康的全局高度推動衛生事業改革與發展的勇氣和力量。對工作中存在的一些問題反應不夠敏感，決策不夠果斷，處理不夠堅決，甚至有畏難情緒和等、靠、要的思想”我認為這句話基本是對的，隻是把主語“衛生部門”改為“我們的政府”就全麵了，因為醫療衛生事業是全社會的事情。
第二、政府應該重視社會政策，多從社會角度考慮和製定和完善社會政策，強化對社會政策的社會科學研究，由社會政策導向社會立法的研究。社會政策的實質是國家與市場的關係，是政府麵對市場失靈創造的一種治世良方和減震機製。社會政策的作用是通過一係列政府和社會手段實現社會公平與公正。政府應該清楚地認識醫療衛生服務是一項重要的社會政策，醫療衛生服務應該立足於“公平”和“權利”。政府應該把製定完善的社會政策和化解經濟發展中的社會矛盾，作為提高我們黨的執政能力的一個重要方麵來理解。為了建立有效的社會政策，首先要使社會政策集中在政府關注的公共福利活動，實現社會控製以保障滿足社會需求這一社會行政傳統上；其次，要把社會政策從社會行政傳統中釋放出來，但是其主要努力方向是強化經濟政策和經濟機製的自發作用；再次，轉向需求的社會合作機製，即政府、企業與社會部門之間需要建立一種合作互動的良性關係，以緩解社會矛盾，適應日益多樣化的社會需求。丁元竹.完善社會政策提高執政能力.經濟參考報.http：//www.sxrs.gov.cn/admin/pub_newsshow.asp?id=1000485&chid=100088
第三，政府應該清楚地認識我國醫療體製改革與構建“和諧社會”的關係。我國社會結構分化明顯，社會“二元結構”日益嚴重，兩極分化的程度已成為一種社會矛盾和危機。“和諧社會”要求我國醫療體製改革應該促進醫療衛生服務在我國各地區、各階層、城鄉之間達到一種相對公平、和諧的狀態。政府在醫療衛生領域應以公益性為目標，使人們都能相對平等地享受健康保健的“權利”，這樣的社會才能和諧、安定、健康。衛生工作不僅直接關係廣大人民群眾的切身利益，還與經濟社會發展密切相關，因為人才資源是國家第一資源，良好的國民健康素質是國民經濟和社會發展的基本條件之一。
第四，政府應該深入研究醫療服務的公共產品或準公共產品屬性，以便於在醫療體製改革中更好地保證責任的實現。對於公共產品，我們不能用自由市場的手段來解決其“外部效應”導致的市場失靈，應該主要運用有效的政府幹預手段來解決，通過加強公共供應的方式提供物品和服務，同時適當運用市場手段來配置資源、提高效率。如果政府不能很好地通過幹預手段來解決醫療服務的市場失靈現象，反而同時導致政府失靈的話，那政府的責任和職能定位肯定出現了偏差。
第五，在我國醫療衛生體製改革中，政府的責任應該是解決目前群眾“看病難”的焦點問題，促進醫療衛生服務的公平性和可及性，提高醫療資源的效率，降低醫療服務價格，健全我國醫療保障體係。政府責任主要體現在兩個方麵，一是強化政府的籌資和分配功能，二是全麵幹預醫療衛生服務體係的建設和發展。
在籌資方麵，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬於典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基於個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理幹預目標的基本條件之一。
在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便於組織和管理。
在全麵幹預醫療衛生服務體係的建設和發展方麵，一是要幹預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要幹預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體係的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理幹預重點選擇的基本條件之一；三是要幹預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發揮醫療服務機構及醫務工作者在醫療衛生幹預重點選擇方麵的積極作用。四是要幹預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能得到優質服務。國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體製改革的評價與建議.中國發展評論（中文）版，V7（1）
第六政府要明確醫療衛生體製改革的目標。
（1）明確醫療衛生體製改革的基本目標定位
如前文所述，隨著20多年的改革開放，我國社會階層分化，新的弱勢群體產生。我國醫療衛生體製的種種弊端導致了當前醫療衛生服務明顯的不公平性、可及性差、醫療費用高，老百姓看病難等尖銳的社會矛盾。基於此，我們必須將醫療衛生改革的目標定位在完善社會政策，保障人們的應享有的衛生健康權利，提高醫療衛生服務的公平性、可及性，同時通過提高醫療衛生資源的運行效率，完善醫療相關產業的市場行為，降低醫療費用。
同時，我們也應該清楚地認識到，在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對於中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的原則性問題是：有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什麼的問題。
因此，目前我國衛生體製改革的目標有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。
優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇有其不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便於操作。世界多數國家的醫療衛生體製，大體上都屬於這種類型。舍此選擇，別無它路。國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體製改革的評價與建議.中國發展評論（中文）版，V7（1）
如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(廣覆蓋的)的醫療衛生保障體製，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利於經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利於提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費並帶動宏觀經濟的增長。
（2）醫療衛生事業的基本目標
醫療衛生體製改革的目標應該是加強政府在醫療衛生領域的職能，強調政府的責任。針對目前我國醫療衛生領域存在的醫療資源總體不足、醫療資源分布不均衡、醫保覆蓋麵太小、醫療費用上漲過快、政府投入不足等五大導致群眾“看病難”的原因，政府應該通過調整醫療資源配置、強化區域衛生規劃、明確政府責任、改革醫療機構補償機製等加強有效幹預。加強公共衛生體係的建設，提高人民健康水平；提高衛生服務的公平性和可及性，真正解決人民群眾看病難的問題；完善醫療保障體製。
3.3.2醫療體製改革中政府職能定位
第一，在我國醫療衛生體製改革中，政府職能應從“經濟建設型政府”轉向“公共服務型政府”，確立社會目標優先於經濟目標的原則，加快完善政府的社會公共管理職能。
我國經濟轉軌時期，政府在發展經濟中的作用十分重要。但是，市場經濟發展到一定階段，隨著社會不確定因素的逐步增多，政府就要強化其公共服務的職能。在SARS危機之初，政府出現應對機製不健全，某些地方和政府部門工作不力，反映了轉軌進程中政府職能的現狀，即經濟建設的職能比較強，公共服務的職能相當薄弱。SARS危機告誡我們，政府把自己的主要職責放到管理社會公共事務、提供有效的公共服務方麵，才能使社會發展與經濟發展同步進行，才能夠有效地應對各類突發性公共事件。
二十多年改革開放沒有來得及解決的大量社會問題，如仍然在困擾我國社會穩定的貧困問題，收入分配差距不斷擴大，導致的“兩極分化”問題，社會保障體係建設明顯滯後，日趨突出的失業問題，農民增收困難、負擔過重、長期背負製度性歧視的問題等，導致相當比例的人民群眾感到就業不安全，收入不安全，養老不安全，社會不安全，構成了政府當前麵臨的巨大社會壓力。保護廣大人民群眾的就業安全、收入安全、養老安全、健康安全，建設有效的公共衛生服務體係，構建以弱勢群體為主要服務對象的社會保障網絡，完善危機管理製度和危機處理機製，維護整個社會的穩定與安全，都是政府應當提供的公共服務產品。
第二，改革投資型財政體製，加快公共型財政體製建設。由於曆史的原因，我國現行財政體製存在結構性缺陷，總體上說，還是一個經濟投資型財政體製。社會發展投入占財政支出的比例沒有明顯增加，有的還有所減少；公益性投資項目中，衛生投入所占比例過小。為此，應當加快建立公共型財政體製，構建政府履行公共服務職能的製度基礎，以保證政府在醫療衛生的投入。
第三，適應開放社會和履行公共職能的要求，從封閉型的行政體製向公開、透明的行政體製轉變。SARS危機把公民對社會事務的知情權提到了政府建設中相當重要的位置。在現代社會，公共信息與每一個公民的利益直接相關，具有廣泛的社會性。公共信息在內的公共服務和公共產品是麵對全社會的，應當向全社會公開。公開政務、公開政情是政府有效履行公共服務職能的重要保障。目前，重要的是要盡快出台信息公開的相關立法，加強政務公開的製度化、法製化建設。
第四，從行政控製型體製向依法行政型體製轉變，真正實現法治政府。我國的改革開放走到今天，政府與社會的關係、政府與老百姓的關係、政府與市場的關係都發生了深刻的變化。從權力社會向能力社會的轉變，從國家社會向公民社會的轉變，從全能政府向有限政府的轉變，從單向控製的行政體製向協商合作的管理機製的轉變，都是我國社會生活中正在發生和變化的事情。我國社會關係的日益深刻變化，已對公共服務的相關立法提出了迫切要求。加快公共服務的相關立法，不僅是政府職能轉換的需要，更是社會生活對國家、對政府提出的現實要求。推進依法行政的一項重要任務，就是要從上至下加強政府官員的法律意識教育。與此同時，還要建立嚴格的法律問責製。依法行政的核心是依法治吏、依法治權，尤其是涉及關係社會事務的公共權力。當前最緊迫的任務是，著手逐步實現決策谘詢的法定化，建立有公民代表和專家參加的谘詢委員會製度。此外，要積極推進行政程序、行政執法和政策評價的法定化。
第五，從條、塊分割的行政體製向統一、協調的行政體製轉變，真正建立高效政府。SARS危機再一次暴露了我國現行條、塊分割的行政管理體製的種種弊端。在現行的行政體製下，在醫療衛生、社會保障等社會事務方麵存在著嚴重的條、塊分割問題。這說明，從中央到地方各級政府要有效地履行公共服務，必須徹底克服現行條、塊分割行政體製的嚴重弊端，嚴格實行公共服務的“屬地管理”原則，地方政府依法處理突發性事件和各類社會危機。
第六，在我國醫療衛生體製改革中，政府職能應遵循“政事分開”的原則。在醫療衛生事業的管理中，政府要做到“管辦分離”，政府應將重點工作放在公共衛生、政策和法律體係的構建、質量和監督體係的構建、及其它有利於改革順利進行的其它環境因素的構建。切不能如同過去那樣，政府即管醫院，又辦醫院，管辦不分，政府既是“運動員”又是“裁判員”。
4.1完善社會醫療保障體係是醫療衛生改革的前提
完善社會醫療保障體係是保證在醫療體製改革中醫療服務公平性和可及性的前提。
4.1.1實行全民的、一體化的醫療衛生體製
建國以來，中國的醫療衛生體製建設特別是醫療保障體製建設，一直是分別城鄉、分別所有製乃至分別就業狀態來組織實施的。這種製度建設方式已經落後於當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有製等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體製。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體製分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和衝突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體製對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成分共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體製建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去隻針對少數群體的保障體製所難以解決的體製外侵蝕問題，自然也就不存在了。
4.1.2根據不同的層次和範圍，實行不同的保障方式
為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。
包括計劃免疫、傳染病控製、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬於純公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。
在基本醫療方麵，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購並以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控製浪費，個人需少量付費。對於一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。
對於基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自願性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自願和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險，也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。
對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包範圍(包括藥品和診療項目)的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，並結合政府和社會的保障能力來確定。
製度建設初期，基本服務的範圍可控製得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務的內容。
4.2堅持公有產權為主體，非公資本為補充
我國目前的公立醫療機構資源絕大多數集中在城市，無論是在開放病床數、醫療設備、醫療技術水平還是醫學人才上，城市都有絕對的優勢。無論是地域之間還是城鄉之間都存在著醫療資源分布的不公平性。政府首先要從宏觀上調整醫療資源的分布，建立和健全二級、三級醫療體係，以保證農村及欠發達地區人們的就醫需求，提高醫療服務的可及性。
對於公立醫療機構的改革，應該堅持“政府為主導，市場作補充”的原則。高強部長在今年7月1日的講話中提到：“改革開放以來，雖然我國的經濟實力不斷增強，但我國人口多、底子薄、人均經濟水平低的基本國情並沒有改變，政府不應該、也不可能把群眾的醫療需求全部包下來。除了政府發揮主導作用，保障群眾基本醫療衛生服務以外，還需要大力吸引社會資源，發揮市場機製的作用，通過政府、社會、個人多渠道籌資的辦法，發展醫療衛生事業”；“我們是社會主義國家，實行社會主義市場經濟體製，發展衛生事業應該堅持以政府為主導，同時發揮市場機製作用的方針，堅持以農村為重點，堅持預防為主，堅持中西醫並重，依靠科技教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務。”
世界上主要國家的醫療服務體製大體分為兩類：一是歐洲發達國家的高福利型，居民醫療服務基本由政府包下來；二是以美國為代表的社會保險型，居民醫療服務主要由個人和企業擔保解決，政府對兒童和老人給予適當補助。這兩種類型都不適合中國國情。歐洲的高福利型，政府背不起；美國的社會保險型，居民繳不起。中國的醫療服務體製改革必須走適合中國國情的道路。高強.發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻，2005，7，1
由於醫療服務具有公共產品或準公共產品屬性，由於存在外部效應，在自由市場中市場機製不能有效率地配置資源，最終導致市場失靈。即使是在醫療服務市場化徹底的美國，也不可能做到完全的市場化，醫療機構仍然以非營利性機構為主體。另外，美國依然保存著大量的政府醫療機構，相關的政策和法律規章對醫療服務有著嚴格的宏觀控製。醫療服務過度的市場化不僅導致市場失靈，更嚴重的是最終會導致政府失靈，這種雙重失靈必然導致嚴重的社會問題，影響社會的安定。
也由於我國的國情，我國的醫療服務不可以政府包辦。我國改革開放以來經濟雖然有了很大的發展，但國家仍沒有足夠的財政做到如同英國的醫療體製那樣為人民提供優厚的醫療福利。在這種國情之下，我國的醫療機構改革隻能走一條具有中國特色的改革之路。具體地說就是“政府主導，市場補充”。
4.3改革藥品流通市場，保證醫療服務更大程度的可及性
在第2章中提到，由於醫患之間強烈的信息不對稱現象直接使醫生成為患者的“代買方”，因此而成為藥品消費的最終決策者。藥品生產者正是清楚地認識到這一現象，利用高比例的藥品回扣對醫務人員進行攻關營銷。醫務人員在這種利益的驅使下，最終與藥品生產商達成“醫藥合謀”。醫藥合謀在兩個方麵給患者帶來不利的結果，一是醫藥合謀會直接導致患者就診過程中的不合理治療和不合理用藥現象，在僅體現在治療方案上，而且體現在用藥的量上；二是醫藥合謀直接導致藥品的營銷成本增加，進而促使銷售價格上升。最終造就了患者就醫費用中藥品費用比例很高的事實。
從藥品的最終需求端理順藥品流通價格，既是醫藥行業健康發展的重要外部條件，又是從體製改革入手解決看病難看病貴的治本之策。這是一個遠比取消藥品加價更為繁瑣、更為複雜的係統工程。
如果我們認為“以藥養醫”不適合現階段要求而有沒有合適的政策支持時，政府是否可以把從藥品流通過程中產生的稅收用於醫療衛生事業的建設。這樣可能起的作用會更大些。
4.4改革投資型財政體製，加快建立公共型財政體製。
要實現經濟建設型政府向公共服務型政府的轉變，首先要確立社會目標優先於經濟目標的原則，加快完善政府的社會公共管理職能。我國正處在經濟轉軌和社會轉型的關鍵時期，各種社會利益關係的調整和社會重大問題的解決，是實現經濟增長的重要前提。
“摸石頭過河”的探索階段應該結束。改革初、中期遇到問題“不爭論”“繞道走”做法到了現在階段也許應該引起正視。市場經濟發展到一定階段，社會不穩定因素的逐步增多這是自然的，但是老是“懸而未決”是不應該的。這就要求政府強化其公共服務的職能，政府隻有把主要職責放到管理社會公共事務、提供有效的公共服務方麵，才能使社會發展與經濟發展同步進行。因此，從“經濟建設型政府”轉向“公共服務型政府”，既是現階段我國改革發展的客觀要求，是我國政府職能轉變的基本目標，也是我國市場化進程的必然選擇。本人認為，越是市場化，政府指導、引導更加重要，政府的投入比例越是增加。由醫院“反哺”政府的做法更是不可取。（政府從醫院中抽取資金作它用為其中之一怪現象）
我們應該清楚地認識到公共財政不僅是保障政府公共產品供給的製度設置，也是化解社會矛盾、減少社會風險、保持國家長治久安的製度基礎。為適應開放社會和履行公共職能的要求，應從封閉型的行政體製向公開、透明的行政體製轉變。目前，重要的是要盡快出台信息公開的相關立法，加強政務公開的製度化、法製化建設。
4.5加強對醫療機構的監管，引導民營醫院健康發展
這是另外的一個專題，但是在談及政府的責任和職能定位的時候這是不可忽視的重要方麵。在如何建立醫療質量評價體係或醫療服務質量審計、如何進行分級醫院管理而不是為了競爭盲目購買高價醫療設備或開展力所不能及的技術、如何建設服務型的社區醫療而不是鼓勵和“強迫”醫療機構全員搞科研、如何引導民營資本投入政府不能及的高端市場提供高舒適度的醫療服務而不是走向低質量的市場，這些都是行政管理的責任。