醫改，何去何從 方向（一）
一、公立醫院的剩餘及其處置權——與輪子的一席談
2006-07-22 16：07：50
輪子：領導在辦公室？
醫生哥：剛回到家。上午“看見”你，你怎麼不問我？我上午一直在辦公室。有事嗎？哈，你在加班？
輪子：上午？上午我在家睡覺啊。您明天出發去北京？我們處有幾個人現在5樓，參加網上行政審批的培訓。這裏不知哪的無線網絡，可以隨便用來上網，挺好。
醫生哥：是的，國務院舉辦一小型的國際研討會，我方15人，有美國英國加拿大和澳大利亞的專家和學者參加。你在開小差？
輪子：還沒有開始呢，在等待培訓的人連接網絡。您那是很高級的會議，佩服一個。
醫生哥：話題是：醫療服務機構、處方行為、醫藥生產流通及其監管，時間三天半，方式為沙盤推演式。
輪子：新奇的方式。
醫生哥：本來你參加是很合適的，你有什麼想法呢？是否幫你轉達？
輪子：有機會給俺們講一下那東西具體是如何進行的。謝謝您的看重～
醫生哥：真的，這是你的專業呀！不要客氣！
輪子：這裏還少一個醫療保障體製改革的問題吧，很多都牽涉到這個問題。
醫生哥：對，我發覺醫療保障體製改革非常重要，有很多改革方法很好，但是到了支付就出現問題。沙盤推演是借鑒歐美成功培訓經驗，采用哈佛情景教學模式，不同於傳統的灌輸授課方式。沙盤培訓是通過引領學員進入一個模擬的競爭性行業，由學員分組建立若幹模擬公司，圍繞形象直觀的沙盤教具，實戰演練模擬企業的經營管理與市場競爭，在經曆模擬企業3~4年的榮辱成敗過程中，提高戰略管理能力，感悟經營決策真諦。每一年度經營結束後，同學們通過對“公司”當年業績的盤點與總結，反思決策成敗，解析戰略得失，梳理管理思路，暴露自身誤區，並通過多次調整與改進的練習，切實提高綜合管理素質。
輪子：很讚同您的這種提法，處方行為、醫療機構行為等，都不是獨立的事件，互相之間有許多聯係，也與整個社會背景、醫療衛生體製有關，得用辯證唯物主義的觀點看。那天羊城晚報上說處方的問題，提到您的博客，就是延伸到了醫療機構行為與政府投入的問題。
醫生哥：是嗎？看來我的博客“利用率”還是挺高的！
輪子：是啊，說不定以後別人的論文中，會在引用文獻中寫上您的博客網址。
醫生哥：這也是貢獻？嗬。
輪子：有些懂了，不過看來還得有機會去參加一次才能真正體會到沙盤的妙處。
醫生哥：看來是有啟發性的。當然必須與經驗結合才會有好的效果。
輪子：這應該是非常高級層次的會議才會運用到沙盤吧。
醫生哥：（這種方法）應該是經理層以上吧。
輪子：嗯，您的思維活躍，條理強，觀點新，很適合參加這樣的沙盤推演啊。
醫生哥：但願得到真諦！
輪子：回來再看您的博客新文，新的體會和思考。
醫生哥：也可以召開遠程論壇呀！哈哈！我看了提綱，有一個提法我第一次接觸——“公立醫院對剩餘的完全處置權”。你知道這含義嗎？
輪子：節餘？
醫生哥：我想是公立醫院的VIP病房吧？也就說非贏利醫院的贏利經營？
輪子：人、財、物的節餘或者剩餘吧。可能還可以加上“時間”、“信息”的剩餘。
醫生哥：？不知道。但是與它並列的問題有：確保病人接受急救的權利；限製人力配置；限製基建投資和設備使用。還有人員過剩；大檢查和高新設備利用率很低的問題。可能就是你講的那些了！
輪子：剩餘的處置，如何促進醫院發展。當前醫院對這些剩餘的處置權力相當有限，上級部門管得還是比較嚴。
醫生哥：你覺得廣州的“剩餘”是怎麼樣的情況？（我仍有大醫院管理的影子，你比較公正）。剩餘表現出大檢查，對嗎？
輪子：越到下麵醫院的剩餘處置權越少。如果說經濟上的節餘，我想很多醫院還是有的。如果計財處可以提供，你就有具體的數據了。這是經濟上的，還有人員、設備、房屋等物以及時間、信息的剩餘的處理問題。
醫生哥：一邊剩餘，一邊受市場機製的影響，因此醫院必須成本經營，所以產生大檢查和大處方和過度治療，管理者通過這種經營使整個社會的惡性循環運行起來了，愈演愈烈！說到這裏，醫療行政部門的監督本應發揮，但是，緣於體製和機製的限製，政府無力就表現得淋漓至盡了！！
輪子：可能您講的這是指部分人、設備的“多餘”類的“剩餘”的一種情況。對，您講的也包括經濟上的剩餘，因為處置權少，所以就得盡量多的剩餘，以使可控部分多，所以大檢查和大處方，理解了您的意思了。
醫生哥：比如，CT的購買，政策規定要省級衛生行政部門批準，但是，醫院說目前經營很困難，沒有CT就沒有病人，醫院難以運行，這時候政府又沒有足夠的投入，你就得批了。
輪子：明白，理解。
醫生哥：不是有人也提出把社區醫療服務的硬件建設搞好嗎？他們的理由就是沒有大醫院的大型設備，難以競爭。如果這種想法不予以糾正，必定又在一個失衡的基礎上建立新的平衡——窮兵黷武！說來說去，不就是部門利益的影響，政府調控能力欠缺！你可以拭目以待，將來的CDC將建設成另類醫院——自主經營！新的剩餘將在這地區形成，將是很慘烈！我的理解對嗎？
輪子：領導講得很有道理。
醫生哥：不是恭維吧？哈哈，隨便亂扯。
輪子：但有一點是“公立醫院對剩餘的完全處置權”，主體是公立醫院……
醫生哥：而且是根據市場規律進行的，是嗎？
輪子：主要是講醫院的“權力”問題吧？
醫生哥：權力來自利益！
輪子：是應該根據市場規律來進行，利益促進發展，嘿嘿。
醫生哥：權力來自利益，如果政府沒有很好的調控機製和能力，權力歸醫院！醫院就是按市場規律走！
輪子：非常有道理！
醫生哥：我突然有一個奇想：市場下的公立醫院的“剩餘”未必沒有良性作用，“利益促進發展”，他們是利用大型設備和技術的先鋒，發展後的“剩餘”可以通過政府或醫院自己向下的調配。哈哈，好像是帝國主義邏輯，隻不過，“剩餘”是免費的，或自動流動的。
輪子：這權力是不是應該充分給醫院，這正是大家可能想要討論的。
醫生哥：我想，這權力收回到政府好些，多少也體現一下政府的功能呀。這種做法有悖市場規律，但是，我們可以建立具有中國特色的醫療衛生的社會主義市場經濟呀！我們可以這樣規定，要更新設備，必須交回多少有效的“剩餘”。
輪子：這也是公立醫院公立性的一種體現。
醫生哥：除非有理由說明是業務擴大的需要（其實也不能以各種理由違抗）。這樣既可以使我們的醫院與世界技術同步發展，也可以限製醫療費用的不斷惡性增長。要實現這個政策，必須有其它政策的支持才行。比如：分級分區醫療製度的建立。如果跨越這個製度的，自費額度就梯級遞增！人員的流動同樣是這個結果！
輪子：您已經開始在推演了，越考慮越深刻了。
醫生哥：這就促使非公醫療機構的建立，建立良性的競爭市場。可能這就是沙盤推演法吧？！
輪子：我們是MSN推演，嘿嘿。
醫生哥：是的，沙盤太累贅了！
輪子：如果有真實的沙盤，到時您在那照張相片，發到博客上吧。如果沙盤隻是一個虛擬的，那就沒有得拍了！最好是有真的沙盤，而且你們都穿著統一的迷彩服，嘿嘿，多帥。
醫生哥：嘩塞，像是星球大戰指揮部在研究地球剩餘的輸送戰略！我明天參加的會希望得到更多的啟發！哦，這個會的名稱是“中國醫療服務監管國際研討會”，主辦者：國務院發展研究中心。
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杏林一葉2006-07-2219：01：59
很想知道目前衛生體製改革的方向中，政府有沒有考慮對公立醫院加大投入啊？據說電力係統的一個抄電表的，年收入都在十萬以上，而我們這些沒日沒夜工作的醫務人員收入還不如他們的零頭，真的有點心理不平衡啊！！
total2006-07-2416：29：14
我想請教幾個問題：
1．是否可以在公立醫院內進行成本分離？或將現有項目進行成本分離？（成本和利潤中按政府/醫院比例，以決定對於剩餘利益的處置權力分配）。
2．如何厘定人力成本分離？
3．如何厘定人力剩餘？
4．如果給予了醫院一定的剩餘利益處置權，是否等同於建立了“院中院”？
5．如何保障公立醫院作為公共品的基本屬性不受利益衝擊，不因為剩餘處置權的濫用而影響公共服務？
我覺得醫院目前需要首先解決前三個問題，而作為政府需要考慮後兩個問題，也就是監管的問題。
我剛從一個西部大城市回來，那裏基層醫療市場的混亂讓我感到非常意外，可以用震驚來形容。正好給自己提出了上述的問題，借寶地找找答案！謝了！
二、全麵強化政府幹預職能
2006-07-2609：49：01
這三天半，我一天不落地參加了“中國醫療服務監管國際研討會”，收益很大。今天是總結會，我一邊聽，一邊思考。
這次會議是國務院有史以來第一次討論醫療服務監管的會議，是超前的會議。可能對今後的醫療改革方案的製定有一定的推動作用。
政府的作用在於監管和幹預，對於如何監管存在不同認識。會議一般認為，這些年來醫療服務體係改革的基本特點是，政府全麵放鬆了幹預和控製，越來越多地依靠市場。
醫療服務體係改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重後果。醫療服務價格和醫療衛生費用迅速攀升，醫療保障體製建設步履維艱。很多人，包括城裏人無力求醫。
醫療服務體係的布局結構日趨不合理，大大降低了醫療服務的可及性。由於市場的驅動，醫生的處方成為醫院運營、發展和個人醫生薪酬的籌資的主要渠道。醫療衛生費用的迅速攀升對社會的影響不可低估，它已經影響了社會的和諧和穩定，也影響大家建設社會主義的信心。
市場不是萬能的，我們應該清醒地認識醫療服務體係建設和發展中“市場失靈”的問題，全麵強化政府職能。
我認為，全麵強化政府職能主要包括在幾個方麵：
一、要幹預醫療服務體係的地域布局，基本目標是實現醫療服務機構的合理分布，防止醫療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時和便捷的醫療服務；
二、要幹預醫療服務體係的層級結構和資源集中程度，基本目標是在健全初級服務體係的前提下形成多層次服務體係，防止醫療服務體係過度向專業化、大型化方向發展，以更好地滿足絕大多數社會成員需求；
三、要幹預服務重點，基本目標是使醫療服務體係重視疾病預防和控製；
四、要幹預技術路線選擇，基本目標是使醫療服務機構盡可能選擇價格低廉的適宜技術，避免技術路線選擇過度向高端發展，適應經濟與社會發展水平；
五、要控製服務價格，基於醫療服務的特殊性，價格控製是必須的；
六、要控製服務質量，確保醫療服務機構能夠對患者提供盡可能優質和適宜的服務，充分保護公眾利益。
現在從來沒有人對醫療問題如此關心！上到胡總書記、溫總理，下到我們的黎民百姓，都有這樣的感覺！為什麼呢？會議上我們認為政府的幹預作用是少了，工具少了，無力了。其實，我們還沒有談到中央和地方的關係對中國醫療衛生的影響。其實這對社會影響是很大的！我們承認醫療服務是公共事業，但是，中國和地方的財權和事權不一致，地方考慮到的是利益最大化。所以關注監管更大注意考慮體製問題。外國專家認為：在醫療服務方麵，整個世界是處於一個好的優勢，而中國目前麵臨的醫療水平沒有和經濟發展同步，確實會影響經濟的發展。
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英雄煮水論2006-07-2610：15：48
這些都是具體的方麵，我們知道就好；從大的方麵說，政府不能無視人們對中醫的爭論，要認真聽雙方意見，從而作出正確的判斷。既不能害了中醫，也不能不考慮為何有那麼多人對中醫提出質疑。
過路客2006-07-2621：07：53
你好!我平時經常看您的博客，也比較關注醫改，我很讚同您的意見，全麵強化政府職能主要是：1.要幹預醫療服務體係的地域布局，基本目標是實現醫療服務機構的合理分布，防止醫療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時和便捷的醫療服務；2.醫院根據服務人口定員，定編；工資納入公務員行列，讓醫院醫務人員與利益脫鉤，3.政府加強監管。
防癆戰士2006-07-2719：15：41
您好!第一次看你博客，朋友介紹的，說你博客值得一看，也不是好奇，隻是真心想了解中國醫改。我是一個廣東山區的一名普通醫生，每天和肺結核病人打交道。說實話廣東山區慢性防治站個個不是破得可憐，就是小得可憐，好不容易看到個像樣的，誰知是欠了一屁股的債，為什麼這樣?一是肺結核是免費治療的；二是專科醫院又破小，除肺結核病人來之外，誰還敢來。三是財政經費不到位，養職工都養不起怎麼發展，痛心呀。我們這裏的醫務工作者冒被肺結核病人傳染的危險在工作，結果換來是幾百元一個月的收入和社會對醫務工作者的罵名。如果誰不幸被傳染到，以後生活更是不敢想象。真心希望國家能為我們這些為山區人民服務的醫務工作者想像。我們現在能活這也很不容易呀。
TOTAL2006-07-2818：22：37
政策和需求是醫療市場天平的兩邊，需要保持平衡——特別是需求不斷增長的時候，政策的成熟度和力度也需要不斷增長。失去這兩個調節手段的任何一個都不行，過度依賴其中的一個也不行。自然科學——社會學——經濟學這三個環節中，如果有一個特別薄弱的環節，將會使社會發展受到限製。
三、世界衛生組織為什麼要建立衛生籌資戰略？
2006-09-3014：51：16關鍵詞：衛生籌資
一個穩定、可持續的衛生籌資機製是實現重要的人口衛生目標工作的核心部分。合理的衛生保健籌資安排有助於政府調動充足的衛生財力資源，合理地配置和公平、有效地使用這些資源。公平、利貧的衛生籌資政策促進了對那些迫切需求的衛生服務實現全民覆蓋，並且在瞬息變化的社會經濟環境中，有利於社會保護和加強社會安全網。在這樣一個廣泛的大環境中，衛生保健籌資會對社會和經濟的全麵發展進程做出貢獻。
在發達和發展中國家，醫療衛生費用都呈現出愈來愈昂貴的走勢。在亞洲和太平洋地區，導致醫療衛生費用升高的一個主導因素是高技術的醫療服務的過度使用。在發展中國家，驅使費用增長的另外一些主要因素是直接支付服務費用的廣泛適用和資源、服務的管理不善。
缺乏公共籌資導致了成本回收現象的出現，從而很大程度上推動了公共衛生機構向服務利用者收取服務費。在一些國家和地方，服務費被當成一個政策工具，用來加強市場力量在衛生部門的作用。一些衛生部門改革措施支持私營部門在衛生服務的提供和籌資領域發揮作用，其中包括公共衛生機構的私有化。盡管供方提出了倡議，但像小手術、高科技診斷以及藥品等某些醫療服務和產品還是以全價或折價的形式大量提供給患者。在世界衛生組織東南亞區和西太平洋地區，慢性病和非傳染性疾病的管理是一個普遍存在的問題。治療周期長和並發症重的後果導致了高昂的醫療費用。這些費用對患者本人和衛生部門而言，都是沉重的負擔。
太平洋島國和地區花費他們預算相當大的一部分資金用於慢性病的海外治療，但帶來的健康收益並不理想。通過實施有效的疾病預防和健康促進措施，可以大幅度減少今後的衛生支出。
在過去二十年，亞太地區的私人籌資在醫療衛生總支出中所占比重明顯增加，主要來源於個人現金支付。大量研究表明，現金支付的方式是有失公平、效率低下的衛生資源的動員方式。有大量數據顯示，衛生支出所占家庭收入的比重在低收入家庭中要高於高收入家庭。如果使用醫療服務的頻率過高，即使合理的服務收費也會導致大額的醫療支出。家庭承擔過高的衛生現金支出是導致貧困的主要原因之一。低收入人群經常竭力尋找所有的經濟資源，包括用生產資料支付急需的醫療衛生服務費用。但是大部分人仍然無法負擔不斷增長的服務費用，因病致貧人口的數量也在不斷增長。
健康狀況與就醫行為差距明顯，表現在貧困與富裕人群之間、不同性別之間、城鄉人口之間。貧困人群的健康狀況較差，且更為依賴公共衛生籌資。據估計，公共衛生籌資提高1%，兒童死亡率在貧困人群中的減少是非貧困人群的兩倍之多。
人們對與健康狀況、全民普及、籌資公平和服務全麵覆蓋相關的各種籌資安排的評估興趣日益增長。為了回應這種需求，《世界衛生報告2000——衛生係統：改善績效》為衛生係統籌資提供了一個功能框架。第115屆執行董事會議和第58屆世界衛生大會討論並提出了有關可持續性的衛生籌資、全民覆蓋和社會醫療保險的決議。毫無疑問，一個人患病時靠自己的現金支付醫療服務的衛生體製會引起人們對公平性的質疑。這樣的體製限製了使用衛生服務的人群，即能夠承擔使用費用的人，而社會中的貧困成員則被摒棄在外。與之相反，一個衛生體製的主要資金由公共資源構成，包括一般性稅收和社會醫療保險，則為全民提供了良好、平等的基本衛生服務可及性。從效果上看，健康風險分擔和資金統籌為社會成員提供了一個安全網，避免了在利用衛生服務或患病時支付費用的需要。這些基於預付基礎的籌資安排模式將支付費用與利用服務分離開來，減少了過重的經濟負擔和控製了衛生服務的費用。
世界衛生組織西太平洋地區辦事處和東南亞地區辦事處首先推出創新方案，製定相關戰略以解決本地區特有的衛生保健籌資問題。該戰略重點關注幾項選定的、對人類健康有潛在影響的幹預措施，旨在支持開展有國家特點的衛生保健籌資政策和改革討論，以更有效地解決這些問題。
評論（網友留言不代表著者觀點及價值取向，僅供大家思考，引用慎重）
我來說2006-10-0117：36：13
我覺得波子所談的話題才是深層次的問題，也是醫療改革的方向。我們的方向是什麼呢?是按照哪一個模式呢?其實世界衛生組織提出的衛生籌資戰略就是解決不同國家的相同問題。我們的國家一直在回避這個“資”的問題。而我們的學者包括波子也很尖銳地提出來了。我建議我的朋友們不要站在自己的角度，尤其是醫院的院長們不要站在自己醫院的角度去討論國家層次醫療改革的問題，要想到全國70%沒有醫療保障的公民！
民生2006-10-0712：49：18
要關心醫療改革必須從高處著眼，底層著手。這樣才能真正解決問題。要論公平，中國是世界最不公平和最不平等的國家。僅僅從“外來工”這名詞就足以反映出來，“外來工”包含了什麼?廖廳這樣層級的就應該從高處著眼，在製定政策的時候，就是要考慮全體公民，而不是城市的有戶籍的人口!
悄悄2006-10-0816：09：18
醫生哥，對你提到的“世界衛生組織2006-2010年衛生服務籌資戰略”，請允許我就它的六大內容做如下補充：
1．增加衛生總投入和公共衛生支出：增加衛生事業投入占GNP的比重(2007年增加1%；2015年增加2%)；增加政府對預防保健/健康促進的投入比重；
2．實現全民覆蓋，加強社會安全網：體現衛生服務的公平性；實現全民覆蓋的最有效機製是建立公共資金的籌資方式；醫療保險在非正規就業部門的挑戰。
3．發展預付製，包括社會醫療保險：轉變個人現金支付方式為社會醫療保險方式。
4．支持國家/全球衛生與經濟發展：認識經濟發展和衛生發展的相互作用。
5．加強監管和機製建設：職能分工和監管機製。
6．提高衛生籌資政策研究/開發/落實的循證學應用；建立國家衛生賬戶。
四、楊大官人論“私人醫生”
2006-10-1909：27：37關鍵詞：藥品價格醫療資源分配
關於“和諧社會”的概念，真是根本性的問題。希望這個觀念能滲入國家生活的方方麵麵。
國家的管理水平，從觀念上有了根本的轉變，整個社會才能步入良性發展的軌道。國民的醫療保健事業，隻是社會文明發展的一個方麵，要想從根本上解決問題，有賴於國家、政黨在管理方麵觀念上的進步；像義務教育、住房等等各行各業的情況，莫不如此。
關於“私人醫生”的問題，實質上反映了國家在醫療行業的一個深層次問題，也是個沒有與時俱進的曆史遺留問題。
首先醫療行為的過程，既然已經由絕大多數需要者所付金錢的多少，來決定你能得到多少，那我們且把醫療服務看作是種商品，應該是不錯的。
一個社會，某種商品價格過高，一般有兩種原因：1．壟斷，獨家經營。2．供給量嚴重不足。
改革前的醫療行業是國家壟斷經營，這個大家都知道。在改革開放過程中，壟斷的行業不會主動放棄自己的權力。國家在醫療的投入本來就很少，維持在一個很低的水平，僅僅是滿足城市裏的，體製內的需求而已。隨著改革開放，“資本”追逐利潤的天性滲入社會活動的各個方麵，醫療行業也不例外。同樣是公家的醫院，不善經營的照樣倒閉。而具有市場、人才、技術、品牌等方麵優勢的，則得到迅速成長，更加確立了自己的絕對壟斷地位。
目前醫療行業的壟斷主要表現在兩方麵，1．醫院數量及規模。2．醫療人力資源。
大多數人都知道一些藥品銷售裏的貓膩吧，輿論也往往把大家的眼球有意無意地引向這裏。其實藥品生產反而是自由資本最先進入醫療行業的陣地，是最先打破壟斷的地方。由於打破了壟斷，藥品的出廠價格實際上是不斷下降的。但藥品出廠價的下降，患者不可能得到這個實惠，原因就是“醫藥不分家”啊。這個方麵哪是一個“亂”字可以概括。由於藥品的研發非常複雜，目前的藥廠主要是重複生產、惡性競爭，而銷售的主要終端仍被控製，藥品生產的利潤率不斷下滑。中央1台的新聞（9.17中午），說藥品降了價，藥店就沒貨，廠家換包裝和劑型，如是19次了。看來是萬惡的廠家太壞，其實廠家也可憐，換包裝和劑型不僅是生產線的問題，還要審批，不是額外的開支嗎？嗬嗬，看來有些人對這個遊戲，是樂此不疲啊。你說看病貴，我拿出藥品價格的擋箭牌，事情我也做了，錢也收了，屎盆子就扣生產廠家頭上了。
利益的博弈，真是“逆水行舟，不進則退”。壟斷行業被打破的過程也是這樣，你進一點，它萬般無奈後，才會退半點。現在醫院的設立似乎是自由的，但實際上自由資本進入多少？大家看看做廣告的醫院就知道了，他們要計算成本和利潤的。所以隻集中在男女性病、不孕等少數領域，厲害的就弄些草藥說可以根治癌症、糖尿病、肝炎等等“疑難雜症”，甚或把公家醫院的整個、或部分，給承包了。
在普通醫療服務方麵，最重要的資源（人力屬於成本、醫保屬於市場）的壟斷仍然存在，這個格局不打破，價格不會下降。
我國學習美國，也搞了醫生的執業證製度，可惜的是，目的與美國完全不同。比如美國的一個普通內科醫生，需要高中畢業後大學4年，醫學院4年和住院醫生3年，共11年的學習，才能獲得普通內科文憑，獨立行醫。就是說你滿足這個條件，就發證，就可以獨立行醫。而我們這裏，對人力資源的方方麵麵的“管理”，都是為了保證國立醫院的絕對優勢。而且醫院的分布是遞減型醫療體係：醫生水平和醫療資源從大城市向農村遞減，從重點大醫院向偏遠小衛生所遞減。今天中國醫療資源城鄉分配8比2的比例和人口3比7的比例，以及最近的國際調查發現，154個國家醫療資源不均衡的排名，中國為“倒數第4”。
公費醫療和醫保的問題，不說也罷。
我們有了核武器，那每個人都在核武器威懾的保護之下。但是一個國家的醫療水平，是要看大多數人能享受到的服務情況。像肝移植這樣的科學技術，隻有某個演員那樣的人才做得起，那肝移植就不能代表我們的醫療水平。
看看下麵的順口溜吧：脫貧三五年、一病回從前；得個闌尾炎、白耕一年田；救護車一響，一頭豬白養；一人得病，幾代受窮；辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前；小病拖、大病挨、快死才往醫院抬；小病忍，大病扛，重病等著見閻王。
這就是我們大多數百姓能得到的醫療服務，基本上和我們做醫療援助的非洲國家差不多吧。
最後說供給量的問題。護士方麵，最新數據我普通百姓懶得去找，手上有中華護理學會94年年底的數據。我國護士短缺的程度，每千人口護士人數在全世界排名“倒數第三”。缺少護士恰恰是醫院為了“減人增效”，少用一個護士就少付一份工資。至於缺了護士患者又該如何，那醫院就懶得操這個心了。為了不刺激大家，醫生方麵的數量，在人口中的比例我也不說了。一方麵是絕對量的不足，一方麵是地域配置的不平衡。現在連城裏人都覺得看病貴，想想農民吧。但為了保證壟斷，每年新培養的醫生和護士，還要浪費掉很多，不能進入為人民服務的行列。
單從絕對量，在人口中醫護人員的比例來看，總體上百姓能得到的醫療服務，就很難在短期內有改善。如果放開了那些壟斷，城市居民倒有可能很快得到實惠。
醫生哥波子2006-10-19的答複：楊大官人，你對醫療的問題看得比較深，對醫院管理存在的問題也看得比較透徹。繼續發表你的看法，也歡迎大家討論！此文僅作參考，不代表本人的觀點。
評論（網友留言不代表著者觀點及價值取向，僅供大家思考，引用慎重）
楊大官人2006-10-1916：04：44
樓上的朋友，有什麼確定的證據嗎？反正我不是什麼“網絡推手”。如果你是憑想象就說了這樣的話，至少失之輕率。今天看到波哥把我的跟貼，加了個“論”的題目，我感覺對“私人醫生”的問題，必須補充一下。“私人醫生”其實隻是個表麵的現象，本質是醫生的自由行醫權。在美國，“私人醫生”主要是指長期為一個特定患者服務的、固定的全科大夫，即一個患者對應一個全科大夫。這個私人醫生所起的作用，首先是常見病的診治，其次是個醫學顧問，做日常谘詢和指導的工作，在遇到少見病時，則負責聯係會診和轉診。一個全科大夫，可以對應許多患者。加上國家設立的，對收入最少的國民提供免費而足夠的服務的醫院，這就是最合理的醫療體係。醫生可以自己開業，也可以到國立醫院工作。西醫的科學性，使美國的醫生水平高，而且齊。同樣的病，你找誰看都一樣。沒有中國那些為一個無望的病人，全家跑遍中國，落個人財兩空的悲劇。極少數人有自己的“私人醫生”，隻為他個人/家庭服務，則醫生的收入，隻來自於他一個。這種情況很少。這也是西醫一貫的行醫原則。中國的西醫，是對醫生的自由行醫完全控製。和其它行業一樣，醫生隻能在指定的醫院勞動，並從醫院取得報酬。這使得醫院，某種程度上，像是“衙門”一樣。目前改革城市的社區醫療服務，目的也是為了初診和分診，但如果不放開對醫生自由行醫的管製，隻能是一廂情願。不可能出現美國那樣的“私人醫生”。
感激當初2006-10-1920：04：48
反複看了幾次楊大官人論私人醫生．還是不能很好地理解作者想表達的內容。也許這貼之前還有一點內容相聯係的，但我沒有看到．就從這帖子，我試探求一下作者的原意。
題目是：論私人醫生，作者在開頭不久後即筆鋒一轉說“私人醫生問題”實質上反映了國家在醫療行業的一個深層次問題，也是個沒有與時俱進的曆史遺留問題。然後提出論點：醫療服務是一種商品，醫療服務價格高的原因是壟斷和供給量嚴重不足。再進行論證。我想作者的意思是這樣嗎？
如果是這樣的意思，我想請教幾個問題。
一、所謂的醫療服務價格的定義是什麼？
二、醫院能否有定價？目前醫院是如何定價的？
三、在目前的衛生體製下，增加醫務人員將會給病人直接衛生費用帶來什麼樣的後果？
四、私人醫生的出現是否可以真正解決所謂的壟斷？能否有效解決病人的健康需要？
楊大官人2006-10-1922：08：21
“感激當初”你好。前麵我說了，原文是個跟貼，講醫療行業狀況的，並不是一篇獨立的文章，由於跟在“醫改能否推行私人醫生製度”後麵討論“私人醫生”問題，所以波子哥加了題目單列了。不管怎麼樣，你的4個問題我可以回答：1．醫療服務價格的定義，在我的原文中，是泛指接受醫療服務時所需的費用，是廣義上的，沒有專指診斷、藥費、或檢驗費等；2．目前我們的國立醫院，原則上不能自行定價，所有價格都執行衛生管理部門和價格部門的定價。比如診斷費（基本體現在掛號費），多數省份的定價是1~2元，還比不上理發！根本不能體現醫生的勞動，醫院的效益，主要來自藥費、特殊儀器的檢查費等等；3．在目前的衛生體製下，增加醫務人員，和病人直接衛生費用可以說基本沒有關係。因為第一，病人看病的模式不會變，初診還是看一個醫生；第二，醫務人員的培養有一定周期，並不是隨便想增加就增加的；第三，教育產業化，培訓費用的來源，不是直接來自納稅人；第四，按中國的人口計，醫務人員是少了，而不是多；4．私人醫生的出現是否可以真正解決所謂的壟斷？這個事情朋友您搞反了，“私人醫生”是果，打破壟斷是因；能否有效解決病人的健康需要？看我在8樓的補充說明。
老菠菜2006-10-2007：05：27
私人醫生應該是中國醫療改革的一個重要內容，也包括公立醫院體製改革。像我國那樣公立醫院比例95%以上，全世界除了古巴、朝鮮已經絕無僅有。但要注意從理論上、政策上區分私人醫生、全科醫生、初級保健人員的理念與內涵。現在從中央到理論界往往混淆這些概念，結果是曆史又會為此支付代價。另外，酒店與醫院的比較很不合理。消費狀態：酒店是主動消費，可以量力而行；醫院是被動消費，無可奈何；酒店隻要設備和一般服務；而醫院是以醫療為目的的特殊服務；酒店的設備與人力成本比醫院的要小很多。那個思維很活躍的陳好，這個比較不妥。
感激當初2006-10-2009：23：33
感謝楊大官人的耐心解釋，謝謝。看了你的解釋我就再倒回去看了原文，結合自己在醫院的工作經曆，我想簡單說一下自己的想法，請廖廳和楊大官人及其它博友一並指正。
我發現不管我們討論私人醫生也好，醫患糾紛也好，總離不開一個核心，那就是醫療服務的供給與醫療需求之間的矛盾．再直白一點就是如何降低醫療費用，如何使患者得到最大利益的問題．而現實的問題在於：醫療資源配置不合理；醫療服務的效率低下，醫療服務的可獲得性較差，醫療服務的公平性差。
那麼，新的醫療改革將如何構建製度，改變現狀呢？我個人認為，網上關於醫改的種種信息，特別是保障體係那一塊，總的來說，感覺上是很理性的，也是一種努力的方向。但現實中能否具有可操作性就很難說。比方現在省衛生廳撥這些錢到社區或村衛生室，這些錢理論上是補貼給病人的，但由於實際上是由那些醫生控製了，能不能兌現初衷，現在還是一個未知數。東拉西扯的太多了，返回正題。從原文中看到，醫改的一個目標是小病到社區，這當然是一種理想，但是當中如果沒有一定的基礎，沒有轉軌的軌道，是行不通的。這就是目前病人不願意到社區看病的原因，為什麼會造成這種意欲到社區就醫以節約最大的成本（包含金錢、時間、精力）而實際上卻沒有的情況呢？為什麼社區醫療又會成為賣藥的怪圈呢？楊大官人在回答我的四個問題時，他說在目前的體製上增加醫務人員對病人的費用沒有影響，我覺得大大的不對。原因在於醫療服務是一種可以誘導需求的服務，因為信息的不對稱，所以醫方可以利用自己掌握的信息，誘導病人的需求，我想回扣藥、大檢查之所以行得通，是因為有這個“催化酶”的作用，反之，如果信息對稱，病人可以很理性地選擇，則不管醫院追求的是什麼，病人一定可以做出利己選擇．當然，除此之外，還有一個很重要的事，那就是誠信問題。
感激當初2006-10-2009：23：58
由於時間問題，具體的事例不列舉了，直接導出我的結論吧。
不管醫改如何構成製度，如何實現社區醫療或私人醫生製度，有個製度一定要先行。第一，最大可能改變醫療信息的不對稱性，可以供選擇的方法就是實現區域性的病人信息管理。如果我們看美國，一定要看到美國的這一點。這樣病人的就醫成本會大大降低。第二，構建誠信體係。這是醫患雙方的，就醫院而言，努力的方向有三：一是加強醫務人員的技術培訓，提高技術。二是培育誠信的醫院文化，使其成為醫務人員的一種價值取向。三是加大誠信的力度，增加違反誠信行為的成本。
陳好2006-10-2009：47：48
謝謝老菠菜的解釋，不過有的看法值得商量。出門在外，人總得找地方吃飯睡覺。到酒店開房間睡覺，有時也是完全被動的。好在酒店的競爭比較充分，有錢人可以進星級酒店，沒錢的民工可以到十元店。醫院的設備比酒店多，是事實。但醫院的設備可以收檢查費及治療費，而酒店的很多設備基本上是免費提供給客人的。醫院的人力成本高，是製度造成的。醫生工資高，可以理解，同時醫生也在收檢查費。醫院行政及後期人員的工資也高，就不太符合常規。說白了，是醫院的正式職工人力成本高。醫院請的臨時護工與酒店的服務員相比，工資是差不多的。