醫改，何去何從 舉措
一、“單病種限價”要考慮的幾個問題
2006-06-05 08：26：25
“單病種限價”有其優點：在沒有增加醫保總體開支基礎上，由於把現行的收費標準細化了，從而保證實際發生費用高的醫院收到的費用也高，實際發生費用低的醫院所收到的費用也低，解決了醫院鑽醫保空子，拒收病人和少數醫院存在虧本的問題；由於單病種費用標準來自近幾年醫保病人各病種發生費用，故所定標準較為合理，對醫院、醫保和病人都不會產生較大影響；實行單病種收費，收費標準固定下來，在市民收入不斷增長的情況下，相對來說，看病費用就越來越低。從長期效果來說，有利於解決看病難、看病貴問題。我認為“單病種限價”是一個方向，但是一個涉及麵很廣的問題，也存在不少問題，必須全麵考慮。
一、定價要合理
所謂的合理是醫院要有發展的空間，病人要得到醫療的安全，所以合理的定價對於政策起著重要的作用。我們實行單病種定價的起因是要解決看病貴，要真正解決這個“難題”就得降低藥品價格，關鍵是采購價格。如果這個利潤空間合理，政府不要做什麼動作和投入，收費貴的問題也會得到明顯的解決。要明白現在的藥價貴不是醫生拿回扣引起，至少不是主要原因。如果中間商沒有可觀的利潤空間，他們拿什麼給醫生？又有多少折扣給醫院呢？對於後一點（醫院），醫院的發展也需要有“支持”，政府不支持就得從“折扣”給予支持，醫院才能有發展的空間，這就是政府“以藥養醫”的初衷。
定價機構也是我們要考慮的問題。關於醫療服務價格的提高，我們衛生部也主動提出“四降一升”的政策，卻得不到社會和其它部門的積極響應，如果單純“四降”，醫院就必須得到政府的響應支持或補償，否則醫療服務的收費就必須是同步提高的。如果我們的單病種定價是基於醫療服務為主的定價，醫生不一定會通過大檢查和大處方去“創收”，而是通過技術“節支”。節支，就是利潤。
二、醫療保險體係要健全
醫療保險體係的建立是非常重要的一環。我們知道美國的醫療保險市場非常成熟，政府沒有必要“參與”一般的醫療保險，政府隻是通過購買服務來滿足不同人群和全體社會成員的需要，它完全是在“醫院（醫生）—保險—病人”之間的契約關係下運作。我們現在還不能做到的時候通過什麼來約束呢？這要考慮的。也可能是難以推行或試行之後的一個難點。
三、醫療安全的問題
單病種限價帶來必要檢驗的減少。為了限製成本，必然會減少檢驗的種類，能不做就不做。可能會造成誤診誤治，或者漏診和出現並發症等等。假如遇到醫療糾紛，在“舉證倒置”麵前輸官司的可能性增大，這是我們要考慮的問題之一；
藥品的選擇問題。藥品的合理使用關鍵是效價比，很有科學性，絕對不是通過行政命令和招標可以解決的。《抗菌藥物臨床應用指導原則》是一個重要文件。
醫療安全是伴隨醫療質量的，如果，在病人病情變化或加重時，醫生考慮限製費用過重時，有可能會減少一些輔助的檢查，而這些檢查一時也“說不清”，如果是陽性當然就可以理解，或許醫保會做例外處理，但是“陰性”呢？“陰性”一般人認為不是“結果”，其實很多時候“陰性”也是非常重要的結果！由於這些顧慮，除了影響醫療質量之外還影響了醫生的技術提高，可能帶來整體的醫療質量下降。當然，如果醫院拒收可能超支的較重病人是有違道德規範，但是過多的這樣的病人集中在一個技術好的醫院，也許會使它陷入尷尬的局麵。
四、技術性問題
比如，“醫保病人平均用了90%以上，醫保部門才按全額標準給”這不利於醫院的積極性，必然會助長開大處方和大檢查。我個人認為，保險部門應參考美國的做法，製定一些激勵病人和醫院合理使用醫療資源的鼓勵政策。比如，節省下來的錢，醫院、病人和保險公司3：3：3分賬，甚至保險部門不拿，這樣有利於醫患雙方合理使用醫療資源，醫療保險部門也節省了開支。
監管問題。醫保部門應該加強醫療費用的開支的監管，這樣才是保證醫院不會亂治療，病人不會亂提要求。比如，頭痛該不該做CT，這需要醫生說明原因，如果多次發現這個醫生老是開CT檢查的，我就要對他的病人進行隨訪，查實是不應該的，對肇事者應該有懲罰，屢教不改，取消看醫保病人的資格。其實這也是對醫院的懲罰，醫院會用這個醫生嗎？在目前保險公司沒有競爭性的環境下，一家獨大更容易操作。對患者的監管同樣是這樣，比如，這個病人為什麼總是開一種與主要病無關的藥，除了對醫生提出質疑之外，對病人也提出質疑，如果發現不正常就及時給予糾正或給予“懲罰”。
類似的技術問題很有學問，希望我們的醫保部門要認真研究，因為將來的走勢就是“醫院（醫生）-醫保-病人”之間的關係，將來醫保體係建立了，醫保公司如何爭取病人？醫院如何爭取醫保和病人？病人如何選擇醫保？都是在同一的市場規律下運行。技術、安全和服務就成為三者的選擇的主要條件了，還需要政府去推行“單病種限價”嗎？
五、美國的做法值得科學地參考
我們很喜歡學習別人的經驗，但不是科學地學習，而學其表麵的或抽去“無用”的，或抽取客觀條件。其實我們沒有看到醫療保健體係是一個係統，是有機聯係的，是在特定的環境下的，缺一不可，缺一就是殘缺不全。
類似於“單病種定價”的是美國的“疾病診斷相關分組DRGs”，它起到的作用有：美國自1983年實施DRG後，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。
可是，“疾病診斷相關分組DRGs”，是由耶魯大學衛生研究中心Mill等人經近10年的研究於1976年完成的！通過對三個州的近70萬份出院病例的病例總結，首次根據共同的解剖學和病理生理特點或臨床特點而將所有的病例劃成83個主要診斷類目，接著再按第一診斷、第二診斷、主要手術操作、年齡等變數進行劃分。最後將病人劃成383個DRGs，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點及同一的住院天數。
“疾病診斷相關分組DRGs”，對於美國的醫院管理同樣起到了非常大的促進作用。因為把疾病的治療時間和費用都作了規定，那麼，醫院如果要賺錢，就隻有提高自己的業務水平，降低成本，才能夠賺到錢！對病人來說，醫院就要提供更好的服務，才可以吸引病人，得到第三方的付款！
我們國家醫療費用高的問題的核心是什麼？這是我們回避不了的問題——由於國家對公立醫院缺乏投入，醫院要生存，必然要去抓經濟效益。
對於醫院的第三方監督是我們醫療改革中不能夠忽視的問題，保險公司的介入，會更好的監督醫療費用的濫用！
由於近來處理一些重大的事情，時間短，當前的任務重，沒有很詳盡地表達我的意見，供參考。
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total2006-06-0513：10：02
“單病種限價”的前提是該疾病為常見病、多發病，具有比較成熟的治療方案，個體/個案變異較小等特點，而在限價前需要做出標準的臨床路徑，根據一定的臨床路徑進行治療護理，在遵循這樣的路徑的前提下進行最高限價。
但，目前在國內各種疾病的診療方案中並沒有嚴謹、科學的臨床標準路徑，使得“單病種限價”最終變成醫院間的惡性競爭，這樣的例子在國內很多地方已經顯現出來。
雖然山東省在局部地區實行的“單病種限價”比較成功，但通過文獻檢索可以發現他們選取的疾病也非常有意思，例如“先天性心髒病心髒瓣膜置換術”等，內行人都知道其具有相當大的限價空間。
您的文章中也提到了一些醫院外的影響因素，在這些因素尚不能成為促成因素時，單方麵從醫院開始實行限價是否合適？拿什麼病種出來限價合適？在什麼醫院（一、二、三級）開展限價合適？值得我們認真思考。有時候“先走一步”不是解決問題的辦法，甚至可能是全盤皆輸的辦法。
黑旋風2006-07-2823：09：10
讀了您的博客，受益匪淺，以後會關注您的新觀點！綜合最近的思考，醫改失敗的原因很多，這兩條在博客中提及了。
第一點：醫療改革失敗的原因有一條，既得利益集團的問題，尤其是某些特殊階層，享受的不是平民的醫保，而是xx保健製度，體會不到群眾的疾苦。
第二點：社保一保獨大的問題，不利於競爭，易於誘發腐敗，反壟斷法應該考慮這個問題；充分的市場競爭，是符合經濟規律的。
您在本文的最後提及的“第三方購買者理論”，我認為是解決醫改困局的根本措施，您肯定知道汪丁丁的觀點，您讀過顧昕、高夢滔的《診斷與處方》嗎？向您推薦！
單病種限價是醫療保險的終極措施，您給我們指出了研究的方向，循證醫學模式要實行，治學要嚴謹，數字出真知！
二、新型的“醫患共同體”——陳好的文章有新意
2006-06-2714：00：15關鍵詞：初級醫生保險監督收費
網友陳好最近的一篇文章說到：如果一個醫生能負責一千人的醫療保健，則這個醫生的年薪可以達到四五萬元。人不可能天天生病，一個醫生負責幾千人的醫療保健，工作量不會很大。如果遇到一個醫生搞不掂的大病，需要找大醫院或專家治療，則費用由醫生和病人按比例共同承擔。醫生是內行，由內行醫生監督大醫院的收費，不必要的治療費用肯定不會發生。
大家讀到這篇文章了嗎？這個辦法有點像是美國的做法，使私人醫生成了市民健康參謀或者說是利益共同體。美國則沒有把病人到專科醫院看病的利益與醫生自己的利益掛鉤。如果我們將這個建議擴展一下，可不可以通過保險公司或政府的政策來實現和監督呢？
如果是這樣，要繼續考慮的問題是：
1．初級醫生如何建立自己的“勢力範圍”，是自己從無到有地發展，還是政府配額？
2．初級醫生如何提高他們對新技術的認識？如何進行繼續教育？可能這是大醫院（初級醫生的掛鉤醫院）爭奪的對象，因此大醫院也可能會免費給他們。這樣一來，誰與誰是利益共同體就會複雜起來了。
3．保險體係或社保如何確定收費和支付標準？
4．初級醫生會不會因為自己有了固定的收入而將病人推向大醫院，一來可以規避醫療風險，二來可以從上級醫院獲得利益，說白一點，是不是就是合法和有序的醫托（此詞不是貶義）。當然病人在大醫院看病的錢初級醫生也得支付（作者原意）。
我要去開會了，沒有辦法繼續評論，留給大家思考和發表自己的看法。
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Foyitianx2006-06-2716：00：08
如果遇到一個醫生搞不掂的大病，需要找大醫院或專家治療，則費用由醫生和病人按比例共同承擔。如果真是這樣的話，醫生非得傾家蕩產不可！嚴重反對！
陳好2006-06-2811：11：27
波子專門開帖討論我的建議，杏林一葉又大加讚賞，看來我的想法還有人認同，我就在這裏多露露臉吧。
一、初級醫生的勢力範圍，可以由市場自動調節。政府主要做好三件事：首先是管理好醫生的資格認證，定期考核，當好守門員；其次是處理好醫患糾紛，當好裁判員；最後是按人頭把政府撥款發到醫生手中，當好供給員。
二、初級醫生可以單槍匹馬，獨立行醫，也可以掛靠醫院，收入部分和醫院分成。對常見病，如頭痛腦熱、傷風感冒，初級醫生自己就能搞掂。對大病怪病，初級醫生可以把病人送到大醫院，或自己請幾個醫生會診。政府如果有精力，可以規定會診時一部分初級醫生必須到場，一方麵可以提高初級醫生診病的能力，另一方麵也便於初級醫生之間相互監督。
三、政府隻負責支付市民看病的費用，這筆費用可以根據當地醫生及人口數量，當地工資平均水平來確定。大病保險，可以由保險公司按市場方式動作，具體標準由保險公司自行決定。
四、我在落後的農村長大，父母是政府基層幹部，所以我對農民和鄉鎮幹部的生活特別熟悉。我所設想的醫療製度（臉厚），在農村一定會深受醫生和農民的歡迎。
中國農村，基本上是一個封閉的社會。親戚、同學、朋友，種種關係，盤根錯節。張家長，李家短，在百姓日常生活的交談中，自然地對周圍的人進行歸類。生活在鄉村的人，非常地看重“麵子”，即自己在大家心目中的形象。遇到修廟搭橋，或者村民的紅白喜事，總會有熱心人出麵張羅。
醫生在村民中屬於有頭有麵的那類人，如果動不動就把病人推向大醫院，讓病人多掏錢，第二年肯定沒人找他看病，他是自己砸自己的飯碗。
jjzheng2006-06-2823：02：34
你好，波叔！難得看到一個領導有這樣的胸懷，佩服。我對這個題目有點興趣，雖然我並沒有什麼社區醫療或農村醫療的經驗。我覺得建立醫療保健係統是一個工程，不可能隻在一個點動手改造。我有個粗淺的想法：社區醫療和農村基層醫療應該有相應的規範。由國家（衛生部）詳細製訂行醫範圍和醫療規範，比如說哪些具體疾病可以也應該診治，包括診治的指南，用藥的標準，哪些疾病包括並發症需要送上級醫院診治。國家提供培訓，考核。這樣如果基層醫生的操作在規範之內，發生糾紛的時候有理可依。（當然不能避免肯定存在規範之外的行為，一個是靠上級監督，一個是自律，發生問題的時候就怪不了別人了）這樣也是對患者的一個保護。有了規範，合法而又有序的醫托又怕什麼？但話說回來，如果指望通過初級醫生的介入來監督甚至影響大醫院的操作是否規範，這是不可能的。並且是要醫生和病人共同負擔醫療費用的方法我覺得更加不可行。這件事還是應該交給上級醫院的上級來做吧？！但是初級醫生應該也可以成為大眾的健康參謀者和科普知識的普及者。正是沒有相應的行業標準來要求他們，也沒有相應的待遇來鼓勵他們，所以他們可做可不做。我預想，私有的社區醫療機構有一定的前景。
diyi2006-07-0608：10：04
如果說排除了各方的利益來談這個問題，我覺得隻能是空中樓閣。而要平衡各方的利益，誰有這個本事？現實中誰占用醫療資源最多，把這一部分減少了，轉移到最少的人群，來個削峰填穀，不知道做得到做不到？
匿名2006-09-0320：08：37
其實這就是美國的保險醫療製度的變種。但是，也有弊端，按“陳好”想法，政府隻負責支付市民看病的費用，我理解就是政府僅負責“掛號費”，但藥費還是患者出，這和美國的不一樣，老百姓還是要承受藥費的負擔，要知道，現在的問題就是部分因藥費引起。其二，中國的醫療保險遠未達到要求，老百姓也不可能全部參加醫療保險，因為承受不起。美國人均醫療開支是6000美元/年，想想，我們是多少？
三、雙向轉診大家談
2006-07-0715：53：11
雙向轉診是社區醫療中解決病人看病難和看病貴的一個方法（或模式），如何認識它？還存在什麼問題？如何發展它？今天，我在這裏開壇，歡迎大家就大型綜合醫院與社區醫院之間雙向轉診問題進行討論。下麵以電視台和《信息時報》的新聞作為引子帶出：
（廣州電視台新聞頻道）廣東省人民醫院和荔灣區第二人民醫院雙向轉診合作醫療點，今天上午（６日）掛牌。省衛生廳副廳長廖新波表示，兩家醫院的合作，有助於醫療資源的優化共享，能更有效地解決市民“看病貴”的問題。
兩醫院實行雙向轉診後，荔灣區第二人民醫院可以將危重病人及時轉送至省人民醫院，省人民醫院予以優先接受；當患者病情穩定或者成功完成手術後，又可將患者送回荔灣區第二人民醫院進行康複階段的治療……廖新波表示，實行雙向轉診後，有些驗單可以互認，減少了市民重複檢查，有助解決市民看病貴的問題。荔灣區第二人民醫院方麵表示，會通過引進先進設備，加強人才培訓，定期請省人民醫院醫生來醫院義診、商討病情、為病人做手術等方式，提升社區醫院的醫療護理水平，增強患者的信心。
（《信息時報》報道）昨天上午，荔灣區第二人民醫院與廣東省人民醫院舉行了“雙向轉診”合作醫療點掛牌揭幕儀式。今日，該院病人如患重病，能迅速轉到省醫進行救治和做手術，病情好轉後再回基層醫院繼續康複治療。針對目前雙向轉診中存在的大小醫院醫保及公費醫療互不相認等問題，有關專家建議擴大基層醫保定點機構，取消公費醫療等級劃分。
根據與省醫簽署的雙向轉診協議，一些小病、常見病主要在荔灣區醫院就診，而在病人出現急、危重等症狀，區醫院無法解決時，可通過“綠色通道”快速及時送病人到省醫救治。在病人病情好轉後，省醫再送回區醫院進行後續治療，並指導社區醫務人員的治療工作，直至病人康複出院，這樣可以大大節省病人在大醫院的住院時間和費用。
廣東省衛生廳副廳長廖新波表示，方便病人就診將是未來醫院發展的主要方向，省衛生廳積極支持和提倡這種資源共享的模式，今後的雙向轉診製度會逐漸建立分級分區的體係，省衛生廳正在製定相關的政策，但目前還沒有形成固定推行的模式。
他還建議，大小醫院間還可以建立起檢驗單的互認或是互相參考製度，以避免重複檢查，增加患者的費用。
評論（網友留言不代表著者觀點及價值取向，僅供大家思考，引用慎重）
total2006-07-0718：26：53
這種醫療服務模式是好的，但在報道中好像有點問題：
1．“荔灣區第二人民醫院方麵表示，會通過引進先進設備……”為什麼要引進設備，還需要什麼設備嗎?廣東省人民醫院的資源是非常豐富的。我覺得在這種合作的形式下，是否可以首先強調充分利用現有醫療資源(我甚至覺得應該挖掘現有資源，而不是再投入)，而不是因為和三級醫院合作，就需要向三級醫院看齊(我從記者的文字中感覺出這種味道)。
2．檢查結果的相互確認，可能是合作中比較困難的地方。可能需要更多的給社區醫院的技術扶持(人才培養)，然後是實驗室等方麵的室間質控。“軟件”建設是社區醫院發展的關鍵。
3．突出相互的優勢，優勢互補是雙向合作的可持續發展的前提。如果社區醫院成為大醫院的門診部或者分院，就失去了其存在的意義了。我覺得社區的優勢是：平價，就近，便利，優質服務(個性化服務，上門服務)，康複與健康教育(半公共品，至少)。
4．必要的政策支持。
七夕玫瑰灰2006-07-0718：36：17
理念真好！世界銀行有一本Priority in Disease Control（我有幸參加翻譯），其中提到了在發展中國家實行雙向轉診，各級衛生機構各司其職的理念。廣州走得很前啊！
百草園2006-07-0721：07：47
不應該是雙向概念，因為這樣一對一的模式對社區醫療起的作用有限。應該是像第一人民醫院和第二人民醫院辦分院，通過分院和當地診所掛鉤的形式來發展提高社區醫療，特別是幫助培訓當地診所醫療人員，實現儀器技術共享。解決百姓看病難，打擊黑診所。
陳好2006-07-0814：19：33
這種模式，短時間內可能有一定效果，時間一長可能就會不了了之。社區醫院，最好是不由政府主辦或主導，最好是全部放開，讓“上帝的歸上帝，凱撒的歸凱撒”。我想了一下，由政府主辦的社區醫院，至少有四大難題無法解決：
一、有的醫院會選址不當。一個地方該不該建一所社區醫院，上級主管部門會考慮很多因素。但受條件限製，不可能考慮到所有因素，加上人為幹擾，有的社區醫院可能會人滿為患，有的又會門前冷落。
二、院長會眼睛向上。有醫院，自然就有院長。政府辦的醫院，院長由政府任命，經費由政府撥款。院長的主要精力，會滿足上級的要求，而不會為病人著想。
三、會做大做強。醫院能做大做強，院長的職務當然就水漲船高，並且在做大做強的過程中，會有眾多的投入，采購眾多的設備，院長何樂而不為。
四、看病不一定會便宜。大醫院病人多，利潤分散到每個病人身上，價格不一定貴。社區醫院病人少，如果醫生的收入向大醫院看齊，則價格可能會更貴。
陳好2006-07-0814：36：59
對社區醫院，能不能采用一些更靈活的政策：
一、政府對醫療的投入，不要直接撥到醫院，而是按市民人數平均分到每個市民頭上。
二、由市民自己選擇自己的定點醫院，可以是大醫院，也可以是小醫院，還可以是個體診所。最後政府根據市民的選擇，把每位市民的醫療費用劃撥給相應的醫院。
三、政府經費到醫院後，醫院為病人提供什麼樣的服務，由醫院和市民自行商定。大醫院的醫療技術高，提供的服務可能會少一些，個體診所成本低，提供的服務會相應高一些。
陳好2006-07-0814：43：19
看病難，看病貴，是體製和政策造成的。上星期到醫院看一個病人，才知道醫院的利潤，比服務行業還高。醫院一個病房三張床，每床每天收費六十元，單人病房每間收費195元，和星級酒店的房費差不多。但是酒店要上很多的稅，並且還要養服務人員。
家春2006-07-0900：17：54
陳好說得對我支持，這樣搞的話又會定位不清的，還會結成利益聯盟造成新的壟斷。
四、“醫療責任險”之我見
2006-07-1912：50：29關鍵詞：責任保險
今天上午送完救災醫療隊，與協和醫院的院長（現任的衛生部副部長劉謙）開一個社區醫院的調研會，由於要急於研究“專業質量管理中心”的問題，我離開“社區醫療研討”會場。
中午，我與YANG進行了非常高效率的聊天，剛聊完，就來這裏了。下午有任務，我不敢多留這裏，必須去遊泳了。