糖尿病乳酸酸中毒21例臨床分析
臨床探討
作者：彭雪峰 蔣建家
[摘要] 目的探討糖尿病乳酸酸中毒的誘發因素、臨床特點及治療進展。方法對近兩年收治的糖尿病乳酸酸中毒患者的臨床特點及診療資料進行回顧性分析。結果 21例患者中，6例好轉出院，15例先後死亡。結論糖尿病乳酸酸中毒多發於老年女性，與血糖控製不良、雙胍類降糖藥及感染等誘因有關，臨床表現不典型，常合並多種基礎疾病，多采用綜合支持治療，死亡率較高。
[關鍵詞] 糖尿病；乳酸酸中毒；臨床特點；診斷；治療
[中圖分類號] R658.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0153-02
乳酸酸中毒是發生於糖尿病患者中的一種較少見而嚴重的急性並發症，臨床上症狀及體征不典型，常被原發病表現所掩蓋，容易被漏診，病死率較高。據報道，當血乳酸水平達到（9～13） mmol /L時死亡率高達 90%；血乳酸水平>13 mmol /L時死亡率高達98%[1]。現將本院2011年1月～2012年12月期間收治的21 例糖尿病乳酸酸中毒患者的臨床特點及診治體會報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
2011年1月～2012年12月就診我院的糖尿病乳酸酸中毒患者共21例，其中男9例，女12例；年齡30～85歲，平均（62.1±14）歲；糖尿病病史2～20年，平均（8.4±5.9）年；其中1型糖尿病3例，2型糖尿病18例；2例服用苯乙雙胍，6例服用二甲雙胍，5例服用其他降糖藥，4例皮下注射胰島素，4例未正規治療。
1.2臨床表現
有煩渴、多尿等糖尿病症狀加重者10例；有惡心、嘔吐、腹瀉、納差等消化道症狀者13例；有咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道症狀者9例；有意識障礙者8例；其餘相對少見症狀尚有頭暈、乏力、發熱、腹痛、尿少等。合並肺部感染者15例；合並多髒器功能衰竭者19例（腎衰14例，心衰10例，呼衰6例，肝功受損4例，胰腺功能受損3例，DIC3例）；合並休克者8例。
1.3實驗室檢查
入院時血氣分析提示：pH15） mmol/L；急診生化提示：CO2CP（2.7～20） mmol/L，AG（18.1～41.3） mmol/L，GLU（4.68～38.9） mmol/L，OSM減低、正常或升高；其他：白細胞正常或升高，HbA1c8.3%～18%，尿糖-～+++，尿酮體-～+。所選病例患者動脈血pH5 mmol/L，AG>18 mmol/L，在除外其他酸中毒原因後，均符合糖尿病乳酸酸中毒的診斷標準[2]。
1.4治療方法
除1例收內分泌科，1例收幹部病房外，其餘19例於ICU收治，病情穩定後轉內分泌科治療。治療措施包括：①停用雙胍類降糖藥物，臥床休息，監測生命體征，記錄液體出入量，中心靜脈置管，建立多輸液通道，動態監測血常規、腎功能電解質、血氣分析、中心靜脈壓等。②在監測中心靜脈壓的情況下，多通道快速補液，2 h內可輸入1 000～2 000 mL，一般在第一個24 h總液體量4 000～6 000 mL，嚴重者可達6 000～8 000 mL。最常用的液體是生理鹽水，有休克可補給膠體液如右旋糖酐、血漿等，經積極補液血壓仍低者可酌情應用血管活性藥。③補堿，當動脈血pH7.1時停止補堿，一般24 h內補充5%NaHCO3不超過500 mL。④血糖較高者，可予小劑量胰島素[0.1 U/（h·kg）]持續靜脈泵入，當血糖降至13.9 mmol/L時，改用5%葡萄糖液加普通胰島素（按每3～4 g葡萄糖加1U胰島素計算），此時需注意補鉀。⑤合並症及並發症的治療，如抗感染、補充電解質、改善心腎功能，去除病因及其他對症支持等；有呼吸衰竭者行氣管插管或切開，接呼吸機輔助呼吸；有腎功能衰竭者，行床旁血液透析治療。