建水縣醫療保險定點醫療機構監督管理中的問題及對策
地方經濟
作者：吳翠蓮
摘要：醫療保險的根本宗旨是既要保障參保人員的醫療需求，又要避免或盡量減少醫療保險基金的浪費，這是醫療保險必須遵循的原則。由於有限的醫療保險基金同無限的醫療需求之間的矛盾非常尖銳，將定點醫療機構的監督管理置於醫療保險管理的中心環節、核心地位，能有效製止不規範醫療服務行為，確保參保人員基本醫療權益，確保“以收定支，略有結餘”的管理目標。如何完善和加強對醫療機構的監督管理，提高服務水平，是經辦機構必須認真分析思考，及時研究解決的一個難題。
關鍵詞：定點醫療機構；監督管理
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）03-0-02
自2001年啟動實施醫療保險製度以來，按照“分步覆蓋、穩妥實施、逐步推進”的辦法，使醫保覆蓋麵逐步擴大，到2013年12月底，全縣參加醫保人數達到39704人，經過近12年的艱苦探索，改革進展順利，基金運行平穩，保險作用明顯，群眾基本滿意，但隨著改革的不斷深入管理中的各種矛盾和問題也凸現出來，尤其是對定點醫療機構監督管理的難點和重點問題日益突出，必須找到對策，加強和完善定點醫療機構的管理，保證醫保基金的收支平衡、略有結餘，使醫保工作得以順利開展。
一、醫療機構的管理現狀
（一）定點醫療機構的基本情況。自2001年起開始實施醫保製度，根據方便參保人員看病應醫的原則，減少醫保基金不合理支出，同時引入競爭機構，至2013年12月，建水縣醫保中心報經州、縣人社部門審核，確定定點醫院28家，定點零售藥店54家，極大地方便了廣大參保人員住院治療、持卡購藥。經過多年的努力，以連接醫保心各科室局域網和連接定點醫療機構廣域網為依托的醫保管理信息網絡已全麵建成。
（二）對“兩定”管理措施。定點醫院和定點零售藥店，目前主要從以下幾方麵管理
1.服務協議管理。一是醫保中心為了加強管理，製定了定點機構考核辦法，嚴格按辦法進行管理，每年年初與定點機構簽定當年的醫療保險服務協議，並逐年對協議進行補充和完善。
2.費用結算管理。費用結算支付根據“以收定支、差額撥款、超支分擔、結餘共享”，對定點醫院逐年確定“均次費用指標”量化考核，對較特殊病種如精神病實行單病種指標考核，明確醫、保雙方職責，嚴控統籌基金支出，確保醫療保險基金不出紅書，並將日常考核意見反饋定點醫療機構，督促定點醫療機構加以改進。
3.服務質量管理。定點機構要加強對醫務人員思想教育，樹立良好的醫德醫風和醫療信譽，提高醫護質量，改善服務態度，切實為參保人員提供有效、優質的醫療服務。
二、醫療機構監督管理中存在的問題及原因
（一）醫療機構的服務行為不規範。隨著醫療衛生體製改革的不斷深入，醫療服務機構普遍采用醫療費收入與醫療服務直接掛鉤的管理方式。醫務人員在執行醫療保險政策和自身利益的選擇中，很自然地以個人經濟利益為重，醫療消費過程中，醫療機構作為醫療服務的提供方，處於相對的壟斷地位，醫療服務中濫檢查、濫用藥、開大處方、不合理收費等現象也普遍存在，如“以藥養醫”“冒名頂替”和“掛床”等。這些問題，在一定程度上增加了不合理的醫療費用的支出及個人負擔，造成醫療資源的浪費，並且容易加劇醫、患、保這間的矛盾，製約著醫療保險工作的進一步開展。
（二）參保人員的不合理醫療需求，是導致醫療服務機構不規範醫療服務行為發生的重要因素。在市場經濟體製下，隨著醫療服務行業之間的競爭日趨激烈，促使醫療服務機構不斷調整其服務性質及方式，以盡量滿足顧客的需求而獲得較好的經濟效益。醫療保險參保人員作為醫療服務機構服務對象的重點，其不合理的醫療需求，對定點醫療服務機構服務行為的提供有著微妙又不可忽視的影響力。一方麵，因為參保人員缺乏醫學知識和缺少正確引導，對“因病治療、對症開方、合理用藥”沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方麵，參保人員仍受原“公費醫療”影響，缺乏費用節藥意識，存在“一人看病，全家吃藥”的現象。
此外，由於生活水平的提高，人們對健康保健的需求日益加大，也在很大程度上誘導了參保人員超前消費行為的發生。
三、對定點機構管理采取的主要對策和措施
（一）完善政策措施，加強“兩定”管理。定點醫療服務機構是醫療服務的行為的提供方，其行為直接關係到參保人員的切身利益和醫療保險基金的支出，在醫療保障中具有重要地位和作用。要加強定點醫療服務機構管理，必須做好以下四個方麵：