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作者：謝思典
福建省南安市是一個有150.4萬人口的縣級市，其中農業人口112.8萬人，城鎮居民37.6萬人。2010年底的參保參合人數是：居民醫保5.2萬人、新農合122.5萬人（其中有18萬是參合城鎮居民）。南安市於2007年1月1日起開始推行新型農村合作醫療製度（下稱"新農合"），2008年7月1日起開始實施城鎮居民基本醫療保險（下稱"城鎮居民醫保"）。為整合資源，節約行政運行成本，自2009年1月將原來由衛生行政部門主管下運行的新農合管理中心整合到醫保中心歸屬勞動和社會保障局管理，在測算新農合的補償方案方麵做了一些探索和嚐試。經過兩年多的不斷實踐，補償方案合適，各項工作穩步推進，基金安全略有節餘。
2009年1月，南安市新農合整合到醫保中心，新農合業務工作將采用醫保信息網絡和醫保藥品診療服務目錄，由於2008版醫保範圍內藥品診療服務目錄數量24235種，比原新農合範圍內藥品診療服務目錄數量11325種多出12910種，需重新測算新農合範圍內可報銷比例。由於城鎮居民醫保的報銷比例是專家經過調查研究和論證出來的結果，可靠性高。我們就根據省市對新農合補償方案的意見，以城鎮居民醫保的政策為基礎，結合實際，參照2008年南安市城鎮居民醫保及新農合的人均繳費水平、住院率、起付線、封頂線、基金結餘率、次均住院費用等差異產生的醫療費用情況，測算新農合2009年統籌基金範圍內報銷比例。具體測算過程如下（筆者注：僅供參考）：
一、人均繳費水平不同，直接測算範圍內報銷比例
南安市2008年城鎮居民基本醫療保險的參保人數47705人，其中成年人32675人，未成年人15030人。個人繳費2701940元，財政補助2800470元，合計5502410元。2008年參保居民醫療總費用10054245.3元，其中統籌基金支付3644397.73元，基金結餘率33.77％。
居民平均每人每年繳費5502410÷47705×2=230.68元，新農合平均每人每年繳費100元，按照比例算，新農合統籌基金範圍內可報銷比例應為居民醫保的100÷230.68=43.35％，其中生育補償按住院計算。如下圖：
二、如何調整範圍內報銷比例
1.住院率不同的調整
城鎮居民參保人員中屬老人和小孩較多，住院率較高。2008年的住院率為8.18％，新農合住院率為5.85％，比居民的住院率低2.33％。根據實際參保人數和住院費用計算，每1％住院率基金需支出440932.01元，2.33％的住院率少用基金440932.01×2.33=1027371.58元。同樣，可以測算出每提高1％報銷率基金需支付99829.06元，因此由於住院率不同新農合全年要上調可報銷比例為：1027371.58÷99829.06×1％=10.29％。
2.起付線不同的調整
居民成年人在二級醫院住院起付線比新農合多出200元，2008年城鎮居民的實際住院人次是1424人次，那麼全年要下調新農合的報銷比例為：1424×200÷99829.06×1％=2.86％。
居民成年人在三級醫院住院起付線比新農合少100元，2008年居民成年人住院708人次，那麼全年要上調新農合的報銷比例為：708×100÷99829.06×1％=0.7％
居民未成年人在三級醫院住院起付線比新農合分別低300元， 2008年居民未成年人住院108人次，那麼全年要上調新農合的報銷比例為：108×300÷99829.06×1％=0.32％。
因此，由於起付線不同新農合全年應調整報銷比例為：0.7％+0.32％-2.86％=-1.84％。
3.封頂線不同的調整
2009年城鎮居民醫保每年最高支付限額為50000元，比新農合的45000元高出5000元，按實際參保人員計，2008年居民醫保就醫達封頂線人數約15人，那麼由於封頂線不同要上調新農合報銷比例為：15×5000÷99829.06×1％=0.75％。