一些基層醫保局工作人員介紹，職工醫保監管缺乏法律政策依據，主要依據醫療服務協議，導致監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，隻能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議。由於違規成本低，導致很多醫院屢罰屢犯。
一位中部省份醫保局工作人員坦言：“病人住院需要達到住院指征，而具體認定權在醫生手裏。我們隻能審查醫院人均住院費用有沒有超標，對於醫生開什麼藥、做什麼檢查這些專業性強的事情，我們無法評判，也管不了。”
“很多參合農民到外地打工，就醫後需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監管存在漏洞，各地的醫保部門沒有實現聯網。”一個勞動力輸出大市的衛生部門負責人說，“審核人員一般隻能根據醫療從業經驗，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫資料真偽。加上一般縣級農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料異地騙保，稽查難度更大。”
而從“住院套現”等行為看，編造病曆、開處方、治療等多個環節需要包括醫院乃至監管部門有關人員的全程配合。有專家指出，隻要參與分肥的“內鬼”做手腳，套現等掏空醫保資金的行徑就會愈演愈烈。
醫療資源稀缺性，也是監管部門“下不了手”的一個重要原因。有監管機構人士向記者解釋：“很多區縣隻有一兩家稍微像樣的醫院，摘牌甚至抓人後，老百姓上哪兒看病？如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨。”
保住“救命錢”必須四措並舉
一方麵，很多地方因為“繳得少花得多”，醫保基金虧空非常嚴重；另一方麵，不少地方賬麵上的所謂“結餘”，是建立在對醫療機構大量負債的基礎上。專家建議，當前迫切需要從製度設計和監管隊伍建設方麵狠下工夫，管好、用好“救命錢”。
一是加強醫療保障體係信息網絡建設。上海交通大學公共衛生學院執行院長馬進認為，我國醫保信息目前尚無統一規劃和標準，各地沒有實現信息共享，重複參保、重複報銷的案例屢見不鮮。他建議，應當建立醫療機構信息共享平台，實現住院票證網絡查詢和住院時間、地點等信息查詢共享，並將醫保卡、農合卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤。
二是健全分級診療體係。湖南邵陽市衛生局副局長田清良認為，在基層，轉診製度沒有得到嚴格執行，農村有些人得了感冒等一般疾病都往省裏的醫院跑，使有限的醫保資金流向大醫院，不僅浪費醫保資金，還加大了監管難度。
田清良建議，要建立合理的分級診療體係，推進“首診在基層”政策的落實，實現各級醫療機構的出院即報製度，規定參合病人在各級醫療機構就醫的補償方案和報銷比例，用市場手段保證新農合和醫保資金合理分配。對給醫保帶來沉重壓力的老年重症、慢性病，需探索將商業保險與醫療保險結合的辦法，來解決高費用病種病人就醫問題。
三是改變醫保監管“外行監督內行”的問題。應讓真正懂醫療機構服務的人來進行監管，不僅對醫院的住院人數、住院率、次均住院費進行檢查，還要對病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報銷等各個環節進行嚴格監管。
有專家認為，城鎮居民基本醫療保險與新農合分別由人社部門、衛生部門管理，體製不順暢，信息資源不能共享，重複參保、重複補助、重複建設、轉移接續不順暢等問題比較突出。應加快新農合、職工醫保、居民醫保的銜接與整合，才能適應新型城鎮化的要求。
四是強化監控手段。專家建議，建立嚴格透明的財務、審計製度，針對醫保準入、稽核的薄弱環節，及時堵上漏洞並進一步加強監察，如統一發票製作樣式等，並加大對相關責任人的追責力度。（來源：半月談網）