13.1.4 鑒別診斷
臨床上常常會遇到對一些發熱性疾病進行鑒別的情況，現僅列舉一些較常見的疾病，從常見疾病的方麵進行鑒別。
結核病：小兒時期以原發性肺結核最常見，部分患兒可出現不規則低熱、食欲不振、倦怠、盜汗等症狀，體檢多無陽性體征。診斷時應注意詢問預防接種情況，以及家族及鄰居有無結核病患者，為明確診斷可做血沉、胸部X線片以及結核菌素試驗。
風濕熱：常發於學齡兒童，一般都有發熱、精神不振、疲乏等。除此之外，患兒還可出現關節腫痛、皮疹（環形紅斑）、皮下小結等症狀。化驗檢查可發現心電圖P-R間期延長、血沉增快、白細胞數增高、C反應蛋白陽性、血清粘蛋白升高以及抗“O”陽性等。X線發現骨質沒有破壞可與類風濕相鑒別。
類風濕：臨床症狀與風濕病有一定相似之處，可有高熱、皮疹、關節疼痛等。但類風濕關節腫痛不呈遊走性，多侵犯小關節，X線可見骨質破壞，愈後留有畸形等可與風濕熱進行鑒別。
敗血症：多發生於嬰幼兒，營養不良以及應用免疫抑製劑的患兒。起病多急驟，體溫常達39℃以上，常伴寒戰（此與細菌間斷入血有關）。患兒一般狀態較差，麵色灰暗，惡心、嘔吐、腹痛，關節疼痛可伴皮疹，嚴重時還可出現黃疸、休克等症狀。血培養陽性是診斷敗血症的主要依據。早期多見以及發熱時和未使用抗生素前作血培養陽性率更高，但血培養陰性亦不能排除診斷。
傳染性單核細胞增多症：與EB病毒感染有關。主要表現為發熱、咽炎、皮疹、淋巴結腫大、腺體腫大。體溫呈高熱，一般持續數日至兩周，個別可持續更長時間。化驗血常規時可發現淋巴細胞總數增多和異形淋巴細胞達10%以上，噬異凝集試驗陽性可診斷本病。
白血病：臨床表現主要為發熱、出血、貧血以及肝脾淋巴結腫大，骨髓穿刺可明確診斷。
化膿性胸膜炎：主要表現為發熱、咳嗽、呼吸困難，查體發現患側胸肋間隙飽滿、呼吸動度減弱、叩診呈濁音，X線片即可診斷。
13.2 驚厥診斷與處理
驚厥是多種原因所致，大腦運動神經元暫時性異常放電引起肌肉抽動，俗稱“抽風”。常伴意識障礙，抽動多為全身性，也可為局部性，大多由於過量的中樞神經性衝動引起，亦可由於末梢神經肌肉刺激閥的降低，如血中遊離鈣過低引起的低鈣驚厥。在兒科疾病中，以驚厥性疾病最多見，其發生率為5%～10%，為一般人群的10倍。因此，小兒驚厥是兒科常見急症。
13.2.1 發病機製
驚厥的發生主要是神經元膜興奮性增高而出現自發放電，當這種放電活動達到足夠的強度和持續時間而擴展至正常神經元引起陣發性大量異常放電的結果。而神經元膜興奮性決定於以下幾個方麵：
一是神經介質。分為興奮性介質（如乙酰膽堿、穀氨酸、門冬氨酸）及抑製性介質（如γ氨基丁酸、去甲腎上腺素、多巴胺、5――羥色胺等）。興奮性介質可使細胞膜兩麵的電位差減少，使膜去極化，產生興奮性後電位，使興奮易於擴散而有促發驚厥作用。而抑製性後電位則使膜更加穩定，減少發生驚厥的可能性。
二是離子泵。當神經細胞缺氧或葡萄糖供應不足時，代謝受損，細胞膜上離子泵功能（協助鈉、鉀離子轉運，保持內外正常離子分布，維持膜正常興奮性及傳導性）障礙，細胞內鉀丟失，鈉瀦留，細胞出現去極化，引起驚厥性放電。
三是電解質紊亂。血清鈣離子和鎂離子減少時，神經元興奮性增強，導致驚厥發作。鈣離子可以控製膜的穩定性和調節神經介質的釋放。細胞外液鉀離子和鈣離子的比例平衡是驚厥的一個重要因素。細胞脫水或水過多都可以改變鈉離子的通透性，使神經元興奮性增強。
13.2.2 診治及鑒別診斷
（1）病因
①伴發熱的驚厥。主要是由於感染，顱內感染如細菌、病毒、寄生蟲、原蟲等引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫等；顱外感染引起的驚厥如敗血症、破傷風、嚴重感染（痢疾、肺炎、泌尿係統感染等）引起的中毒性腦病。高熱驚厥發病在6個月至5歲間，多由病毒性上呼吸道感染引起，發作多在體溫驟升時，95%的高熱驚厥發生在發熱24小時內。
②無熱驚厥。各型癲癇；腦的其他疾病，如占位病變（腦腫瘤、腦囊腫），外傷、缺氧缺血性腦病，顱內出血、畸形（灰質異位、腦回畸形、頭小畸形、血管畸形、神經皮膚綜合症、腦積水）；全身性疾病引起的驚厥，如心、肺、腎功能紊亂引起的缺氧、缺血、高血壓腦病，水、電解質紊亂（低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉）；先天性代謝異常（苯丙酮尿症、腦脂質症、糖原病等）；維生素缺乏症（維生素B6依賴症、維生素B1缺乏症）；食物中毒、藥物中毒及其他中毒如農藥、汞鉛等。
（2）驚厥的臨床發作類型
驚厥一般分為陣攣性、強直性以及強直陣攣性三種全身性發作。
①陣攣性發作。發作時意識喪失，肌張力增高或減低，隨後即為一係列的全身性肌肉抽動，左右可不對稱，當抽動顫攣逐漸減慢時，抽動幅度並不減小，發作後嗜睡不明顯。
②強直性發作。表現為肌肉突發強直性收縮，而且肢體固定在某種不自然的位置持續數秒鍾，軀幹四肢姿態可不對稱，也可呈彎腰、兩臂前舉姿勢，麵部強直表情，眼及頭偏向一側，睜眼或閉眼，瞳孔散大，強直時伴呼吸暫停，發作時意識喪失，發作後意識較快恢複，不出現發作後嗜睡。
③強直陣攣性發作。又稱大發作。發作時突然意識喪失，摔倒，全身強直，角弓反張，牙關緊閉，呼吸停止，青紫，瞳孔散大，對光反應消失，持續10-20秒。隨後轉入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀幹有節律抽動，口吐白沫，牙咬破舌頭可吐血沫，呼吸恢複但不規則，持續約數10秒至數分鍾；然後深呼吸，肌肉鬆弛而緩解，此時可有尿失禁；以後意識混濁或狂躁，持續約10秒鍾，然後入睡，醒後頭痛、疲乏，但對發作不能回憶。嬰幼兒期典型發作少見，不一定有吐沫、尿失禁等情況。嬰幼兒驚厥常無開始的強直發作，隻有肢體陣攣，新生兒驚厥發作的特點是局部陣攣、多灶性陣攣、全身強直發作、肌陣攣發作及輕微發作（口―頰―舌運動異常，如頻繁的吸吮、咀嚼、吞咽等；眼睛凝視，反複眨眼，眼球抽動或斜視；呼吸節律不齊或暫停，出汗、麵色蒼白或潮紅，繼之出現青紫）。