③新型隱球性腦膜炎。常呈亞急性、慢性起病，以進行性顱內壓增高為主要表現，眼底常見視乳頭水腫。CSF改變與結核性腦膜炎相似，墨汁染色可見新型隱球菌，培養及乳膠凝集試驗可呈陽性。
12.2.3 細菌性腦膜炎的治療
細菌性腦膜炎（BM）應用綜合治療，包括抗生素、激素、支持及對症等治療。在此，對在BM中抗生素和激素的應用作一簡單說明。
（1）BM的治療原則
在BM的治療中抗生素的應用最為重要，在應用中需注意以下幾個問題：應盡早明確致病菌，及時選用毒性小、對病原菌敏感的抗生素；在病原菌未明確前，宜選用兩種抗生素聯合應用；如病原菌已明確，且證明該菌對某種抗生素敏感，則無需加用另一種抗生素；BM的治療與其他感染不同，必須選擇容易透過血腦屏障（BBB）的藥物，脂溶性藥，如氯黴素、磺胺均易透入BBB，一般劑量的青黴素不易透入，但其在腦脊液（CSF）的濃度可隨劑量的加大而升高，氨基糖甙類抗生素不易透入BBB，由於CSF在正常或在感染情況下免疫球蛋白和補體的量均不足，因而CSF對微生物進行有效的調理和吞噬能力受損，故治療BM宜用殺菌劑（為了保證在CSF中達到有效的殺菌濃度，應分次靜脈給藥，使藥物濃度在血循環內形成幾個峰值，以利於透入BBB）；由於各個抗生素在體內的半衰期不同，一定要規律用藥，如每12、8或6小時用藥一次，若用藥間歇時間過長，則尚存活的細菌又恢複其繁殖能力，所以隻有規律、快速地靜脈給藥，使病原菌不斷受到抑製，才能使CSF盡快達到滅菌；保證抗生素在CSF中能達到有效濃度是很重要的，一般所選用抗生素在CSF中的濃度應超過對該細菌的最低殺菌濃度或最低抑菌濃度的10-20倍，因此選用的抗生素劑量要足；當抗生素劑量過大時，要注意毒性反應，因有些抗生素的治療指數（中毒血濃度/治療血濃）小，如慶大黴素的血濃度峰值超過12μg/ml可引起耳聾，氯黴素的血濃度峰值超過35μg/ml可抑製骨髓，超過50μg/ml時能引起新生兒灰嬰綜合征，同時還應注意患兒的腎髒和肝髒功能；關於療程問題，目前尚有爭議，過早停藥是不合適的，但長期給藥也無益，療程應根據致病菌的種類而變化是合理的。有人主張急性BM使用7d抗生素，大部分認為，對常見致病菌如流感嗜血杆菌B（HIB）、肺炎雙球菌（PNC）及腦膜炎雙球菌（MC）給7-10d抗生素是足夠的，但對B族鏈球菌或G-腸道杆菌引起的BM縮短療程是不適宜的，療程約為2-3周，對某些CSF培養滅菌延遲的嬰兒，可能需要4-6周。
（2）BM的抗生素治療
即使BM已確定診斷，而不合理的抗生素應用仍並非少見。抗生素的種類。
①新生兒及3個月以內嬰兒BM的治療。
傳統的治療方法是氨苄青黴素（AM）和慶大黴素（GM）聯合用藥，在新生兒BM中此法效果良好。AM在腦膜炎時易穿過BBB，GM雖不易透入，但可控製菌血症，從而起到防止細菌再侵犯腦膜的作用。由於GM的毒性及耐藥菌株的出現，目前正在探索更好的治療方案。對病原不明者通常選用AM和第三代頭孢菌素，如頭孢氨噻肟（CTX）和頭孢三嗪噻肟（CTRX），因第三代頭孢菌素不僅抗菌譜廣，且易透入BBB。有人主張在新生兒BM中單獨使用第三代頭孢菌素，但常見G+菌如B族溶血性鏈球菌、李斯特杆菌及腸球菌對其耐藥，故單獨使用應慎重。致病細菌為B族鏈球菌者，可用青黴素，若懷疑金黃色葡萄球菌感染可用氟氯唑青黴素。由於灰嬰綜合征和氯黴素（CM）耐藥菌株的出現，在新生BM中的應用相當慎重，需嚴密監測血清和CSF的藥物濃度。3個月以內的非新生兒BM多主張用AM和第三代頭孢菌素作為初期治療。
②3個月以上嬰兒和兒童BM的治療。
若有耐藥菌株出現，可考慮單獨使用第三代頭孢菌或與AM聯合應用。HIB的β――內酰胺陰性菌株，推薦用AM，HIB的β――內酰胺陽性菌株（約占35%），則推薦第三代頭孢菌素。青黴素或AM用於B族鏈球菌、肺炎雙球菌及奈瑟菌屬腦膜炎。BM治療的最新進展是預防性治療，流感多糖體疫苗被建議用於2%～5%的小兒。
（3）頭孢菌素在BM中的應用
在過去10多年中，AM和CM一直是治療嬰幼兒BM的標準療法。近年來在世界範圍內，隨著對AM或/和CM耐藥菌株的增多，特別是HIB，臨床醫師和微生物學者亟需探索更好的治療方案，有些建議性地提出將新的頭孢菌素作為第一線治療藥物的可能性。
這些頭孢菌素都能很好地透入CSF中，達到有效抑菌濃度，常用來治療G-杆菌性腦膜炎。Peltola等對200例3個月至15歲的BM患兒進行了隨機選擇CM、AM、CTX和CTRX臨床療效觀察的研究結果發現，用CM治療BM，在細菌學和臨床反應兩方麵均不如其他三組，且CM治療HIB腦膜炎效果甚差，對PNC腦膜炎療效也不好。AM因耐藥和出現過敏性皮疹故不盡如人意。CTRX能迅速殺滅CSF中HIB，用CTRX治療者，HIB腦膜炎病兒CSF細菌消失明顯快於其他組，並具有長效的優點。Kishing對703例BM進行了臨床比較試驗，其中363例中用於CTRX治療，有效率達90.60%，總病死率為7.5%，340例用標準治療，有效率為86.5%，總病死率為8.2%，兩組病死率有顯著性差異。
但也有相反的報道。Plotkin等對這類頭孢菌素也進行了對照評價和前瞻性研究，盡管這些藥物在體外對常見腦膜炎病原菌抗菌活性較強和在CSF內殺菌活性較高，但在臨床實踐中與標準治療相比，這些頭孢菌素並不能迅速殺滅CSF培養物或改善病死率。在BM的治療中，由於應用這類藥物總的經驗比標準治療少，臨床療效並不優於標準治療，另外，目前尚缺乏對這類藥物遠期療效的研究報道，因此，多數作者主張對病原菌不明者采用聯合應用或作為一種替代治療，單獨使用應慎重。
（4）BM時激素的應用
BM的首要治療是應用強有力的抗生素，但腎上腺皮質激素的合理應用在BM的治療中也占有重要地位。過去皮質激素不作為BM的常規治療方法，僅用於伴有休克或明顯腦水腫的重症BM。近年來，有人從分子病理生理範圍進行研究，提出了一些使用皮質激素對BM治療的新概念。
通過對BM病理生理的新認識，開拓了我們治療該病的眼界，對BM的治療應從兩方麵著眼，即消炎和殺菌。以往僅強調殺菌的重要性，而忽略了強有力的抗生素治療的同時應用地塞米鬆（DXM）消炎。DXM治療可發揮強大的抗炎作用，可減輕炎症滲出和腦水腫，能抑製死亡細菌釋放毒素和IL-1、TNF等炎性介質所加重的炎症反應。
盡管在有效的抗生素治療和護理技術改進條件下，但BM的病死率和後遺症的發生率未見明顯降低。究其原因涉及BM時所致腦損傷的發病機理，其內容包括病初細菌成份本身的作用，腦膜炎症時所釋放的炎症介質的作用及宿主對致病細菌的反應等。
有人在動物實驗性HIB和PNC腦膜炎時單獨使用地塞米鬆（DXM）均能降低顱內壓及CSF中的乳酸濃度，並可減輕腦水腫；DXM與抗生素同用或在抗生素使用前先用DXM，均可減輕由於細菌溶解釋放的內毒素所致腦膜炎症，同時可見CSF中腫瘤壞死因子等炎症介質活性減低。有人對激素治療人類BM的療效進行了對照研究發現，DXM治療組，其熱程縮短，中度和重度聽力喪失率減少，並對輕、中度病例的防治明顯。與抗生素同時應用治療BM是相當重要的，故他們建議，年齡大於2個月的BM患兒，不論病情輕重都應用DXM治療，並提倡早用。DXM的劑量為2-5mg/次，每8h靜滴1次，一般療程為3-5d，通常不超過7d。DXM治療BM的副作用不多見，用藥未見延遲CSF帶菌時間，偶見消化道出血。
（5）介紹三種治療BM的新方法
一是使用流感多糖體疫苗預防性治療；二是采用血液滲析性（血液透析治療重危BM，其機理可能與將患兒血液中毒素及炎性介質濾出有關）；三是采用BM患兒血液中補充氧氣的方法，如國內開展的自血光量子血療。
（6）並發症的處理
BM常見並發症為：抗利尿激素分泌過多、腦梗塞、靜脈竇血栓形成、顱神經癱瘓、驚厥發作、腦水腫、腦積水、硬膜下積液及腦室膜炎。硬腦膜下積液的發生率為40%～60%，一般不需要特殊處理，除非大量積液引起顱內壓增高而壓迫損傷腦組織，或並發硬膜下積膿（約1%）需反複穿刺。對積膿者應局部用生理鹽水衝洗後注入抗生素。
新生兒和小嬰兒BM易致腦室膜炎，隻要確診，除全身應用抗生素外，應經腦室注入相應的抗生素，使其腦室液抗生素濃度達到對病原菌最小抑菌濃度（MIC）的50-100倍，才能消滅病原菌。因為CSF是單向循環，靜脈或椎管內注射抗生素時，腦室液中的藥物達不到此濃度，因此治療時必須經腦室注入抗生素。
注入方法為先用生理鹽水稀釋後注入，注入時用腦室液邊稀釋邊緩慢注入。病情較重者，可加入DXM1mg，每日1次，5-7d為1療程，必要時可注射2-3個療程，直到CSF檢查正常後至少再注射3次。應注意反複腦室穿刺可能損害腦組織，可保留固定穿刺針，或將插管置於腦室內，作腦室持續引流。
12.2.4 細菌性腦膜炎需要探討的幾個問題
（1）再發性BM
BM治愈後經過10多天或數年後又發生BM，甚至發作10多次。常見原因：一是頭顱解剖異常。蛛網膜下腔與外界有異常通道，常伴有腦脊液漏（鼻漏、耳漏），由於外傷等原因而致額竇、篩竇、顱底等損傷。二是腦膜附近感染灶。中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膿腫等感染經血管或淋巴管蔓延到附近的腦膜。三是先天性皮膚囊腫和竇道。枕部、腰骶部的竇道與椎管相通。四是免疫缺陷。五是治療不徹底。Mollaret腦膜炎是一種少見的良性再發性腦膜炎，突然發作，表現與再發性BM一樣，持續2-7天，最長20天，然後很快消失，一切如常，經3-5天至2個月不等間歇又發作。經過數年多次發作後突然停止發作，不留後遺症，健康不受影響。CSF改變細菌數（數百―數千），多核為主，兩天後單核細胞為主，在12-24小時內可見大單核細胞（或內皮樣細胞），其體積較大、蛋白高，糖正常或稍低。可能與單純皰疹病毒或EB病毒感染有關。
（2）腰穿問題
CSF檢查是診斷BM的重要指標，但有顱內高壓征象時要慎重。大多數死於腦疝患兒均在腰穿24小時內，固然有些病例在腰穿收集CSF後迅速惡化，但大都延遲數小時後才發生，提示CSF持續通過硬膜穿刺裂隙，漏入硬膜外腔，比CSF外移更為重要。患兒疑為腦膜炎而臨床上有顱內壓升高及早期腦疝征時，仍為價值不高的確診，則不應作腰穿，以降低病死率。
Blawer對68名經靜脈抗菌治療44-48小時的腦膜炎患兒進行研究，97%患兒CSF培養陰性，除3名CSF葡萄糖水平正常外，其餘65名仍然高蛋白水平，低葡萄糖和明顯嗜中性粒細胞增多，說明足量的抗生素治療在2-3d內不能明顯地改變CSF的化學成分，而不徹底治療的影響則更小。
（3）治療中持續發熱
治療過程中發熱延長為一常見現象，藥物熱與發熱延長（23%）明顯相關，而與無熱期後的第二次體溫上升（3%）較少相關，硬腦膜下積液和院內感染與發熱延長和第二次發熱有關。
（4）感覺神經性聽力喪失
聽力障礙是兒童BM最常見的神經係統後遺症，腦幹聽覺誘發電位（BEAM）可評價小嬰兒的聽力障礙，全部BM患兒應作BEAM，由於短暫性耳聾在病情中常見，檢查時間應延遲一個月。
（5）療程問題
目前多提倡短程，MC療程為5-7天，HIB為7-10天，PNC為10-14天，但新生兒BM多主張要持續2-3周，特別是革蘭氏陰性杆菌腦膜炎。
12.3 免疫介導性急性脫髓鞘病
中樞神經係統裏的髓鞘細胞是少突膠質細胞，周圍神經的髓鞘細胞是雪旺細胞。髓鞘是包裹在有髓鞘神經軸索外麵的髓鞘膜，它是由髓鞘細胞的細胞膜組成。髓鞘有兩種生理功能：一是促使鈉子得以順利通過，而鈉離子正是神經衝動所依賴的媒介；二是起一種絕緣作用。
小兒脫髓鞘疾病分為髓鞘缺陷，由於各種原因，使中樞神經係統產生異常的或不穩定的髓鞘，稱為腦白質營養不良，多由先天遺傳代謝異常所致。髓鞘膜先是用來防止正常髓鞘的破壞，在病程發展過程中，脫髓鞘的腦細胞為斑塊狀，界限清楚，在其周圍有較弱的髓鞘再生區。根據受累病變的不同部位，小兒時期最常見的脫髓鞘疾病包括多發性硬化（multiple Sclerosis MS）、急性播散性腦脊髓炎（acutedis seminated encephalo myelitis，MDEM）、急性小腦性共濟失調（acute ecre bellar ataxia，ACA）、腦幹腦炎及急性感染性多發性神經根炎（acute inflam matory demye lining polyra dicu loneura pathy，Gulieain-Barre Syn唱duomeG-BS）。
12.3.1 多發性硬化
多發性硬化（MS）是以中樞神經係統多發性病灶和緩解複發病程，發作性的視神經、腦和脊髓的功能障礙為臨床特點的炎性脫髓鞘病，屬自身免疫病。主要發病於青、中年，2/3的病人發病於21-40歲之間，小兒MS占5%，其臨床首發病狀在10-15歲之間，隻有少數病人在10歲前。MS的病因和發病機製目前尚不清楚，可能與病毒感染及機體易感染性有關，免疫異常在促發和持續引起脫髓鞘病變中起重要作用。普遍認為MS與環境和遺傳因素有關，在北歐、北美寒溫帶患病率高，隨緯度的降低，靠近熱帶降低。遺傳因素包括家族的趨向性，而同胞兄弟、姐妹中具有MS高易感性，多數資料顯示，MS是由多基因遺傳所控製。病毒感染可能是誘發因素，動物實驗發現，抗髓鞘抗體（自身抗體）不僅可以引起髓鞘脫失，還可以引起髓鞘板層間距增寬，郎飛結旁結構變化等超微結構的改變。免疫複合物引起補體的活化，損害血管壁的內膜，由於血管壁屏障遭到破壞，細胞毒性或脫髓鞘因子通過血管壁屏障，造成髓鞘脫失。髓鞘的破壞，相應軸索的變性以及周圍血管的損傷是MS的病理特征，病變主要分布在腦室係統周圍的白質，尤其是在側腦室及腦幹、小腦腳、視神經和脊髓的中央管周圍最常見。病變從針尖大小到幾厘米，散在、多發、不同程度和不同時相的脫髓鞘斑。
（1）臨床表現與診斷
為了與成人MS的臨床診斷標準保持一致，兒童的MS診斷是很嚴格的。隻有在出現神經係統一個以上的局限性受累症候以及有反複發作與緩解的病史時才能考慮診斷，成人的MS臨床表現為反複的發作與緩解或慢性進行性過程，但兒童則很少表現為慢性進行性病程。往往有視力障礙（視物模糊、複視、盲）、感覺障礙、共濟失調、頭痛等早期表現。Bye和其同事發現部分性驚厥發作在兒童MS較成人多見。也有報道小兒MS可有腦幹及小腦受累，主要表現為眼球運動障礙和步態不穩，需注意與腦幹腫瘤和腦幹炎區別。兒童的MS可表現為長時期的緩解及全部功能恢複。也有些病例表現為在數月內的反複發作。還可出現一些非典型症狀，表現為彌漫性的腦脊髓炎、腦膜刺激征、腦水腫、驚厥和意識障礙。這種病例的發病年齡多為3-15歲。
與成人MS診斷一樣，MS患兒的神經係統症狀和體征是多種多樣的，隻有依靠病史回顧，結合當時的臨床所見進行診斷。通常多采用以臨床為主的傳統診斷標準。主要包括有反複緩解、複發病史；有中樞神經係統多部位病灶表現；病程6個月以上；排除了神經係統其他疾病等。若臨床不能確定MS，需采用有關實驗室檢查。如各種誘發電位檢查、CT或磁共振掃描，腦脊液免疫球蛋白增加和出現寡克隆區帶等均可提供診斷MS的依據。與成人一樣，80%的MS病兒腦脊液會出血寡克隆區帶，腦脊液中淋巴細胞增多也較成人顯著，大約（50-100）×106/L。
MS需與以下疾病區分：①急性播散性腦脊髓炎。此病發病急，絕大多數患者治愈後不再複發，病程短，一個月左右恢複。而MS有緩解、複發史，或呈進展性慢性病程。②急性脊髓炎。此病常發生在病毒、細菌感染之後，多數是由於感染後血管性損傷，造成脊髓嚴重壞死軟化。其脊髓症狀，在急性期有時難與MS鑒別，而采用一些輔助檢查。③急性視神經脊髓炎。目前已認為本病是MS的一個變異型。MS的視神經脊髓炎在亞洲發生率高，尤其是在日本和中國多見。
（2）治療
當前對MS尚無有效的治療或預防措施，但經過治療可以減少臨床發作時間及減少複發次數。促腎上腺皮質激素ACTH雖然不能改變病程但可促進急性發作的恢複。免疫抑製劑治療，如硫唑嘌呤與甲基強的鬆龍合用加上總淋巴細胞照射（total lymphoid irrakia tion），可能有些益處，但長期應用毒性太大。其他治療包括血漿置換高壓氧艙等仍有人使用，但未證實有確實效果。最近有β――幹擾素可降低複發率和減少腦損傷程度。但是γ――幹擾素（gamma-interfer唱on）可加重此病。大劑量甲基強的鬆龍衝劑加口服強的鬆可減少由神經炎轉變成MS的發生率。一般支持療法、對症治療、預防感染、避免勞累和精神緊張等處理對本病預後也是非常重要的。甲基強的鬆龍500-1000mg/L，3-5天為一療程。人體免疫球蛋白（IVSIG）0.4/kgd，使用3-5天。
（3）預後
多發性硬化的症狀和預後與發病年齡、早期病變部位和複發頻率有關。若早期出現小腦及皮質脊髓束損害或慢性進行性、慢性多次發病，或肢體痙攣伴攣縮等現象，預後不佳；若早期出現視力減退、感覺異常，病程多呈良性。由於病程變化大，病程難於估計，平均25-35年，輕者數十年後仍無明顯功能障礙。嚴重者數月至數年致殘，極少數病例進展迅速，幾周內死亡。死亡原因多數由於繼發感染或體力衰竭，極少數患者直接死於腦部病損。
12.3.2 急性播散性腦脊髓炎
急性播散性腦脊髓炎（ADEM）又稱感染後腦炎、接種後腦炎等。病理特征是全腦和脊髓散在有脫髓鞘病灶，發病無年齡限製，多見於兒童。最常見的是麻疹病毒，其次為風疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹，少見為腸道病毒、EB病毒、支原體感染。病理改變是中樞神經係統白質圍繞血管周圍發生髓鞘脫失，脫髓鞘可融合成大片，軸索相對保存。病變主要分布在大腦白質區、脊髓的軟膜下和室管膜下區。而急性壞死性出血性腦脊髓炎則是大腦白質的大塊損傷，嚴重病例幾乎全部破壞，組織大片壞死區融合。
典型病例為病毒感染或疫苗接種後10-14天，出現頭痛、發熱、惡心、嘔吐等前驅症狀。2-3天後表現意識障礙（嗜睡、昏迷）、驚厥和多病灶的神經係統體征，包括急性小腦共濟失調、腦幹腦炎的表現。多數病例病程為幾天到幾周，很少脫延幾個月。急性期過後多數病例神經症狀和體征可完全恢複。嚴重者可暴發性進展到死亡，通常為顱內高壓征。
無特異性實驗診斷手段，依靠病毒感染或疫苗接種史，經一定潛伏期後出現臨床神經係統症狀和體征。發病急，有中樞神經係統彌漫、多病灶症狀和體征。腦電圖有輕度慢波增加，頭顱CT尤其是MRI顯示白質區彌散性、多灶的大塊低密度斑。治療同MS。
由於促發因素不同，預後不一。麻疹、風疹感染後預後差些，死亡率20%左右，水痘感染，急性小腦共濟失調症預後較好。
12.3.3 急性小腦性共濟失調
急性小腦性共濟失調是一種多病因的綜合征，常由?