特效治療：氟乙酰胺―乙酰胺0.1g―0.2g/kg?d，im每8H一次，與普魯卡因20mg混合肌注，出現精神症狀可用氯硝安定0.01-0.05mg/kg?d。由於氟乙酰胺常蓄積於骨內，當血液毒物濃度下降，會再次向血液循環中釋放，引起二次中毒，故用藥7-15d是合理的；敵鼠―二巰基丙磺酸鈉肌注，一般2-3支即可見效，大多數在1W內可完全康複。VitK1，10mg im，2-3次/日，持續5-7天，有出血症狀再繼續用藥觀察10-15天。
12.1.7 病毒性腦炎不同征候的認識
（1）球麻痹和假性球麻痹
球麻痹是由於延髓運動神經核團或延髓神經病變引起的，主要表現為三困難：言語困難、發聲困難、進食困難（主要由雙側第9、10、11、12對顱N受累），其次為植物N功能失調：呼吸障礙、心律紊亂、流涎等。多由急性脊髓灰質炎、腦炎（尤其為急性傳播散性腦脊髓炎）、急性感染性多發性神經根炎、感染中毒性疾病引起。
假性球麻痹是由於支配延髓運動核團的上位運動N元的病變引起，與延髓本身無直接關係，主要表現三困難：言語、發聲、進食困難（咽反射存在）。病變廣泛，常伴有許多複雜的其他症狀，如意誌情感障礙、排尿障礙、小腦征、錐體束及錐體外係征等。多由血管病變腦炎、占位疾病及中毒等引起。
（2）去腦強直
四肢強直性伸展，頸後伸，甚至呈弓反射，四肢伸直、內收、內旋，單側或兩側，可自發地出現（如吞咽）或由外界刺激和壓眶等引起。大多為急性天幕上病變發展累及間腦以至中腦或嚴重代謝性腦病影響上腦幹的功能；少數為亞急性或嚴重彌漫性大腦半球病變，如缺氧後腦脫髓鞘及白質代謝病。
（3）去皮層狀態
又稱植物狀態。患者既處於精神功能喪失，又保留植物神經功能活動。對周圍及自身毫無感知，其行為是無意識、無目的的手足徐動，擠眉弄眼――自動症；腦幹功能存在，瞳孔活動，眼球能做無意識活動，對疼痛刺激有反應，角膜反射，瞳孔對光反應皆存在；睡眠覺醒周期存在，無任何意識活動與反應，咳嗽、吞咽、呼吸及循環的控製仍存在。植物狀態標誌著大腦“新皮質的死亡”，見於兩側皮質彌漫性變性、缺氧缺血腦病、腦炎（乙型腦炎）。
12.2 細菌性腦膜炎
細菌性腦膜炎（BM）是小兒常見的急性感染疾病，其發生率占小兒的1‰，其發生率最高的年齡組為6個月至1歲，約占5歲以下BM的95%。由於抗生素的廣泛應用，BM的發病日趨減少，但其病死兒童仍為5%，新生兒是15%～20%，甚至高達30%～40%，存活者神經係統後遺症約為1/3.盡管影響BM預後的因素很多，諸如發病年齡、病原菌及抗生素治療等，但是重要的因素是早期治療。隻有早期診斷，才能早期治療，從而減少其病死率及後遺症。
12.2.1 細菌性腦膜炎的發病機製
多數化膿菌均能引起小兒BM，致病菌的種類可因地區分布、發病季節及年齡不同而變化。新生兒BM的常見致病菌是大腸杆菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌；年齡在1個月以上小兒BM多由B型嗜血流感杆菌（HIB）、肺炎鏈球菌（PNC）和奈瑟腦膜炎雙球菌（MC）引起；10歲以上小兒中，奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌多見，HIB的發病明顯減少。多數BM好發於冬春季，新生兒BM常缺乏明顯的季節特點。BM多由體內感染灶經菌血症或敗血症侵犯至腦膜，常經四個過程：上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染；致病菌由局部感染灶入血，發生菌血症或敗血症；致病菌經血循環波及軟腦膜；致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎症性病變。
血流中的致病菌主要通過脈絡叢侵及腦膜，由於正常小兒腦脊液（CSF）中補體成分和免疫球蛋白相對低於血清水平，細菌能夠迅速地進入腦膜並進行繁殖，軟腦膜、蛛網膜普遍受累，開始以軟腦膜炎症為主，表現為血管充血，大量的以中性粒細胞為主的白細胞浸潤、滲出。蛋白等炎症滲出物內含細菌，蛛網膜下腔充滿漿液、膿性分泌物。大腦表麵及腦室附近的腦實質也有細胞浸潤、充血、水腫、出血、壞死及變性，而形成腦膜腦炎；開始炎症多限於大腦頂部腦膜，進而蔓延至腦底、脊髓膜；有時炎症延及腦室內膜而形成腦室管膜炎。由於上述顱內炎症滲出，腦灌注量障礙、腦水腫引致顱內壓增高，表現為前囟膨隆、緊張、骨縫裂開及視乳頭水腫；由於顱內高壓，硬腦膜、顱內動脈及靜脈竇受到牽拉，顱神經（三叉、舌咽神經）受刺激而頭痛，直接刺激延髓嘔吐中樞引起嘔吐；由於顱內高壓，顱神經、脊神經根周圍炎症刺激，患兒頭部肌肉（頸肌）收縮，脊柱處於伸直位（為一種保護性反射）―腦膜刺激征；細菌產物和宿主的炎性反應可引起腦實質損傷，可致驚厥、意識障礙、行為異常，局部血管閉塞引起偏癱、感覺異常，局部炎症可引起顱神經受累（失眠、耳聾、麵癱）。由於腦血管壁通透性增加，血漿成分易於進入硬膜下腔或橋靜脈發生栓塞性靜脈炎，局部滲出和出血，使靜脈壁的通透性增加，水分進入硬膜下腔，形成硬膜下積液。部分化膿菌（PNC）由於滲出物中含纖維蛋白較多，沉積於蛛網膜下腔及大腦表麵，形成較厚而廣泛的纖維膿性膜，導致包裹性膿腫，而致硬膜下積膿。粘稠的膿塊或粘連可阻塞腦室孔，造成梗阻性腦積水，或大腦表麵蛛網膜顆粒炎症後發生粘連並萎縮致CSF吸收障礙。而致病菌在機體局部的定植有賴於其自身的某些特殊性因子，細菌纖毛是使致病菌粘附於局部組織上皮細胞的主要因子；局部病毒感染可以損傷上皮細胞，並可破壞機體的其他保護作用，如吞噬細胞功能和中性粒細胞趨化作用的減退，從而有助於致病菌的定植和局部侵入；莢膜是細菌對抗機體免疫反應的主要因子，對於巨噬細胞的吞噬作用和補體活性可發揮有效的機製作用，從而有利於細菌的生存和繁殖；某些細胞（HIB、MC、PNC）可產生IgA蛋白酶，該酶分解粘膜表麵最主要的免疫球蛋白IgA，有利於細菌粘膜附著和侵入粘膜深部；細菌其他成分如外膜蛋白（OMP）和脂多糖（LPS），在細菌致病力和侵犯粘膜能力方麵也具有一定作用。不同細菌跨粘膜轉運過程的機製也各不相同。嗜血流感杆菌通過累及微絲和微管的過程侵及粘膜細胞，然後借助於鼻咽部炎症反應後的淋巴係統進入血液。奈瑟腦膜炎雙球菌則通過吞噬細胞的囊泡轉運。
細菌進入血流後能否引起持續性菌血症取決於機體抵抗力和細菌防禦能力的相對強弱。機體對致病菌的抵抗能力包括特異性抗體的產生、脾髒功能和補體係統功能的完整。特異性免疫力的產生與年齡有關。例如，隨年齡增長，機體抗B型嗜血流感杆菌莢膜多核糖磷鹽（polyribo phosphate，PRP）抗體水平增加，因而腦膜炎的發生隨著減少，對細菌其他成分（如OMP，LPS）的抗體也具有一定程度的保護作用。細菌進入血流後得以生存並形成持續性菌血症，主要取決於兩個條件，即革蘭氏陰性菌細胞壁的LPS分子和內毒素。革蘭氏陰性菌的肽聚糖（peptidog lycans）等是誘發腦部炎症反應的始動因子。隨著炎症過程的進展，炎症細胞（如巨噬細胞、單核細胞、血管內皮細胞、星形細胞和小膠質細胞等）釋放出多種細胞因子，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis fac唱tor，TNF）、白細胞介素1（inter leukin-1，IL-1）、血小板活化因子（plate letac tivating factor，PAF）、巨噬細胞炎症蛋白（macro phage inflamma tory proteins，MIP）及前列腺素，炎症反應進一步加劇。TNF在革蘭氏陰性菌所致的宿主炎症反應中起重要作用。主要作用機製包括：誘導其他炎症介質如IL-1和PAF等的釋放；通過對血管內皮細胞的形態學改變增加血管通透性；通過對少突膠質細胞的直接毒性作用產生神經損傷；與IL-1協同誘發中性粒細胞和小分子血清蛋白進入腦脊液。IL-1則可能是革蘭氏陽性菌感染時炎症反應的主要介質。PAF可以激活中性粒細胞和單核細胞，並直接作用於平滑肌，引起血管收縮和舒張，還可通過對血管內皮細胞的作用增加血管通透性，促進水腫形成。MIP可誘發中性粒細胞的趨化作用，並通過增加血腦屏障（blood brain barrier，BBB）的通透性而促進腦水腫。前列腺素（PGF2）在腦灰質細胞的細胞毒性水腫和白質的血管源性水腫的發展過程中起一定作用。由細胞因子介導的炎症反應在腦脊液細菌已清除後可持續存在，這可能是化腦發生慢性炎症性後遺症的原因之一。
12.2.2 細菌性腦膜炎的診斷
（1）BM診斷的思維方法
局部感染：急性起病，上呼吸道、消化道感染，皮膚粘膜潰爛，新生兒臍炎，全身感染中毒症狀；非特異性表現，包括發熱、疲乏無力、四肢發涼、皮膚發灰、食欲下降，血象有變化。小嬰兒有易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯等。
腦膜刺激症：頸項強直，Kernig症和Brud zinski症。
顱內高壓症：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，血壓增高，心動過緩。嬰兒前囟膨隆緊張，骨縫裂開，嚴重者有腦疝形成表現。
腦實質損傷：局部有顱神經受累、偏癱、驚厥、意識障礙、精神異常。
（2）新生兒和小嬰兒的診斷
新生兒和3個月以內的小嬰兒機體各種機能包括神經係統功能很不成熟，前囟及顱縫未閉，對顱內壓升高能起到一定的緩衝作用，故臨床表現極不典型。常表現為非特異性的感染中毒症狀及中樞神經係統功能紊亂的症狀，如體溫升高或過低、反應淡漠、麵色發灰、黃疸、拒乳、煩躁不安、尖叫及嗜睡等，而頸強直常不明顯，前囟膨隆或緊張者僅占1/3，40%有驚厥發作，故常被延誤診斷。
由於新生兒血腦屏障（BBB）功能差及母體IgM不能通過胎盤給予胎兒，缺乏對G-菌的抵抗力，故致病菌多以G-杆菌為主，因此，新生兒BM有半數以上會伴發腦室膜炎，累及室管膜、脈絡叢及室管膜下組織。經血培養證實為新生兒敗血症者中半數以上合並新生兒BM，因此，新生兒敗血症常作腰穿，進行腦脊液檢查，對減少BM漏診有重要意義。
（3）部分治療性BM的診斷
目前，由於濫用抗生素的現象在兒科領域相當嚴重，近半數BM患兒在確診之前往往接受過足量的抗生素治療，使BM的臨床表現及腦脊液（CSF）檢查結果常不典型，給明確診斷帶來困難，尤其是與其他非細菌性腦膜炎難以鑒別。在此情況下，有人建議應全麵判斷病情，綜合分析臨床表現，若懷疑BM，應及時作腰穿，寧可腰穿陰性，也不要誤診1例。腰穿指征：不明原因的驚厥或昏迷；有腦膜刺激征；小嬰兒前囟飽滿；3個月以內小嬰兒有不明原因的發熱、凝視及尖叫等。這類患兒由於CSF細胞學和生化檢查表現不典型，故同時應作CSF培養和塗片等細菌學檢查。對診斷確有困難，而病情又較輕者，可考慮暫停抗生素，嚴密觀察病情變化，待疾病充分暴露後再作檢查，以便明確診斷後按BM正規治療。
（4）病原學診斷
BM的病原學診斷對選用抗生素及判斷預後是相當重要的。兒科臨床醫生不能僅滿足於BM的臨床診斷，一定要注意病原學的診斷，國內大部分基層醫院常忽視此點。在有條件的醫院，應盡量進行CSF培養及塗片檢查。約40%～90%的BM患兒血培養陽性，因此，在進行CSF培養的同時進行血培養，有助於明確BM的病原學診斷。應該指出，進行CSF和血培養檢查時，應在科學操作程序及嚴密的無菌情況下進行。
多種化膿菌均能成為小兒BM的致病菌，但以嗜血流感杆菌B（HIB）、腦膜炎雙球菌（MC）及肺炎雙球菌（PNC）最多見。新生兒及3個月以內的小嬰兒多見腸道G-杆菌，最多者為大腸杆菌，次為變形杆菌及沙門氏菌屬，另外B族溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌也為此期BM的致病菌。PNC多見於1個月至1歲的嬰兒，冬春季較多；HIB多見於3個月至3歲之間，5歲以上少見，秋季較多。有人認為5歲以內的BM的致病菌60%～70%為HIB，因此原因不明者多考慮為HIB的可能。
（5）CSF檢查
CSF檢查是確診BM的重要依據。隨著實驗技術的改進，過去傳統的作法現在有些改變。①在部分BM中（尤其是新生兒和早產兒）有一項或幾項CSF檢查是完全正常的。在B族溶血性鏈球菌嬰兒BM中，30%白細胞計數和45%CSF糖/血清糖的比率是正常的；在大腸杆菌BM中分別為4%和15%。②在BM早期CSF檢查可以是正常的，但隻要懷疑BM的診斷，幾小時後可重複腰穿，不管其是否已開始抗生素治療。③95%的新生兒CSF中的中性白細胞少於3個，95%的6周至1歲嬰兒CSF中的中性白細胞少於1個，因此新生兒CSF中的中性白細胞大於4個，或6周至1歲的嬰兒CSF中中性白細胞大於2個，應考慮BM。④過去認為在BM的CSF中，細胞以中性白細胞為主，而在病毒性腦膜炎的CSF中，則以淋巴細胞為主，但近期認為，如果BM的CSF細菌總數小於1000/mm3，其50%以上的細胞可能為淋巴細胞和其他單核細胞。⑤CSF糖含量降低是BM最可靠的指標之一，因CSF糖濃度直接取決於血糖，臨床上如CSF糖＜血糖的50%，通常可考慮BM。但是不少新生兒BM的CSF糖可不降低。⑥假如腰穿時出血，CSF中白細胞與紅細胞的比為1：700，則每1000個紅細胞可升高CSF中蛋白10mg/L，因此，在腰穿出血時，要同時作紅細胞計數，以便正確估計CSF中真正的白細胞數和蛋白含量。
BM確診的最好證據是在CSF培養和塗片中找到細菌。對於塗片，即使有經驗的檢驗員，在培養證實的BM患兒中，也有30%CSF塗片未找到細菌。當細菌數量不多或被破壞時，細菌培養可呈陰性，目前已有對流免疫電泳、膠乳凝集反應、葡萄球菌蛋白A凝固試驗、放射免疫測定和酶聯免疫吸附試驗等手段，可快速檢出CSF細菌的特異性莢膜抗原，約3/4BM可經塗片和抗原檢查得到準確的診斷。另外還發展了一些非特異性檢查，其中CSF中C-反應蛋白和乳酸測定對細菌性和病毒性腦膜炎最有意義。以上這些CSF檢查可根據病情選擇性地應用。
（6）BM應用CT診斷的問題
BM的臨床診斷對兒科醫生來說並不困難，一般不需要頭顱CT檢查。由於BM的並發症和後遺症並非少見，因此在BM病程中的CT檢查，仍然是一種診斷腦內病變深度和廣度的最可靠方法。具備下列情況者可考慮在進行顱骨透照或經前囟B型超聲等檢查的基礎上進行頭顱CT檢查：經過規律或不規律治療後，CSF好轉而仍有持續發熱、意識障礙或智力退變者；病程中出現一側性或局限性神經係統異常征；部分發作性驚厥；持續性前囟凸起，可有頭圍增大及其他顱內高壓征；懷疑腦膿腫等顱內限局性感染灶者。
新生兒和小嬰兒BM常合並腦室膜炎，CT所見為腦室擴大及室管膜形成一圈密度增高影像，有時腦室內可見網狀囊樣膿液纖維化現象。罕見致病菌如枸櫞酸杆菌和阪崎腸杆菌等所致的新生兒BM好伴發腦膿腫，膿腫壁強化後呈環狀中心低密度並外周低密度水腫區。因慢性膿性纖維化使第四腦室流出道或導水管梗阻形成非交通性積水，CT可顯示腦室擴大，由於腦膜及蛛網膜炎症粘連使CSF回歸靜脈的蛛網膜絨毛處梗阻所形成的交通性腦積水，CT顯示輕度腦室擴大，BM可兼有腦積水和腦萎縮，CT雖有腦室擴大，臨床並無頭圍加大或骨縫裂開。硬膜下積液的CT所見為大腦半球周圍有一密度減低區。小兒BM可產生廣泛性中毒――萎縮性腦病，CT顯示腦室擴大，腦室周圍呈多囊透明區，說明有腦白質營養不良。此外可見腦膜增厚及由於腦血管炎或栓塞形成腦實質梗塞，其密度的高低取決於有無出血成分。
（7）介紹一種BM鑒別診斷的簡易方法
BM病人，準確診斷是必要的，但有部分病例沒有“典型”的CSF發現，約1/4BM病例初期CSF革蘭氏染色塗片查不到細菌；目前雖然部分CSF檢查以很大的可能性作出符合BM的診斷，卻沒有一項檢查將其排除。為了更好地預測病人是細菌性還是病毒性腦膜炎，Spanos等分析了422例急性細菌性腦膜炎（ABM）或病毒性腦膜炎（AVM）病人記錄中的數據，用CSF-血糖比值、CSF多核白細胞總數、發病年齡和發病月份建立了一個Logistic多元回歸模型。此模型將四個互不相連的、單獨用之隻有很小價值的數據合並起來就成為一個用數量來表示的極好的預測檢驗。此模型可靠性高，接受者工作特性曲線下的麵積為0.97，對鑒別ABM和AVM有更大的準確性，為了盡量減少計算和使模型應用簡單方便，該作者設計了一個計算BM概率的曲線圖。
（8）並發症
①硬腦膜下積液。約30%～60%的化腦並發硬膜下積液，若常規行硬膜下穿刺，發生率高達80%，其中85%～90%無相應的臨床症狀。常見於1歲以內的嗜血流感杆菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒。1歲半以上小兒少見。多發生於起病7-10天之後。臨床特點：一是化腦經有效治療3天左右體溫不降，或退而複升；二是病程中出現進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大及嘔吐等顱內壓增高征象，或出現意識障礙、局灶性或持續性驚厥發作或其他局灶性體征。顱透照或CT掃描有助於確診。對於臨床高度懷疑而無條件作影像學檢查者，可進行試驗性硬膜下穿刺，取積液行常規和細菌學檢查。如積液量多於2ml，蛋白大於0.4g/L，即可確診。
硬膜下積液的發生機製尚未完全明確，可能與以下兩個因素有關：一是化腦時腦血管壁通透性增加，血漿成分易於進入硬膜下腔；二是硬腦膜及腦組織表層靜脈發生炎性血栓，其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性栓塞的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透壓增高，因此水分進入硬膜下積液。
②腦室管膜炎。多見於小嬰兒革蘭氏陰性杆菌腦膜炎，診斷治療不及時者發生率更高。致病菌經血行播散、脈絡膜裂隙直接蔓延，或經腦脊液逆行累及腦室管膜，均可引致發病。一旦發生則病情凶險，病死率或嚴重後遺症發生率較高。對於可疑病例應及時行側腦室穿刺確診。腦室穿刺的適應征包括：病情危重，伴頻繁驚厥或驚厥持續狀態，持續高熱，出現呼吸衰竭；治療效果不滿意；複發性化腦或伴發中樞神經係統畸形；化腦的致病菌為革蘭氏陰性杆菌或治療不及時；前囟飽滿，CT示腦室擴大。如果腦室液呈炎性改變（糖＜0.3g/L，白細胞≥50×106/L且以多形核細胞為主）或細菌學檢查陽性，即可確診斷。
③腦積水。常見於治療延誤或不恰當的患兒，新生兒和小嬰兒多見。一般由於炎症滲出物粘連堵塞腦脊液循環之狹小通道引起腦脊液循環障礙所致，即梗阻性腦積水。顱底及腦表麵蛛網膜炎或靜脈竇血栓可導致腦脊液吸收障礙，引起交通性腦積水。
④抗利尿激素異常分泌綜合征（the syndrome of inappro priate secretion ofanti diuretic hormone，SLADH）。因下視丘受累致抗尿激素分泌過多。多數化腦患兒伴有SIADH，約30%～50%的患兒引起血鈉減低和血漿滲透壓下降（腦性低鈉血症），進一步加重腦水腫，可促發驚厥發作，意識障礙加重甚至昏迷，嚴重低鈉血症本身也可誘發低鈉性驚厥。
⑤其他。炎症波及視神經和聽神經可出現失明和耳聾；腦實質病變可產生繼發性癲癇、癱瘓及智力低下；下丘腦和垂體病變可繼發中樞性尿崩症。
（9）鑒別診斷
①病毒性腦膜炎。起病緩慢，全身感染中毒症狀較輕。CSF外觀多屬清亮，白細胞輕中度升高，以淋巴細胞為主，糖含量正常，蛋白輕度升高或正常。
②結核性腦膜炎。易與經過不規則的化腦混淆，多數呈亞急性起病，經2周左右始出現腦膜刺激征，部分有結核接觸史和其他部位結核病灶。CSF外觀呈毛玻璃樣，細胞數多＜500×106/L，以淋巴細胞為主，糖含量減低，蛋白質增高，伴氯化物下降，塗片抗酸染色見到分支杆菌可以確診。