第一節心律失常
心律失常為各種原因使心髒激動的起源、頻率或傳導發生異常而出現不正常心律。心律失常多發生在心髒病患兒，但也可見於健康小兒。小兒心律失常以竇性心動過速最為常見，嬰兒心率＞140次/min，1～6歲＞120次/min，>6歲＞100次/min，稱竇性心動過速；嬰兒心率＜100次/min，1～6歲＜80次/min，>6歲＜60次/min，稱竇性心動過緩；心率於吸氣時增快，呼氣時減慢，稱竇性心律不齊。心律失常多反應在脈搏頻率和節律上的變化。
中醫脈學中有關遲、數、疾、促、澀、結、代等脈象的變化和主病，與心律失常可相互歸屬。本病中醫屬“心悸”、“怔忡”範疇。本節主要介紹小兒比較常見的3種心律失常：期前收縮、陣發性室上性心動過速和房室傳導阻滯。
【中藥治療】
1.辨證論治：
（1）氣血不足，心脈失調證：
［主症］心悸心慌，心前區不適，頭暈乏力，麵色少華，額前汗出，舌淡，苔白，脈細弱、結代。多見於期前收縮和傳導阻滯等。
［治法］補心氣，養心血，複心脈。
［處方］炙甘草湯加減：炙甘草，人參，火麻仁，生地黃，麥冬，桂枝，丹參，阿膠，生薑，大棗。
（2）心陰不足，心神不寧證：
［主症］心悸怔忡，心煩不寧，頭暈盜汗，口燥咽幹，口唇鮮紅，大便幹結，舌紅，苔少，脈細數或促。常見於竇性心動過速、室上性心動過速、期前收縮等。
［治法］滋養心陰，寧心複脈。
［處方］天王補心丹加減：生地黃，天冬，麥冬，玄參，人參，丹參，當歸，柏子仁，酸棗仁，茯神，遠誌，五味子。
（3）心陽不振，心脈瘀阻證：
［主症］心悸胸悶，頭暈昏厥，麵色晦暗，形寒肢冷，舌淡苔白，脈遲、澀、結、代，多見於二度以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等。
［治法］溫經散寒，養血通脈。
［處方］參附湯合當歸四逆湯加減：人參，附子，當歸，桂枝，白芍，細辛，木通，丹參，甘草，大棗。
（4）邪熱入侵、內舍於心證：
［主症］外感熱病，餘邪未盡，低熱、咽紅幹痛等症仍存，患兒出現心悸，心煩，心前區不適，頭暈，多汗，舌紅苔黃，脈數或促、結代。多見於各種心肌炎並心律失常，如竇性心動過速、期前收縮等。
［治法］清心解毒，護心複脈。
［處方］清宮湯合銀翹散加減：金銀花，連翹，淡竹葉，大青葉，玄參，麥冬，黃連，苦參，甘草，蓮子心。
2.單方驗方：
（1）苦參12g，甘草9g。水煎服，1劑/d，分2服。適宜各種期前收縮症。
3.中成藥：
（1）附子理中丸：5g/次，3次/d。適宜房室傳導阻滯。
（2）心寶：1～2丸/次，3次/d。適宜房室傳導阻滯。
【西藥治療】
1.一般治療：對一般病例如期前收縮、室上性心動過速，應注意生活規律睡眠充足，避免過度疲勞和情緒激動、緊張，消除誘因，治療原發病，定期隨訪、追蹤，觀察病情變化非常重要。心髒病變伴嚴重心律失常患兒如多發性室性期前收縮、室性心動過速、二度以上房室傳導阻滯有心力衰竭和（或）昏厥發作史者，病情發作期應住院治療，有條件的作心電監護，嚴密觀察病情變化，以便及時搶救處理。
2.期前收縮的治療：如期前收縮次數不多，無自覺症狀，一般不必用藥。期前收縮頻繁，有自覺症狀的應予抗心律失常藥。
（1）房性和房室交接區性期前收縮可選用：
1）普羅帕酮（心律平）：3～4mg/（kg·次），3～4次/d口服；
2）普萘洛爾（心得安）：1～2mg/（kg·d），分2～3次，口服；
3）維拉帕米（異搏定）：3mg/（kg·d），分3次口服。
（2）非洋地黃中毒所致者又合並心力衰竭的患兒可選用地高辛治療。
（3）室性期前收縮亦可選用普羅帕酮、普萘洛爾（劑量用法同上述）等。
（4）因洋地黃過量或低血鉀引起的室性期前收縮應停用洋地黃類藥，給予氯化鉀口服或靜滴治療。
（5）對多源頻發室性期前收縮可用利多卡因（用量用法見室性心動過速的治療）。
3.陣發性室上性心動過速的治療：先試用物理方法興奮迷走神經，如刺激咽喉引起惡心、嘔吐；較大患兒用按壓單側頸動脈竇；以濕冷毛巾或冰袋敷整個麵部（潛水反射法），10～15s/次，每隔3～5分鍾1次，此法適宜嬰幼兒及新生兒。以上方法無效或取效後很快複發者，可用下列藥物治療：
（1）普羅帕酮：小兒可作為首選。劑量為0.5～2mg/kg加入10％葡萄糖注射液20mL中，緩慢靜注，如無效20分鍾後可重複使用1次。嚴重心功能不全時禁用。
（2）毛花苷丙（西地蘭）：嬰幼兒及伴心力衰竭者應作為首選。一般采用快速飽和法（即飽和量，
2歲0.02～0.03mg/kg），首次用總量的1/2，加入50％葡萄糖注射液20mL中緩慢靜注，餘量分2次，1次/4h。若因低鉀、心肌炎、室上性心動過速伴房室傳導阻滯則應慎用。 （3）維拉帕米：0.1～0.2mg/（kg·次）（一次量不超過5mg），先用5mL生理鹽水稀釋，在心電圖監測下，以1mL/min的速度靜注。不良反應為急性血管擴張，血壓降低和心肌收縮力減弱，心力衰竭者禁用。 （4）新福林：可用於年長兒，尤適宜於血壓偏低者。劑量為0.05mg/kg加入10％葡萄糖注射液10mL中緩慢靜注。用藥時密切監測血壓及心率，收縮壓不宜超過130～150mmHg（17～20kPa）。 對反複發作的患兒，發作終止後應繼續口服地高辛或普萘洛爾維持2～3個月或更長。對少數藥物療效不佳的頑固病例可考慮電學治療，如直流電同步電擊複律，食管或心房內超速起搏以終止發作。對預激綜合征並反複室上性心動過速發作的患兒，用低能量射頻導管消融術可起到根治作用。 4.陣發性室性心動過速的治療：藥物治療首選利多卡因，0.5～1.0mg/（kg·次），稀釋後緩慢靜注，10分鍾後可重複使用，總量≤5mg/kg，室性心動過速糾正後以20～30μg/（kg·min）靜滴維持。此外，靜脈給藥尚可選用普羅帕酮、美西律（慢心律）、胺碘酮（乙胺碘呋酮）等。病情穩定後選用口服藥物如普羅帕酮、美西律、普萘洛爾或胺碘酮。若無心力衰竭存在者，僅用洋地黃類藥物，以防並發心室顫動。 對病情較重，藥物治療無效的病例，可予電學治療，直流電同步電擊轉複心律是首選的急救措施。對頑固室上性心動過速有致命發作史者，經心電生理檢查後，進行外科手術或低能量射頻電流導管消融術，以消除折返環或異位起搏灶，也可植入自動心髒複律除顫器。 5.房室傳導阻滯的治療：一度房室傳導阻滯主要針對病因治療、預後較好。二度房室傳導阻滯除病因治療外，可口服或注射阿托品，亦可舌下含服或靜滴異丙基腎上腺素，以提高心室率。二度以上房室傳導阻滯的嚴重的病例需安裝人工心髒起搏器。三度房室傳導阻滯分先天性與獲得性2種：先天性者，若心室率不太緩慢，且無症狀，則不需治療；心率太慢，可口服阿托品、異丙腎上腺素增快心室率；心室率顯著減慢，且發生阿—斯綜合征者，宜植入永久性人工心髒起搏器。獲得性者，如心肌炎或心髒手術暫時性損傷引起者，可用腎上腺皮質激素治療，以消除局部水腫，恢複傳導功能。藥物治療無效而情況緊急時安裝臨時心髒起搏器。心髒手術後經使用臨時起搏器1個月以上仍未恢複者，應植入永久性起搏器。 【藥膳食療】 1.蓮子百合煨豬肉： ［原料］蓮子30～50g，鮮百合30～60g，瘦豬肉100～150g，蔥花、薑末、食鹽、米酒、味精各適量。 ［製法］先將蓮子、鮮百合、瘦豬肉一同放入鍋內，加適量清水，武火燒沸，再用文火煨燉約1小時，加入蔥花、薑末、食鹽、米酒、味精調味即可，待溫服食。 ［功效］滋養心陰，寧心複脈。適宜氣陰兩虛證。 ［服法］食蓮子、百合、豬肉並飲湯，1～2劑/d，分3次服，連服2～4周。 2.大棗燉豬心： ［原料］豬心50～100g，大棗15～25g，食鹽少許。 ［製法］將豬心、大棗分別洗淨，一同置於碗內，加適量清水，文火燉約2小時，加入食鹽調味即可，待溫服食。 ［功效］健脾養心。適宜心脾兩虛證。 ［服法］以上為1日量，不拘時服用。 3.米酒核桃湯： ［原料］米酒25～50mL，核桃仁10～15g，白糖15～30g。 ［製法］將核桃仁與白糖共搗為泥，放入鍋中，加米酒調勻，以文火煎煮10分鍾即可，待溫服食。 ［功效］健脾補腎。適宜脾腎陽虛證。 ［服法］1～2劑/d，分2次服，連服2～4周。 4.酸棗仁粥： ［原料］酸棗仁10～20g，粳米50～100g。 ［製法］先將酸棗仁炒黃，研末，再與粳米一起加適量清水，共煮成粥即可，待溫服食。 ［功效］補脾益腎，固攝止血。適宜脾腎兩虛證。 ［服法］空腹食之，1劑/d，分3次服，連服2～4周。 5.桂圓糯米粥： ［原料］龍眼肉（桂圓肉）10～20g，糯米30～60g，白糖適量。 ［製法］將上3味一起加適量清水，共煮成粥，調入白糖，再煮一二沸即可，待溫服食。 ［功效］補脾益腎，固攝止血。適宜脾腎兩虛證。 ［服法］空腹食之，1劑/d，分3次服，連服2～4周。 6.黃芪黃鱔豬肉湯： ［原料］黃芪15～30g，黃鱔1～2條，瘦豬肉30～60g，蔥花、食鹽、味精各適量。 ［製法］將黃鱔去內髒，切段，同瘦豬肉、黃芪一起加適量清水，共煮熟後，去黃芪，加入蔥花、食鹽、味精調味即可，待溫食用。 ［功效］滋陰降火。適宜陰虛火旺證。 ［服法］1劑/d，分3次服，連服2～4周。 7.鱉肉枸杞湯： ［原料］鱉1隻(450～500g)，枸杞子20～30g，女貞子15～25g，蓮子10～15g。 ［製法］將鱉宰殺，去內髒、頭，加入上述中藥共煮熟，去藥渣留汁，待溫服食。 ［功效］滋陰降火。適宜陰虛火旺證。 ［服法］吃鱉肉飲湯，2～3劑/周，連服2～4周。 8.豬腦燉枸杞： ［原料］豬腦1具，山藥20～30g，枸杞子15～20g。 ［製法］將山藥、枸杞子用紗布包紮好，與豬腦一起加適量清水共燉，將熟時加入少許食鹽、料酒、味精等調料即可，待溫服食。 ［功效］滋陰降火。適宜陰虛火旺證。 ［服法］1劑/d，分3次服，連服2～4周。 9.白鴿參芪湯： ［原料］白鴿1隻，黃芪20～30g，黨參15～30g，食鹽、料酒、味精各適量。 ［製法］將白鴿宰殺後去毛及內髒，洗淨，同黃芪、黨參一起放鍋內，加適量清水共煮成湯，待熟時加入少許食鹽、料酒、味精等調味即可，待溫服食。 ［功效］健脾寧心。適宜心脾兩虛證。 ［服法］吃鴿肉飲湯，2～3劑/d，連服2～4周。 10.羊肉枸杞湯： ［原料］羊肉40～60g，枸杞子20～30g，黑豆25～30g，山藥10～20g，紅糖15～25g。 ［製法］將上5味一起加適量清水煎熟即可，待溫服食。 ［功效］健脾寧心。適宜心脾兩虛證。 ［服法］喝湯吃羊肉，1次/d，連服5～7日。 11.熟附羊肉麻雀湯： ［原料］羊肉200～300g，麻雀1～2隻，熟附子10～15g，生薑2～3片，食鹽、料酒、味精各適量。 ［製法］先將麻雀宰殺，去毛及內髒，洗淨；羊肉切塊，洗淨，與熟附子、生薑一齊放入鍋內，加清水適量，武火煮沸後，改用文火煲約2小時，加入食鹽、料酒、味精調味即可，待溫食用。 ［功效］健脾補腎。適宜脾腎陽虛證。 ［服法］1劑/d，分3次服，連服2～4周。 12.參茸燉雞肉： ［原料］雞肉80～100g，高麗參3～6g，鹿茸2～3g，食鹽、味精各適量。 ［製法］將上3味一齊放入燉盅內，加開水適量，燉盅加蓋，文火隔水燉約3小時，加入食鹽、味精調味即可，待溫服食。 ［功效］健脾補腎。適宜脾腎陽虛證。 ［服法］1劑/d，分3次服，連服2～4周。 第二節充血性心力衰竭 充血性心力衰竭是由各種病因使心髒泵功能減退，心排血量減少，導致靜脈回流受阻，動脈血液灌注不足，機體組織代謝缺血等一組臨床綜合征。為小兒常見急症，尤以嬰幼兒多見。臨床主要表現為肺循環淤血，體循環充血及心功能減退三方麵征象。 本病中醫屬“心悸”、“怔忡”、“水腫”等範疇。中醫認為其外因為感受六淫之邪，內因為心之氣血陰陽不足。 【中藥治療】 1.辨證論治： （1）心陽虛衰證： ［主症］麵色蒼白，唇指發青，呼吸急促，四肢厥冷，額汗不溫，虛煩不安，肝髒增大，舌質紫暗，舌苔薄白，脈微細數，指紋透關射甲。 ［治法］益氣固脫，回陽救逆。 ［處方］參附龍牡救逆湯加減：人參，附子，龍骨，牡蠣，五味子，炙甘草，桂枝，川芎，赤芍，丹參。 （2）心腎陽虛證： ［主症］心悸氣喘，身寒肢冷，麵色無華，精神不振，浮腫尿少，唇指青紫，舌質淡胖，脈沉細或結代。 ［治法］溫陽利水。 ［處方］真武湯加減：人參，附子，肉桂，幹薑，茯苓，桂枝，澤瀉，白術，澤蘭，甘草。 （3）氣陰兩虛證： ［主症］心悸怔忡，氣短乏力，低熱顴紅，自汗盜汗，虛煩不寧，渴不多飲，舌質偏紅，舌苔薄或無苔，脈細數或結代。 ［治法］益氣養陰。 ［處方］生脈散合炙甘草湯加味：人參，麥冬，五味子，茯苓，生地黃，沙參，黃芪，白芍，炙甘草。 2.單方驗方： （1）玉米須30g，水煎服，1劑/d。適宜心力衰竭輕度水腫者。 （2）車前草20g，茯苓15g，大腹皮12g，水煎服，1劑/d，分2次服。適宜心衰輕度水腫者。 （3）心衰合劑:葶藶子、桑白皮、車前子各6g，澤瀉、麥冬、全當歸各5g，生黃芪15g，五味子3g，太子參、丹參各10g，單用或與洋地黃合用。 3.中成藥： （1）心寶丸（60mg/丸）：0.5～1粒/次，2次/d。適宜心陽虛衰者。 （2）生脈飲（10mL/支）：10mL/次，3次/d。適宜氣陰兩虛者。 （3）強心靈注射液：0.125～0.25mg/次，加入10%葡萄糖液20mL緩慢靜注，作用類似地高辛。 （4）福壽草注射液：0.25～0.5mg/次，加入10%葡萄糖液20mL緩慢靜注，作用維持1～3日。強心作用類似洋地黃。 （5）參附注射液：10～40mL/次，加入10%葡萄糖注射液150～250mL靜注，適宜心陽虛衰者。 （6）生脈注射液：20～40mL，加入10％葡萄糖注射液中靜滴，1～2次/d。適宜氣陰兩虛者。 【西藥治療】 1.一般治療： （1）休息：輕度心力衰竭可一般活動，限製其體力活動；中度需臥床休息至心力衰竭控製後逐漸活動；重度者需絕對臥床，必要時可給予鎮靜藥，如苯巴比妥鈉（魯米那）或地西泮（安定）等，有嚴重呼吸急促或煩躁不安者可用嗎啡，0.1mg/（kg·次）皮下注射或靜注。 （2）飲食：應少量多次哺乳，必要時可進行鼻飼。重度心力衰竭伴水腫者，應禁鹽或限製鈉每日＜0.5～1.0g，心力衰竭控製後改為低鹽（鈉＜2～3g），小嬰兒及使用利尿藥者不必強調限鈉。急性期限製液體入量在65mg/（kg·d）。 （3）氧療：一般采用40%～50%氧氣濕化後經鼻管或麵罩吸入。 2.病因治療：針對病因治療，如控製肺炎、糾正貧血、抗風濕、抗心律失常等。 3.利尿劑：急性心力衰竭多采用作用迅速而強的髓襻利尿藥，一般用呋塞米（速尿），1mg/（kg·次）靜注，必要時可加至3～5mg/（kg·次）。由於心力衰竭常伴有繼發性醛固酮增多症，應同時加用醛固酮拮抗藥如螺內酯（安體舒通）。 4.洋地黃製劑的應用：一般采用快速飽和量法，即首次以飽和量的1/2一次靜脈注入，以後每隔4～8小時再予1/4量。首次給藥24小時後，開始按維持量給藥，維持量按飽和量的1/4～1/5計，每日分2次給藥。常用洋地黃製劑及其用法（表6—1）。表6—1常用洋地黃製劑的劑量及用法 5.血管擴張藥的應用： （1）擴張小靜脈：如硝酸甘油和硝酸異山梨酯（消心痛）（兒科少用）。 （2）擴張小動脈：酚妥拉明0.1～0.3mg/（kg·次）,溶於10%葡萄糖注射液10～20mL中，在15分鍾內緩慢靜注，最大量可達0.5～1mg/（kg·次）。隔0.5～1小時可重複使用，年長兒每次不應超過10mg。肼屈嗪（肼苯達嗪）0.1～0.5mg/（kg·次）,1次/6h。 （3）擴張動、靜脈： 1）硝普鈉：0.5～8μg/（kg·min）,從小劑量開始，逐漸加大劑量至有效為止，劑量太大可使血壓下降，故需隨時監測血壓。 2）呱唑嗪：為α1受體阻滯藥，均衡地擴張動脈及靜脈平滑肌。口服0.01～0.05mg/（kg·次）,3～4次/d，口服。 3）卡托普利（巰甲丙脯酸）：0.5mg/（kg·次）,2～3次/d，根據病情可逐漸增至2mk/（kg·次）,3～4次/d，口服。 6.非洋地黃正性肌力藥物：非洋地黃正性肌力藥物目前僅在難治或常規抗心衰治療難奏效時短暫、間隙使用。 （1）多巴胺：2～15μg/（kg·min）靜滴。 （2）多巴酚丁胺：2～10μg/（kg·min）靜滴。 （3）異丙腎上腺素：0.05～0.1μg/（kg·min）靜滴。 【藥膳食療】 1.萊菔子粥： ［原料］萊菔子10～15g，粳米50～100g。 ［製法］將萊菔子洗淨，除去雜質，裝入紗布袋內，紮緊袋口。紗布袋放入鍋內，加清水適量，用中火熬成汁，取出紗布袋不用。將洗淨的粳米加入湯汁內，用武火燒沸後，轉用文火煮至米爛成粥，待溫服食。 ［功效］利水消腫。適宜心陽虛證。 ［服法］1～2劑/d，作早、晚