第十章顱內血腫
損傷性或非損傷性原因均引起顱內出血，可發生於硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網膜下腔和腦實質內。出血如在顱腔內某一部位積聚，達到一定體積，形成局限性占位病變，稱為顱內血腫。出血發生在蛛網膜下腔時，因隨腦脊液循環流動不積聚成塊，血液有自行分解而被吸收的傾向，故不形成血種。因此，顱內血腫主要發生在硬腦膜外、硬腦膜下和腦實質內。
第一節分類法
一、按血腫出現的時間分
1.急性血腫：症狀出現在傷後三天內。
2.亞急性血腫：症狀在傷後四天至三周內出現。
3.慢性血腫：症狀在傷後三周以上出現。
二、按血腫所在解剖部位分
1.硬腦膜外血腫：血腫位於硬腦膜外與顱骨的間隙中。
2.硬腦膜下血腫：血腫位於硬腦膜下間隙。
3.腦內血腫：血腫位於腦實質內。
第二節灌內血腫的臨床表現
一、顱內壓增高症狀
1.意識障礙：顱腦損傷後可昏迷，最先出現的昏迷是因原發性腦損傷所致，故稱原發性昏迷。昏迷的時間和程度，取決於原發性腦損傷的輕重，經數分鍾或數小時意識障礙逐漸好轉，甚至完全清醒。當有血腫形成後，壓迫腦組織，意識障礙再度出現，進行性加重，以致再次昏迷，稱繼發性昏迷。這種“損傷後原發性昏迷中間意識好轉一繼發性昏迷”過程，是顱內血腫的典型表現之一。但臨床也常見到僅有一次性昏迷，而無上述典型經過，可見於兩種情況：一是原發性腦損傷輕微，不出現原發性昏迷，逐漸產生繼發性昏迷；另一種情況是原發性損傷嚴重，在原發性昏迷尚未好轉前，血腫造成的繼發性昏迷已經發生，兩者互相銜接，表現為持續性昏迷，進行性加重。
2.生命體征的變化：由於顱壓增高，造成腦血液循環淤滯和腦供血減少，缺血、缺氧，同時有血腫壓迫使腦移位，腦幹受到機械性牽拉。臨床可見脈細速、血壓偏低、呼吸變慢，延髓缺血。缺氧時，可出現興奮性代償反應，血壓逐漸升高，脈慢而有力，呼吸深而緩慢。最後，腦損傷嚴重，顱內壓繼續升高，可出現中樞衰竭現象，呼吸不整以至停止，血壓下降不可測出，脈細弱而至心跳停止。
3.顱腦損傷一般症狀：頭痛、嘔吐、頭昏、惡心等。劇烈頭痛和頻繁嘔吐常為顱內血腫的症候。
二、局灶症狀
原發性腦損傷可見局灶性症狀，若以後又出現新的局灶-症狀，或原有的局灶症狀逐漸加重，應考慮顱內血腫的存在。不同部位的血腫，產生相應的症狀和體征，如額葉血腫引起癲癇發作、偏癱和失語；頂葉血腫出現感覺障礙；後顱窩血腫產生小腦症狀和延髓麻痹等。
三、腦病症狀
顱內壓增高到一定程度，即產生腦疝。天幕裂孔疝時患者側瞳孔散大，光反應消失，對側偏癱，意識障礙和生命體征變化。枕大孔疝時引起急性呼吸循環衰竭，瞳孔的改變有著特殊意義。
第三節顱內血腫的定位診斷
顱內血腫的診斷包括兩個方麵，首先確定有無血腫存在，前麵已談到有關臨床表現，更重要的是確定血腫的部位。
一、硬腦膜外血腫的臨床表現
1.一般由外力直接作用引起，血腫多在暴力打擊點的詞側。
2.多屬急性或亞急性表現。
3.常有較明確的中間意識清醒期，原發性昏迷可較短，甚至缺如。
4.常合並顱骨骨折和頭皮損傷，血腫多發生在顱骨骨折和頭皮損傷部位。
5.血腫部位與出血來源有密切關係。腦膜中動脈出血造成同側顳部血腫腦膜前動脈出血形成同側額部或額顳部血腫；上矢狀竇出血產生的血腫位於額部或頂部矢旁，可為單側或雙側；橫竇或竇彙出血形成枕部幕上或幕下血腫，可為單側或雙側。
6.嬰幼兒腦膜血管較細，顱骨內板的管溝尚未形成，顱骨骨折或變形時不易招致損傷，故硬腦膜外血腫相對少見。
二、硬腦膜下血腫的臨床表現
1.硬腦膜下血腫可分急性、亞急性和慢性。
2.急性大多數繼發於嚴重腦挫裂傷，原發性昏迷較重，常呈進行性加深，中間意識清醒期很短或不明顯。
3.血腫可發生在著力點及其鄰近，但多見於著力點的對衝部位。以額底、額極和顳尖為好發部位。
4.由於原發性腦損傷重，病情進展快，迅速產生嚴重腦水腫，早期即出現顱內壓增高、腦受壓和腦疝，生命體征變化明顯。
5.腰椎穿刺見顱內壓增高明顯。
三、腦內血腫的臨床表現
1.多因對衝性腦挫裂傷引起。
2.好發於額葉及顳葉。
3.常與硬腦膜下血腫合並存在。臨床表現與硬腦膜下血腫相似。
四、輔助檢查
1.顱腦超聲探查：探測顱內中線結構有無移位。
2.造影檢查：腦血管造影對顱內血腫的診斷有肯定價值。
3.鑽顱探查術：此法簡易可行，可以選擇。
4.腦脊液含血程度：含血不多或不含血者常為硬腦膜外血腫。含血量多者，多為硬腦膜下或腦內血腫。