第七章腦血管病
腦血管病是由各種血管性病因引起的腦部疾病的總稱，其診斷應包括解剖、生理、病理及病因四個方麵。由於腦血管本身的改變，多數情況是全身性疾病的局部病變。因此，既要注意腦部病變的相應症狀和體征，也要考慮全身其他係統釣症狀和體征，這不僅是為了診斷，而且涉及到治療的問題。
一、臨床表現
腦部血液循環障礙是引起腦血管病各種臨床表現的根本原因。臨床表現有兩個特點；一是起病急驟，經常在數分鍾、數小時，最長1~2天出現腦部損傷症狀；另一是腦受損症狀的局灶性。值得引起注意的是有不同程度的意識障礙和肢體癱瘓，根據這些症狀作出定位和定性的診斷。但某一症狀或體征可能由不同性質和不同部位的病變所共有，如意識障礙可由多種原因引起，包括全身性疾病，其中也包括非全身性血管病和腦部病變，也有非腦血管病。偏癱的病變可發生於大腦皮層、內囊或腦幹受損。因此，隻抓住一點作出判斷，就會誤診。必需全麵分析所有的症狀和體征，特別是早期出現的症狀和體征，由表及裏，找出內在性的聯係。
二、要注意全身各係統的症狀和體征
腦血管病包括急性腦血管病（兒科常見有腦出血和蛛網膜下腔出血，高血壓病、血液病、各種感染等），腦血管發育異常，動脈或靜脈栓塞（見於先天和後天性心髒病，亞急性細菌性心內膜炎等），脈管炎等。因此要注意血壓、腎髒、心髒、血液係統的症狀和體征。必須把腦部和全身其他係統―的症狀和體征結合起來分析、考慮，不僅能更有利於作出腦血管病的性質和病因，也可以找出因果關係。
三、實驗室檢查
在診斷過程中，應根據需要采用輔助檢查，並權衡利弊。如全身有出血傾向，血小板或凝血檢查有異常，診斷已明確，即可不進行其他檢查。特別注意，頡內壓增高明顯時，作腰穿要慎重。
1.超聲波檢查：安全易行，有一定價值。起病早期測定中線波，如有移位常提示腦出血。連續隨訪檢查有助於區別腦水腫、血腫、腫瘤等。
2.腦電圖檢查：多次檢查與病程進展相比較，對鑒別腦血管病與腦瘤有幫助。
3.同位素腦掃描：對與腦瘤的鑒別有幫助。
4.腦血管造影：對腦血管病的定位和定性診斷都很有價-值，但有一定危險性。在下列情況可提供參考：有反複性腦缺血發作，蛛網膜下出血，頭部或頸部有血管雜音，有頭顱損傷史及疑有顱內血腫腦瘤或其他占位性病變者。
第八章蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血是指腦淺表血管出血，流入蛛網膜下。可分為原發性和繼發性；後者係指腦實質出血後，血液從腦表麵或腦室流入蛛網膜下腔；原發性又分為損傷性和非損傷性。通常所說的蛛網膜下腔出血是指非損傷性，也稱自發性。自發性蛛網膜下腔出血的原因以顱內動脈瘤和動靜脈塒形為常見，其次為血液病所致，見於血管性過敏反應、高血壓、顱內腫瘤、腦炎與腦膜炎等。
一、發病情況
從成人看，動脈瘤破裂較動靜脈畸形為多，兒童則兩者發病率基本相近。由於血管畸形導致蛛網膜下腔出血，且隨年齡增長而增加。起病的緩急和病情輕重與血管病性質有關，動靜脈畸形的出血較動脈瘤為輕些。小的動靜脈畸形容易出血，故發病年齡小，大的動靜脈畸形出血發生較晚。動脈瘤出血量較多，常見於顱底部。動靜脈畸形主要為大腦半遊靜脈溢血。
二、臨床表現
臨床所見主要症候是由出血引起的腦膜刺激症狀，顱內壓增高和顱內壓增高有關的陽性定位征，血腫壓迫或損傷腦組織，或發生梗塞和血管痙攣出現的局部體征。
異常血管的破裂有時發生在輕微碰撞、輕度震動、血壓突然升高（情緒激動、重體力活動、哭鬧、髙熱）缺氧、缺血等。但也見無任何誘因。約半數在睡眠中發生。在出血後的2~3天內常有發熱。
三、實驗室檢查
1.外周血像初期見白細胞總數增高，與炎症性病變無法區別。
2.腦脊液改變：血性腦脊液是必備的診斷指標，可持久1周之久，離心後上清液黃染加深，蛋白增高（很少超過100毫克），糖含量正常或偏低，顱壓常偏高。
3.心電圖改變：可見傳導阻滯，心律紊亂，波高尖，ST段先抬高後降低，β波直立高聳或倒置，出現波，間期延長。產生心電圖改變的原因可為下視丘二腦垂體係統受累，內分泌失常。另外見心肌輕的局灶性肌細胞破壞及嗜複紅變性，心內膜下出血，心肌梗死，心室衰竭。心電圖的變化是暫時性的，一般經7~10天消失。
4.顱X線平片檢查：對動靜脈畸形有價值。
5.腦血管造對本病檢查具有重大意義，但應選擇適當時機。對急性出血病例，應密切觀察，如病情趨向好轉，則可在出血停止後1~2周再作造影檢查。如病情惡化，為了爭取手術治療時間，應立即造影。
第九章顱內靜脈血栓形成
顱內靜脈係統包括靜脈竇和腦靜脈。腦靜脈與身體其他處的靜脈不同，顱內靜脈血管中無靜脈瓣，靜脈血流方向可以變化，故易發生栓塞。顱內靜脈血栓形成分為靜脈竇和腦靜脈血栓形成兩種。按病變性質，又可分為非炎性和炎性兩類。炎性者又稱為化膿性靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎和靜脈竇炎。
第一節顱內大的靜脈竇