第三節 消化係統腫瘤(二)(1 / 3)

顧氏認為,疾病的階段不同,氣虛、氣滯程度亦不同,如胃癌手術切除的病人因手術多傷及脾氣,氣虛重於氣滯,故宜重用補氣藥;失去手術機會的晚期病人,不僅氣虛氣滯並重,還有痰瘀、邪毒等互結之積聚,故治療除益氣行氣外,宜再加入有攻堅化瘀、解毒功能的穿山甲、鱉甲、水蛭、蜈蚣、全蠍之婁;對正在化療中的病人,由於藥物副作用及胃腸道反應致飲食難進並惡心嘔吐,多兼見胃陰虧虛之象,故在加入半夏、竹茹降逆止嘔之同時,還需用白芍、甘草、女貞子,枸杞子等緩急養陰;伴嘔吐、黑便者,加白及、小薊及大黃粉衝服,取清瘀止血之功。

病例董某,女,65歲。有胃脘痛病史7年餘,1998年1月因胃脘痛加重及進行性消瘦就診。經胃腸鋇餐透視及纖維胃鏡診為胃體管狀腺癌,按國際抗癌聯盟的胃癌新TNM分期法屬IIIa期。病人感胃脘部脹滿不適,隱痛與劇痛呈不規則的交替出現,食後脹痛加重,時惡心嘔吐,泛酸,納呆,頭暈乏力,少氣懶言,形體消瘦,柏油樣大便,舌質淡、苔白,脈沉細弦。藥用白花蛇舌草40克,半枝蓮、土茯苓、黃芪、薏苡仁各30克、黨參20克,白術15克,茯苓、佛手、川楝子、延胡索、白及、砂仁各10克,細辛、全蠍各6克,甘草5克,蜈蚣2條水煎服,另大黃粉3克(衝服)。12劑後,胃脘痛大減,納增,乏力減輕,大便色黃,仍時泛酸,上方加烏賊骨15克繼服。上藥隨症加減服至年餘,隨訪現仍存活。

《難經·八難》說:“氣者,人之根本也”,脾胃位居中焦,通連上下,為氣機升降之樞紐。脾胃之氣升降失常,出入無序,則百病變生。顧氏認為,胃癌之發病,不外乎一則為氣滯,如飲食不節,或情誌不調,或外邪犯胃,皆能導致胃氣凝滯不通,日久氣滯、血瘀、邪毒、食積、痰濕等互結,聚而成積;二則為氣虛,此類病人年老體弱、氣血虧虛,或索體中陽不足,氣虛無力推動血行,氣虛日久成積必致氣滯,兩者互為因果,同存一體,故治療胃癌必以益氣行氣並用,方能收效。

顧氏以黃芪、黨參、白術、茯苓補益脾胃,相輔相成,使補氣而不壅滯,行氣而不傷正,攻補兼施,相得益彰。我們體會,益氣藥不僅可以改善氣虛症狀,提高患者生活質量,還可使病人機體免疫防禦功能得到增強,有減緩腫瘤發展及防止或延遲術後腫瘤複發或轉移的功效。在益氣行氣的同時,配合白花蛇舌草、半枝蓮、蜈蚣、全蠍、穿山甲等解毒攻堅消積之品,諸藥合用,使正氣得以漸固,邪氣難以增長。胃癌進展快,發現症狀後,如不進行手術治療,多數病人大約在1年內死亡,然而顧氏診治的許多晚期胃癌病人,多能帶瘤生存1年以上。

(四)李佩文臨證心法

李佩文(1942~)教授,遼寧沈陽市人。衛生部中日友好醫院中醫腫瘤科主任、主任醫師、博士生導師,中西醫結合腫瘤內科專業首席專家。重視從舌診療胃癌,認為舌診是非特異性指標,靠舌診不能確診胃癌,但卻有重要參考價值。而目前診斷胃癌的主要手段是纖維胃鏡,它與中醫舌診相互對照觀察的報道甚多。經纖維胃鏡觀察及病理證實的胃癌病人中,以紫舌及淡白舌占絕大多數,其次是紅舌。舌苔以白厚膩及黃厚膩為多。

李氏曾統汁胃竇癌病人紅舌明顯高於賁門癌,胃竇癌病人的紅舌多是鮮嫩、無苔、略燥,常伴有咽幹、便秘、脈細等症,中醫辨證屬於胃陰虛範疇。通過舌尖微循環觀察到胃竇癌紅舌舌尖微血管叢形態異常,毛細血管增粗,菌狀乳頭直徑增大,顯示血流瘀滯的特點。胃癌病人多伴有胃脘疼痛、食欲減退、進食減少等症狀。而胃竇癌病人常因癌組織侵犯幽門而使幽門括約肌閉鎖不全,食物很快進人小腸內,胃很難完成“受納及腐熟水穀”的功能。胃的排空過快,往往造成消化能力強的假象,使醫生漏診。臨床胃陰虛證可能包含著較為嚴重的疾病,胃竇癌多見紅舌的特點對胃癌的定位有一定參考價值。

中醫學應用舌診來觀察療效及判斷預後轉歸由來已久、在胃癌手術、化療及中藥治療過程中,舌象變化具有重要臨床價值,紅舌轉為紅絳常提示放射治療的副作用較大及手術後有合並症。在治療過程中,紫舌向淡紅舌轉化或由晦暗轉向明潤,舌苔由厚轉薄或由無苔轉為薄白苔,常提示疾病向好的方向轉化,反之為逆,應警惕腫瘤有原擴散、轉移、出血等。治療過程中始終保持淡紅舌薄白苔不變者,療效較顯著,預後較好。

李氏還觀察到術後紅舌加深者,多有感染、發熱、血胸等合並症,根治性切除者常可使紫舌變淺,開腹探查或姑息切除者可使紫舌加深。中晚期胃癌中嘔血較為常見,紫舌及大紅舌多見,出血之前舌尖部常有紅色小點出現,是為血證前兆,應予以重視。

胃癌的中藥治療應不失辨證論治的原則,抗癌中草藥以清熱解毒藥為多,多不參與成方組成,在隨證加減應用之列。每見有不予辨證者,大量抗癌中草藥任意堆積,給病人帶來諸多不適。因此以中草藥治胃癌,用之當慎,望舌用藥仍不失其參考價值。

舌淡苔白或兼有水滑苔者常提示胃陰寒偏盛,入胃經的苦寒藥當慎用。如白英、苦參、蒲公英、馬鞭草、椿樹皮等。性涼者藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓等亦當少用。舌紅苔黃厚燥者,陽熱偏亢較甚,溫熱藥當慎用,如柘木、天南星、雄黃、皂角刺、鐵樹葉等。舌紅無苔或苔燥者常示胃陰陽不足或陰虛火旺,除苦寒辛溫藥當慎用外,利水滲濕藥亦當少用,如半邊蓮、澤瀉、龍葵,野葡萄藤、石見穿等。舌紅苔厚膩者有濕熱內蘊,滋膩藥當慎用,如龜板、天門冬、人參等。毒性藥用於抗癌較多,如蟾酥、斑蝥、黃藥子、馬錢子、雄黃、龍葵等,用量偏大,可能會出現中毒症狀,舌色多呈紫色、晦暗,舌體胖大有齒痕,甚至出現強硬舌、舌麻痹、舌顫抖等。半枝蓮是治胃癌常用藥,無明顯毒性反應。

用中醫舌診指導糾正晚期胃癌水、電解質平衡具有實用價值,補液的成分和數量可參考舌象的變化。如淡白舌常提示血虛,胖大舌常提示血漿白蛋白偏低或白蛋白與球蛋白比例倒置,應補充相應成分。燥苔常提示體內陰液不足,或補液量不足或補液成分不對,除應增加補液量還應增加氯化鈉或林格氏液的成分。

(五)沈克平臨證心法

沈克平(9163~)教授,上海市人。上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤五科主任,主任醫師,碩士生導師。上海市抗癌協會傳統醫學專業委員會委員;中國醫師協會腫瘤專家委員會常委。擅長治療胃癌、食管癌、肝癌等惡性腫瘤。以改良應用胃——十二指腸管取代傳統肛管治療消化道腫瘤。肛滴給藥,具有不被胃酸破壞,藥物有效成分不經肝髒代謝吸收率高、藥效發揮快的特點。另外經臨床資料統計,藥液在腸道內保留時間之長短與療效之優劣呈正相關,為此,沈氏改良應用胃——十二指腸管取代傳統肛管,以輸液方式取代推注方式,其目的在於使藥液與腸壁接觸麵積盡可能增大,在腸道內保留時間延長。同時由於減慢了滴入速度,使藥液在單位時間內流入腸內的量明顯減少,從而減少了排便反射的出現,以保證藥液的吸收,提高療效。

以增液承氣湯為主方,藥用麥門冬、蛇舌草、半枝蓮、菝葜各30克,枳實、玄參、生地黃各15克,生大黃9克,芒硝6克。並加用理氣止痛的大腹皮30克,川楝子、延胡索各15克。水煎成150毫升,備用。

取胃、十二指腸引流管1根,消毒後備用。取250毫升潔淨輸液瓶1隻,中藥濃煎至150毫升,冷卻至40℃放入輸液瓶中備用。取輸液皮條將輸液瓶與胃、十二指腸引流管連接後,以石蠟油將插入管端潤滑後,令病人側臥取胸膝位,將該管自肛門口緩慢插入至少30cm,以輸液控製閥控製滴速為60滴/分,以輸液方式緩慢將中藥滴入,並盡可能使中藥在腸中保留時間延長(大於2小時)。

病例濮某,男,60歲。因胃癌姑息性切除術後,吻合口複發伴腹腔轉移而於1997年12月1日入院。入院後,飲食不下,腹脹,大便二日一行,舌苔膩,脈滑,為痰氣阻隔之證,藥用大腹皮、蛇舌草、半枝蓮、菝葜、麥門冬各30克,玄參、生地黃、川楝子、延胡索各15克,枳實、生大黃各9克,芒硝6克,加順氣化痰之降香、杏仁各12克肛滴,2周後,飲食狀況好轉,繼續以該方肛滴治療2周後,飲食可下,改用口服方繼續治療。

(六)王龍寶臨證心法

王龍寶教授治療中晚期胃癌頗有心得,臨證不但能改善患者症狀,延長生存期的效果也十分顯著。常從以下方法論治。

1.體征與舌脈相參:胃痛多方麵的發病原因,決定了其症狀表現的錯綜性。如何從複雜的症情中探尋出其中最主要的症候群,進行歸納分型,乃辯證施治的首要步驟,凡大體有下列主症三項或四項,並有相應舌脈象表現者,即可歸為痰氣凝滯型、瘀毒內阻型及脾胃虛寒型。此外,胃癌至晚期還每每表現為脾腎陽虛型。

痰氣凝滯型主症有三:①進食不暢或反食夾有多量粘液。②食欲不振,口淡無味。③胸脘脹悶或隱痛。其舌脈表現為苔白膩,脈弦滑。

瘀毒內阻型主症有四①胃脘刺痛灼熱,痛有定處。②心下痞塊拒按。③口渴思飲,五心煩熱。④便幹色黑。其舌脈表現為舌質紫暗或見有瘀點,苔少或黃,脈沉細而數。

脾胃虛寒型主症亦有四:①胃脘脹滿隱痛。②胃腕喜溫喜按。③納穀不化。④大便溏薄。其舌脈象表現為舌質淡,苔薄白,脈細,脾腎陽虛型還可進一步出現小便不利,麵浮足腫等症。

2.立法與方藥互應:根據上述辨證分型,為胃癌的立法用藥提供了臨床依據。若辨證為痰氣凝滯型,可施理氣化痰、軟堅散結之則,方以香砂寬中湯、五膈寬中散,海藻玉壺湯等加減;瘀毒內阻型可用清熱解毒、涼血祛瘀之法,方選仙方活命飲、普濟消毒飲、四生丸等化裁;脾胃虛寒型,應以健脾益氣、溫中散寒之法,方擇異功散、香砂六君子湯、補中益氣湯,黃芪健中湯等加減。若為脾腎陽虛型,應在健脾益氣的基礎上加金匱腎氣丸以資腎陽。但這些治則立方,應在症情的變化中靈活應用,隨症加減。

3.辨證與辨病結合:王氏指出:胃癌雖屬中醫脾胃病之一,但不能以一般的脾胃疾患論治。因為胃癌症狀表現除納化升降失常以外,還有其特定的病灶,即癌腫,這一點是必須注意的。應堅持辨證與辨病相結台,體現扶正與祛邪的治療特點。胃屬腑,以通為補,以降為和,積極主動地注意軟堅消積,即符合胃本腑的生理病理特點,又能達到祛除病邪之目的。

王氏認為,腫瘤是一種全身性疾病的局部表現,與整體有著極其密切的聯係。因此,在治療中不可拘泥於早期以攻為主、中期攻補兼施、晚期以扶正為主的一般規律,應緊扣胃癌本虛標實之病機,凡以攻補兼施這一原則為善。尤其是發展至脾腎陽虛的晚期胃癌,這一治療特點就顯得更為至要。常以用補養炒黨參、生黃芪、淮山藥、炒白術、白扁豆等引脾胃之氣以治其本,攻破每以生莪術、三棱、白花蛇舌草、天龍等祛腫核之邪,以安其正。這一治則,對晚期胃癌如此重篤之患,能奏症狀明顯改善、生存期延長之效。若不遵循這一治則,王氏認為孤用目前經動物體內測試篩選出來的抗癌中草藥,無論單味複方,皆無顯效可望。

4.單味與多效兼謀:在治療過程中尚須注意胃癌的用藥特點。這一特點是其主要病變在消化道所決定的。胃敗不耐受納乃其突出之症狀。“胃氣一敗,百藥難治”。要解決這一矛盾,必須盡可能地選用味單效兼、雙功俱備的藥物,以選藥昧少、劑量輕、胃腑得以容納而不失其效之目的。反之,王氏認為藥伍龐雜,胃腑不耐,便無取效可言。