肝病腹水的“虛”與“瘀”之辨
段欽權
腹水是肝病最常見的合並證。肝病腹水的出現，標誌著肝病的危重程度，臨床上是比較難以治愈的。正如《內經·水脹篇》雲：“鼓脹……腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”
肝病腹水的形成，經曆著由肝及脾，由氣及血的病變過程。病程遷延日久，雖氣滯血瘀是本病的一個重要病理變化，但久病必虛，正氣耗傷，是更重要的內在因素。久病致瘀，濕停血瘀，乃是本病的另一重要病理變化。“虛”和“瘀”二者在病體內互相影響，互為因果，導致本病的虛實錯雜，故臨床上多難治愈。“虛”即正氣虛，為“本”虛也；“瘀”即濕停血瘀，為“標”實也；所以說，肝硬化腹水的病機是本虛標實。
“本”在本病中係指氣、血、肝、脾、腎而言，但都離不開氣、血。氣虛、血虛之根源在脾，因此，本虛多為脾虛。肝硬化腹水的形成是由肝及脾，脾病及腎的過程。肝主疏泄，脾主運化，肝得脾所輸布的飲食精微滋養後，疏泄功能才能正常；脾得肝之疏泄，運化功能才能健旺。當肝氣鬱滯，疏泄異常，鬱則氣逆，橫犯脾胃，致使脾失健運，精微不布，則氣血無生化之源；脾運不健，則氣虛血少。因此，脾虛是“本”虛之源。
“標”實是指濕停、血瘀。水液在人體內的運行，雖與肺、脾、腎髒有關，上賴肺的通調，中靠脾的轉輸，下依腎的開合，但尤與脾、腎關係密切。脾虛濕停，脾病及腎，腎陽虛不能溫煦脾陽及化氣行水，使水濕停聚益甚，故病人腹部脹大，腹水形成。血瘀之證，其病機有二：一是肝氣鬱結，血行不暢，久則脈絡瘀阻，氣滯而致血瘀；二是氣與血互相依存，氣賴血生，血賴氣化，血不得氣則凝而不流，氣虛則血滯，而使血瘀加重。總之，肝病腹水的病機，其因屬肝，其本在脾，病久及腎，氣、血、水三者結滯而成。治療原則應是扶正祛邪。
吾曾治李姓男患，37歲。證見腹部膨隆脹大，青筋暴露，神倦消瘦，食少便溏，小便短少，麵色晦暗，下肢腫甚，舌質紫暗苔白膩，脈弦無力。此乃氣虛血瘀之肝病腹水，法宜益氣活血化瘀，健脾利濕。投如下方藥：黨參25克茯苓25克白術15克甘草10克生麥芽20克丹參50克坤草15克澤蘭15克山藥20克車前子15克（另包）大腹皮25克菌陳蒿25克，水煎服。經住院治療46天，用上方加減，患者腹水全部消失，飲食增加，體力明顯恢複，好轉出院。可見益氣以行氣活血化瘀是對本證治療的關鍵，如果隻注重活血化瘀，而忽視了益氣，瘀是難開的。益氣尚有攝血之功，益氣與活血並舉，又能避免活血而導致的出血傾向。《血證論》說：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”可見，活血化瘀還有去濕的作用。肝病的瘀血阻絡，濕水停聚，活血化瘀能促進氣血周流，氣血流暢，則水濕有路可出。益氣是扶正，又能活瘀、祛濕，活瘀尚能去濕，針對肝病腹水的氣虛、血瘀、濕阻是行之有效的。
治療慢性肝炎一得
陳玉峰
慢性肝炎屬中醫“脅痛”、“積證”範疇，是臨床上的常見病和多發病。因患病日久，肝鬱克脾，每易導致脾氣虧虛，故臨床上以肝鬱脾虛之證最為多見。病人表現為經常脅部疼痛，煩躁易怒，倦怠乏力，脘悶腹脹，食少納呆，舌淡苔膩，脈沉弦。我治療此種病人多采用舒肝理氣、健脾和胃之法，方用逍遙散合柴胡疏肝散化裁，基本方如下：當歸15克白芍10克柴胡10克茯苓15克鬱金10克木香10克香附15克青皮10克枳殼15克焦三仙各15克白術10克水煎服。若病人兼有黃疸，可加菌陳25克；有發熱者，可加板藍根15克、大青葉15克；氣短乏力明顯者，可加人參10克、黃芪15克；惡心嘔吐者，可加蓮肉15克。
若病人因肝氣鬱結而致脈絡鬱阻，出現脅下積塊質硬，固定不移，脹痛或刺痛，兼見形體消瘦，麵色晦黯，腹脹食少，倦怠乏力，有蜘蛛痣或肝掌，舌質紫黯或有瘀斑，脈弦或澀者，則為積證。辨證屬氣滯血瘀，治宜舒肝理氣，活血化瘀。方用木香檳榔丸合鱉甲煎丸化裁。
基本方是：當歸15克川芎10克木香10克香附10克枳殼15克厚樸10克檳榔片10克鬱金10克水煎服。如病人脅痛較劇，可加漢三七麵2克、元胡麵2克衝服；脅下積塊堅硬者可加三棱10克、莪術10克、夏枯草15克；兼鼻衄、齒衄者加龜板20克、藕節25克，餘加減同前。前人謂“治久病又如理絲”。治療本病必須慢慢調理，不可操之過急，用藥宜平穩，時時注意顧護胃氣，不用峻猛之品以免損傷正氣，使正氣漸複而邪氣漸去，疾病才能得以康複。又因“肝主藏血”、“肝為罷極之本”，過度勞累每易耗傷肝血，不利於肝病的恢複，所以還要囑病人注意休息，避免過勞，保持精神愉快，加強飲食調養，與藥物治療密切配合，才能取得理想的療效。
肝硬化當以活血化瘀為主
許近仁
肝硬化是一種以肝髒損害為主要表現的慢性全身性疾病，臨床表現複雜。本人根據多年的臨床實踐體會，以活血化瘀法進行治療，使不少患者獲得了較為滿意的療效。
中醫書籍中本無“肝硬化”之名，但以曆代有關的記述來看，與“水臌”、“積聚”、“臌脹”等病相類似。其臨床表現，早期多見納呆神疲，厭食漬膩，或惡心欲嘔，食後脘腹滿悶不適。早、午飯進食尚可，晚餐常因腹脹而不能食。全身乏力，午後尤甚，脅肋部脹滿或疼痛，或脅下觸及積塊，胸背四肢出現血縷赤痕，腹壁青筋暴露，腹大如鼓，小便不利，大便不調，甚至伴見出血現象，如鼻衄、齒衄、嘔血、便血及肌衄等。舌質暗，或青紫，或瘀點瘀斑。脈細弦或細澀。
本病之始，多因肝失調達氣機不暢所致，日久由氣及血，氣滯血瘀而成。肝脈布脅肋，肝血鬱阻，故見脅下積塊。肝氣不暢，橫逆克脾犯胃，致脾胃兩虛，脾虛則運化不健而食後脘腹脹滿，胃虛則受納失司而食少納呆。脾胃虛弱，精微失布，故可見麵色萎黃，形體消瘦，精神疲倦，肢體乏力。若水濕停蓄，則見腹部脹大如鼓、小便不利之症。瘀血阻於肝絡，隧道不通，水氣內聚，則腹大堅滿，脈絡怒張。瘀血內停，血脈不通，血液外溢則見諸般出血。
因此，治療本病當以活血化瘀為主。蓋瘀血去，則新血生，絡脈通。但在活血化瘀的同時，還應結合其它相應的治法，如舒肝理氣法，因瘀從氣起，氣滯為先，氣行則血行也，故當佐以理氣藥。次當健脾消食，因肝病最易傳脾，故當先“實脾”。其次利水消腫法，尤其對腹大如鼓，堅滿難忍者，更宜合用。值得一提的是對於本病所見的諸出血問題，一般不主張用固澀收斂止血藥。因出血實乃瘀血所致，故理應活血化瘀，疏通隧道，使血脈通暢，則出血自止。此亦通因通用之法，臨證用之頗驗。餘曾診治一患者耿某，女姓，56歲。於1984年8月就診。間斷性鼻衄，皮膚出現瘀點瘀斑。自1983年2月至1984年8月先後嘔血、便血四次，形體消瘦，腹大如鼓，且伴下肢浮腫，舌質淡暗，苔白有津，脈細促。曾經邢台地區醫院檢查，確診為肝硬化，因治療少效而來我處就治。擬處方：柴胡6克當歸9克白術9克白芍9克茯苓12克炙甘草6克香附12克青皮6克陳皮6克枳殼9克川厚樸9克木香6克桃仁9克紅花6克鬱金6克丹參15克神曲9克山楂12克雞內金6克豬苓9克澤瀉9克木通6克車前子12克服藥五劑後下肢浮腫消失，腹脹減輕，食欲增加。十三劑後，腹脹消失，鼻衄次數及出血量明顯減少。守原方服藥二十餘劑後，病情顯著好轉，麵色轉紅潤且有光澤，食欲佳，未再見出血現象，並能參加輕體力勞動。原方去豬苓、木通、車前子、澤瀉，繼續間斷服藥，以資鞏固。
治療肝硬化，隻要辨證準確，當守方治療，不宜隨意更弦易張，變換方藥，就會收到較好效果。此是多年用藥的體會，對於本病尤其如此。
內傷雜症“肝”病居多
劉延卿
肝是人體重要髒器之一，其作用範圍頗為廣泛。肝為剛髒，體陰而用陽，與各髒腑之間的關係極為密切，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅之令以製之，中宮稼穡之氣以培之，則剛勁之性，柔和之體，條達暢茂之用各得其所。在正常生理情況下，肝能疏調氣機，使之流暢，又能貯藏和調節血量，使五髒六腑、四肢百骸，均賴以濡養。反之，一有怫鬱，則疏泄失權，氣機滯阻，血行不暢。病理變化，複雜多端，除本髒病變以外，且可牽涉和影響其它髒器，即所謂“肝為五髒六腑之賊是也。”驗之臨床，內傷雜症，確屬“肝”病居多，婦科疾病更是如此。所以臨證治肝，實具有重要指導意義，此乃著眼於肝的生理、病理而悟出。且人居於複雜的人事環境之中，又易為情誌所傷，故雲很多疾病都可能與肝有關。據此，“從肝論治”應作為臨床實踐中注意運用的一個重要方麵。當然，肝病複雜多端，但肝氣鬱結是其基本病理變化。所以說：善治肝者，在於調理。常用方劑諸如四逆散、越鞠丸、柴胡疏肝散、逍遙散、溫膽湯等，均可辨證選用。還應注意一點，即：“肝”體陰用陽，治肝時必須時時顧護“體陰”二字。例如，肝病“氣鬱”，必以理氣之藥理肝之“用”，然理氣解鬱之品，每多香燥，“燥”則耗陰，有礙肝體，所以用量宜輕，適可而止，不要過量，以防耗陰。如柴胡之用於疏肝，一般以3克為宜。除小劑量用香燥之外，或可代以香而不燥的玫瑰花之類，似較更為理想。