正文 第五章 床旁檢驗簡介及床旁BNP檢測的應用價值(一)(3 / 3)

成立POCT委員會有助於避免POCT和醫院中心實驗室檢驗結果相互矛盾,產生問題。通過POCT委員會,臨床醫生和參與檢驗過程的人員之間的良好交流,對防止問題的發生至關重要。在委員會認為POCT有用的情況下,必須確定不同POCT設備和中心實驗室方法之間的結果可比較性。POCT葡萄糖計便是一個很好的合作例子。通過提供評價設備的免費服務,中心實驗室將在葡萄糖分析結果的質量管理中發揮重要作用。這一方法通常比“由中心實驗室所作的斷言”更為有效。實際上,中心實驗室和POCT是重要的合作夥伴,而非競爭者。

在國外,POCT在內科病房實驗室進行,完全由使用設備的內科醫生控製。為更好的控製檢驗質量,讓其參與統一的外部評估或能力檢驗考核。在丹麥,地區醫院按月向全科醫生提交采用葡萄糖計的活動計劃。目前已通過的、為全世界所接受的這項關於實驗室醫學質量要求的標準(ISO15189),對醫學實驗室來說是個好消息。憑借這個通用國際標準,醫學實驗室專業將提升其質量形象和信譽。標準中的要求是綜合性的,但可用於醫學實驗室的各分支。為促進其應用,國際認可方案有必要修改其標準程序,至少應力求與ISO15189一致。歐盟認可合作組織(EA)和國際實驗室認可協會(ILAC)以ISO15189為標準來認可醫學實驗室,雖然目前允許實驗室在ISO15189和17025之間作選擇,但EA實驗室醫學工作組最近堅持ISO15189作為首選。這非常重要,因為它承認了醫學實驗室有別於其他實驗室,因而需要有不同的檢驗要求。對交流頻繁的社會和世界性團體而言,醫學結果的相互認可是必要的。對健康護理組織的認證標準,也有了日益深入的關注。ISO15189強化了醫學實驗室認可的需求。

第二節POCT--診斷技術的新革命

POCT的發展和臨床應用其涉及麵之廣,影響麵之大,前所未有。正如循證醫學中所說“實驗診斷的發展不僅提高了疾病的診斷水平,甚至可以改變治療方案,提高治療效果”。POCT把它視為診斷技術的新革命和對傳統檢驗的巨大挑戰。

一、診斷流程的變革

檢驗成為臨床對病人進行循證診治不可或缺的重要依據,從醫生開具檢驗單到拿到報告,必須經過十多個步驟,急診檢驗最快要半個小時到一個小時,日常檢驗要1天或數天後才能拿到報告,反饋時間很長,作為中心實驗室,麵對大量的病員,批量的標本,必須這樣做,無法省略任一步驟。關於TAT的問題,有人做過專門研究。TAT實際包括分析前、分析中和分析後3段時間,實際上分析中的時間最少,大量時間消耗在分析前和分析後,同時樣品在離開病人現場後的傳送中發生差錯的機會也逐步增加,所以單靠分析技術的加速而流程不變的話,仍難達到STAT的目的。POCT之所以能夠滿足STAT的要求,不僅是由於分析方法簡單、快速、正確,同時因為是現場分析,大大減少了樣品轉送流程,既縮短了報告時間,也降低了發生差錯的機率,可以說是實現了個性化的服務。

傳統檢驗的操作流程這一特性在急診搶救和鑒別診斷中特別有效,如應用心髒標誌物判斷心肌梗死,使心肌梗死的患者不能被漏掉,不然誤人性命;非梗死的患者不應住院,無需治療,以免造成人為緊張,浪費衛生資源,增加醫療支出。真可謂瞬息之間,人命關天!

這一特性也可用在專科門診中,如婦產科門診開展HCG、LH檢測;性病門診開展HIV、淋球菌、梅毒檢測;內分泌門診開展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測;心內科門診開展BNP、Myo、CKMbmass、cTnI檢測……為了觀察療效,一般需要掛號、看病、開單、空腹采血、等數日報告、再掛號、再看病,而現在在門診當即檢驗,立刻大大提高了診治效率,方便了患者。這一特性同樣在海關、禁毒食品檢疫甚至戰場上得到廣泛應用。

二、就診方式的改變

到醫院看病實質上是兩大群體,來看病的和來查病的。傳統的醫療機構分三級,承擔不同的醫療任務。而在我國的現狀是,不管有病無病都湧向三級醫院,造成各級醫院忙閑不均,衛生資源極大浪費。大部分的篩查、鑒別、隨訪工作,在建立合理的管理係統,完全可以就近在二級醫院和社區醫院進行。國外調查研究發現,在同一地區同樣人口的情況下,將原來的多個大中醫院和少量社區衛生所,統一集中為一個大型綜合醫院(負責整個地區居民的疑難、重症病員的診治)和多個社區衛生所(負責常見病、多發病的診治和居民健康保健及隨訪、護理、急診處理),能明顯節約資金,居民受益。當然,社區醫院的水平應有相當的提高,其中POCT將起主要的作用即改變以前“問病拿藥”的狀態,而是使用POCT以數據為準,同樣實施循證醫學的行醫模式。

就診方式的改變

三、對傳統檢驗的巨大挑戰

我國著名檢驗學者楊振華教授認為“將來的檢驗將更接近患者並分布在整個醫院和社區的門診部,美國近期80%的實驗室工作將在距患者隻有幾步遠的儀器上完成,中央實驗室仍將存在,來處理和分析床邊儀器不能進行的標本。”另一位著名的檢驗專家叢玉隆教授認為“在未來的5~10年內,POCT應該達到檢查的70%~80%以上,基本改變目前的檢驗醫學格局;當然中心實驗室也應該同時存在,主要進行一些複雜的試驗;當成本進一步降低後,POCT的發展將達到高峰,而目前我們正處於這個被改變過程中。”

我國的檢驗科或中心實驗室是完全離開病人、現場而獨立集中的存在,將臨床、化學、免疫、微生物、內分泌等各個亞專業在人員、空間和管理上相對獨立形成所謂盒子樣實驗室結構(BoxlikestruCtureinlaboratoryorganization)。隨著POCT的發展,檢測的地點將轉移,轉到病房、門診、急診、監護室、手術室,更接近病人。工作的份額將重新分配,目前隻是部分或偶爾使用的POCT將成為臨床檢驗的主角。而大型的自動化設備成為解決難題、拾遺補缺的手段,所以這實際蘊藏著一次檢驗醫學的深刻變革,現有的組織機構、管理模式、操作程序都將因此而變化。

隨著生物技術的進步,醫學診斷必然向著更方便、更靈敏、更準確的方向邁進,POCT的興起也必然會給就診方式和醫療行為帶來革命。