三、嵌體
1.嵌體的種類
①嵌體是一種嵌入牙體內部，用以恢複牙體缺損的形態和功能的修複體或冠內固位體：與銀汞合金充填相比，鑄造嵌體的優點是機械性能優良。若用樹脂(主要為複合樹脂類)、烤瓷做的嵌體也較美觀。
②根據嵌體所修複牙麵情況的不同，可分為單麵嵌體、雙麵嵌體和多麵嵌體。以其部位可命名為近中-牙合嵌體、遠中-牙合嵌體、頰側-牙合嵌體、舌側-牙合嵌體等不同名稱。用以恢複患牙咬合關係者被稱為高嵌體。為增加嵌體的固位力，采用釘固位者稱為釘嵌體。嵌體覆蓋牙冠的大部或全部者稱為嵌體冠。按製作嵌體的材料不同有金屬嵌體、瓷嵌體、複合樹脂嵌體等類型。
2.嵌體的適應證及禁忌證
①適應證。各種嚴重的牙體缺損已涉及牙尖、切角、邊緣脊及牙合麵，需要咬合重建而不能使用一般材料充填修複者；因牙體缺損的鄰接不良或食物嵌塞嚴重，需恢複鄰麵接觸點者；固定橋的基牙已有齲洞或要放置栓體、栓槽附著體者，可以設計嵌體作為基礎固位體。
②禁忌證。青少年的恒牙和兒童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌體，以免損傷牙髓；牙合麵缺損範圍小而且表淺，前牙鄰、唇麵缺損未涉及切角者，不宜用嵌體修複；牙體缺損範圍大，殘留牙體組織抗力形差，固位不良者；對於美觀及長期效果要求高的年輕患者或心理素質小理想的患者，前牙缺損慎用嵌體修複。
3.牙體預備的基本要求
①洞形無倒凹。嵌體箱狀洞形的所有軸壁應彼此平行，或稍微向牙合麵外展2~5度。洞壁：如果有任何倒凹，嵌體將無法在牙體上順利就位。
②洞緣有斜麵。一般在洞緣牙釉質內預備出45度的斜麵，斜麵寬度約為1.5mm，並可根據牙合麵情況對斜麵深度和角度做適當調整。斜麵預備的目的是：去除洞緣無基釉，預防釉質折斷；防止粘固劑被唾液溶解，減少微漏的發生。
③鄰麵可做片切形。對患牙鄰麵缺損表淺、突度小、鄰接不良的患牙，可做牙鄰麵片切形預備，目的是恢複缺損及鄰接，改善其鄰麵突度。片切麵的頰舌邊緣應達到自潔區。根據需要可在片切麵製備箱狀洞形、鄰溝或小肩台。
④利用輔助固位形。除了做箱狀基本固位形之外，根據需要在各軸壁上加釘、溝固位形，也可以采取釘、麵固位形相結合。
4.牙體預備的方法
(1)牙合麵嵌體的牙體預備
①去齲。擴大齲洞，去除無基軸，去淨齲壞組織，如果穿髓應及時作相應治療。
②預防性擴展。適當擴大洞形，為防止繼發齲，可將洞形擴大，包括鄰近的溝、裂、點隙，使洞壁處於正常的牙體硬組織內。預備洞形時還應盡可能保護洞壁和牙合邊緣，注意保持這典部位的抗力形。洞的外形應製成圓鈍的曲線形。
③固位形抗力形的製備。洞的深度是嵌體固位的決定因素，洞深者固位力強，但抗力相對較差。一般深度應大於2mm。淺洞的洞底應預備成平麵，以增強嵌體固位力。洞深者不必強求洞度平麵，應以去除齲壞組織，保護牙髓為主，可根據損害深淺不同預備成不同深度的洞底平麵。所有軸壁均應相互平行或向外展2度~5度，並與嵌體就位道一致，洞緣以柱狀砂石或金剛石車針預備成45度斜麵，最後精修出點、線角，完成牙體預備。
(2)鄰牙合嵌體的牙體預備
①牙合麵部分。除應達到牙合麵嵌體的牙體預備要求外，應做鳩尾固位形，以防止嵌體水平向移位。鳩尾固位形的大小、形態應依據患牙牙合麵形態而定。原則上要求其既能起到抗水平脫位的作用，又兼顧餘留牙體組織的抗力形和鳩尾峽部材料的強度。鳩尾峽部的寬度一般不大於牙合麵的1/2。
②頜麵部分。鄰牙合嵌體的鄰麵預備可有兩種形式：a.箱(盒)狀洞形：用於鄰麵有較大的缺損或鄰麵有較大突度的後牙，或作為容納栓槽的基牙等。先用裂鑽在鄰麵接觸點處與牙長軸平行方向預備出一條深達牙本質的溝，再向頰舌側擴展至自潔區。然後預備出鄰麵洞形，其齦壁應底平，髓壁與就位道一致，齦壁及髓壁相互垂直。各壁無倒凹，洞緣做短斜麵。軸壁可適當向外擴展2度~5度b.片切洞形：用於鄰麵缺損範圍大而淺，或鄰麵突度小，鄰接不良的患牙。預備方法是：先用球鑽或裂鑽去除齲壞組織，再以單麵金剛石砂片(後牙用杯狀金剛砂片)或金剛砂車針緊貼患牙切割，防止損傷鄰牙。頰舌側擴展到自潔區，頸部沿齦緣線預備，注意不要切傷牙齦。使用金剛砂片時最好加保護罩，以防切傷軟組織。
(3)後牙近中牙合遠中嵌體的牙體預備
三麵嵌體用於後牙兩個或兩個以上牙麵損壞，或用於雙麵嵌體其固位條件不夠者。牙體預備的原則要求與雙麵嵌體者基本相同，但更要注意:①防止出現倒凹；②各軸壁的相互平行；③盡量保留牙體組織，注意洞形的抗力形。一般情況涉及三麵缺損或缺損嚴重者，現在多主張采用全冠修複。
(4)高嵌體的牙體預備
高嵌體適用於牙合麵廣泛缺損，或牙合麵嚴重磨損而需作咬合重建者，也用於保護薄弱的牙尖。高嵌體的固位主要靠釘洞固位。在牙合麵作牙體預備時，如牙合麵與對頜牙有接觸關係，應沿牙合麵外形均勻降低患牙牙合麵，預備出至少0.5~1.0mm的間隙，並使嵌體牙合麵包括牙體牙合麵邊緣及工作牙尖。如牙合麵已是低牙合，則應稍加修整，去除過銳尖脊即可。磨牙常采用4個釘洞固位，如有局部缺損，也用小箱狀固位形。釘洞分散於近遠中窩及頰舌溝內，深度超過釉牙本質界，一般為2mm，直徑為1mm。預備時以700號裂鑽沿牙長軸方向進行，釘洞之間必須相互平行，為此可采用帶平行控製儀的彎機，在完成第一個釘桐之後，以此為準，依靠平行控製儀掌握釘洞的方向，熟練者可憑目測控製釘洞的方向。
四、鑄造全冠
1.鑄造全冠的適應證
①後牙牙體嚴重缺損，固位形、抗力形較差者。②後牙存在咬合低、鄰接關係不良、牙冠短小、錯位牙改形、牙冠折斷或半切除術後需要以修複體恢複正常解部外形、咬合、鄰接及排列關係者。③固定義齒的固位體。④活動義齒基牙的缺損需要保護、改形者。⑤齲壞率高或牙本質過敏嚴重伴牙體缺損，或銀汞合金充填後與對頌牙、鄰牙存在異種金屬微電流刺激作用引起症狀者。
2.鑄造全冠的設計
修複前的正確設計是保證金屬全冠成功的先決條件。在修複之前，應對修複體的類型、邊緣、跆力、咬合、形態、所用修複材料、固位方式、粘固方式等做出恰當的設計並對預後做出估計。
①爭取以生物學性能較好的金合金作修複材料，或適當減少牙體切割量。選擇合金時還應考慮到鄰牙、對頌牙、活動義齒所用金屬材料的種類，以及不同合金的接觸關係，預防修複後異種金屬所產生的微電流對牙髓的刺激與腐蝕問題。②對於牙合齦距離短、牙體小、軸壁缺損大、對頌牙為夭然牙、患者牙合力大、牙周支持組織差者，應將全冠邊緣設計到齦緣以下，適當減小牙合麵麵積，適當加深食物排溢溝，並注意牙合力平衡，防止側向力。③老年患者牙冠長、冠根比例大者，應將冠邊緣設計在齦緣以上，適當的增加全冠軸麵突度，並增加與鄰牙的接觸麵積。④對於牙冠一側缺損，牙合麵牙尖一側磨損成高尖陡坡，或牙冠短小，有旋轉脫位傾向者，應增加軸溝、小箱形或釘洞等固位形，減小其旋轉半徑。另外還應修平過大牙尖斜麵或預備出平麵，以減小側向力。⑤牙冠嚴重缺損者應考慮以樁、釘加固，形成銀汞合金核或樹脂核後再做牙體預備。⑥患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形設計上應考慮到食物流向的控製。⑦禱造全冠固位力差、牙合力大者，宜用高強度的樹脂類粘結劑，全冠的粘固麵在粘固前或製作前作噴砂、電解蝕刻、粗化處理及應用活化劑等。⑧根據患牙位置、方向及鄰牙情況設計就位道。
3.牙體預備
①頰舌麵預備的目的是消除倒凹，將軸麵最大周徑降到全冠邊緣處，並預備出金屬全冠需要的厚度。預備分兩階段進行，即先從頰舌麵外形最高點到齦緣處消除倒凹，使軸壁與就位道平行並保證冠邊緣處應有的修複間隙。然後再從外形高點處到牙合緣，順著這部分牙冠外形預備出修複體足夠的間隙，保持牙冠的正常外形，並注意咬合運動所需要的間隙。軸壁正常聚合角一般為2~5度。
②鄰麵預備目的是消除患牙鄰麵的倒凹，與鄰牙完全分離，形成協調的戴人道，預備出全冠修複材料所要求的鄰麵空隙。先用金剛砂車針將軸麵角處預備出足夠的間隙，以保證全冠頰舌外展隙的外形。磨切時應注意鄰麵方向與戴人道一致，牙合向聚合角以2~5度為宜，應采用間斷磨切手法，避免鄰麵上形成肩台。