第一單元 口腔檢查與修複前準備
考試要點[考試大綱]
一、病史釆集
①主訴；②係統病史；③口腔專科病史；④家族史。
二、口腔檢查
①口腔外部檢査；②口腔內檢查；③X線檢查；④製取模型檢查。
三、修複前準備
①修複前口腔的一般處理；②餘留牙的保留與拔除；③口腔軟組織處理；④牙槽骨的處理⑤修複前的正畸治療。
重點、難點、疑點解析
一、病史采集
病史采集是通過醫師的問診了解患者就診的原因及要求，獲得患者係統病史、口腔專科病史的資料。
1.主訴
主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題。主訴的主要內容常常是患者感覺不適，如疼痛、過敏、腫脹等；功能障礙，如咀嚼或發音不便；影響社交活動和美觀，如口臭、缺牙、牙折、牙形態異常、牙變色等。
2.係統病史
著重了解與修複有關的諸方麵：
(1)與製定修複治療計劃有關的內容
如患者在以往就醫時是否需抗生素預防感染，是否需使用類固醇或抗凝劑等，有無藥物過敏或牙用材料過敏史，是否作過放射治療等。
(2)係統疾病在口腔內的表現
如牙周炎可受糖尿病、絕經期、妊娠或抗驚厥藥的影響。另外，有些藥物的副作用可產生類似顳下頜關節病的症狀或涎腺分泌的減少。
(3)傳染性疾病史
如乙肝、艾滋病或梅毒等傳染病的患者或攜帶者，可成為交叉感染源，對醫務人員或其他患者構成威脅，應采取適當的預防措施。
3.口腔專科病史
一般包括開始發病的時間、原因、發展進程以及曾接受過的檢查和治療，對牙缺牙的患者還應了解缺失原因及時間。牙周病所造成的牙缺失的修複預後較齲壞或外傷所致的牙缺失差，這是因為前者的骨組織對義齒的支持能力較弱且吸收較快。
完整的專科資料包括：①牙周病史；②修複治療情況；③牙體牙髓治療情況；④正畸治療怙況；⑤口腔外科治療情況；⑥X線圖像資料；⑦顳下頜關節病史。
4.家族史
對於某些與遺傳因素有關的口腔疾病，如先天無牙、錯頌畸形、牙周病等，尚需對患萬家庭成員有關類似疾病作進一步了解，以為診斷和治療提供參考。
二、口腔檢查
1.口腔外部檢查
(1)頜麵部檢查
通過視診仔細觀察患者頜麵部的外形及其他特征：①麵部皮膚顏色、營養狀態；②頜麵部外形的對稱性；③頜麵各部分之間比例關係是否協調對稱，有無頜麵部畸形，麵下1/3的卨度是否協調；④口唇的外形，笑線的高低，上下前牙位置與口唇的關係；⑤側麵輪廓是直麵型、麵型還是凹麵型，顱、麵、頜、牙各部分的前後位置和大小比例是否正常，有無頜骨前突或縮等異常情況。
(2)顳下頷關節區的檢查
讓患者作開閉口、側方、前伸等運動，進行視診、觸診和聽診，檢查以下內容：①顳下頜義IV活動度的檢查；②顳下頜關節彈響的檢杳；③外耳道前壁檢查；④開口度及開門型；⑤下頜側方運動。
2.口腔內檢查
(1)口腔衛生情況
了解患者口腔衛生習慣，檢查菌斑、牙結石的情況，有無牙齦出血、腫脹等情況。如冇修複體，注意衛生狀況如何，一般口腔修複要求在良好的口腔衛生情況下製作各類修複體。
(2)缺牙區傷口愈合情況
牙槽脊有無妨礙修複治療的骨尖、倒凹、骨隆突等，一般要求拔牙傷口愈合良好，作牙槽脊吸收趨向穩定階段進行修複較好。目前有人主張早期修複，目的是使病人拔牙後避免忍受無牙的痛苦。全口義齒和可摘局部義齒可在拔牙後1周給予修複，但是無論何種類魁早期修複，在3~6個月後，由於牙槽脊的吸收，必須進行襯底或重做。
(3)檢查餘留牙
牙列缺損患者，應對其餘留牙逐個檢査。首先檢查鄰近缺隙的基牙，除了注意餘留牙的數目、顏色、形態和位置外，還要注意：
①牙體牙髓疾病:有無齲病，牙髓有無活力，是否經過牙髓治療，是根管充填治療還足丁髄治療，有無叩痛或瘺管。
②牙體缺損：牙體有無楔狀缺損，有無牙折或隱裂，有無過度磨耗現象。
③牙周組織情況：齦緣有無炎症、增生或萎縮現象。牙周袋的深度是否正常，有無溢膿現象。
④鄰麵接觸點情況有無食物嵌塞現象。
⑤牙列情況牙列大小、形狀，有無錯位牙，基牙有無移位、傾倒、伸長現象。
⑥牙合關係檢查。
正中牙合位的檢査：上下牙列是否有廣泛均勻的給接觸關係；上下頜牙列中線是否一致；上下第一磨牙是否是中性牙合關係；前牙覆給、覆蓋是否在正常範圍之內；左右側牙合平麵是否勻稱，息止頌位的檢查：比較息止頌位與正中牙合位時，下牙列中線有否變化：牙合間隙的大小有無異常。牙合幹擾檢查：仔細檢查正中咬合和前伸、側向咬合移動時，有無牙尖幹擾。
(4)頜骨和牙槽脊的情況
若為牙列缺失的患者，應檢査上下牙槽脊的關係是否正常；有無上頜前突，下頜前突或下頜後縮現象；上下牙槽脊的大小是否協調；上下牙槽脊之間距離(頜間距離)大小等。
(5)口腔黏膜及軟組織情況
①檢査口腔黏膜色澤是否正常，有無炎症、潰瘍及瘢痕存在；黏膜厚度、移動性和韌性的情況。②檢查唇、舌、頰係帶的形狀、附著情況是否影響修複體固位；是否需要在修複治療前進行處理。③檢查舌的大小、形態及功能活動情況。④檢查唾液的分泌量及黏稠度，分泌量過少或過於黏稠，可使修複治療的效果不佳。
(6)原有修複體檢查
患者如戴有修複體，應檢查其與口腔組織密合情況，咬合關係是否正確，外形是否合適，對牙齦、黏膜有無刺激，及戴後功能情況。
(7)全身健康的狀況
年老、體弱或有全身性疾病者，疼痛耐受性差，對義齒的適應能力也差。對有嚴重心髒病的患者，應注意操作的輕巧，並盡量縮短就診時間。對有肝炎等傳染性疾病的患者，醫師應做好自身的防護工作。
3.X線檢查
X線檢查是診斷口腔頜麵部疾病的一種重要的常規檢查方法，在口腔修複的臨床應用有以下幾個方麵：
①檢查齲病進展狀態，尤其在牙的鄰麵、牙頸部、根部這些部位常在臨床不易發現。②了解牙髓腔狀態，髓角位置，根管長短，根管充填的情況。③有無根尖周疾病，有無牙根折斷。④牙槽骨吸收破壞的程度，牙周膜情況。⑤有無阻生牙、多生牙、先天缺牙，缺牙區有無可疑的齦下殘根等。⑥顳下頜關節X線側位片可了解關節凹、髁突的外形以及髁突與關節凹的位置關係等。⑦頭顱定位片可用以分析顱、麵、頌、牙的形態，位置及其相互間的變化關係。
4.製取模型檢查
模型檢查可以彌補口腔內一般檢查之不足，便於仔細觀察牙的位置、形態、牙體組織磨耗印跡以及詳細的牙合關係等，必要時可將上下頜模型在牙合架上進行研究，製定治療計劃和修複體設計等。
三、修複前準備
1.修複前口腔的一般處理
①牙結石和菌斑的潔治。為了確保牙周組織、牙齦健康，確保印模的準確性，在修複前必須對牙結石和菌斑進行潔治，保持良好的口腔衛生。②齲病的治療。在檢查中發現的齲齒均應進行充填治療。如果齲壞侵及牙髓，則應做牙髓治療。③牙周炎治療。凡有牙齦充血、腫脹、牙周袋溢膿等牙周炎症狀時，應先做牙周治療，在炎症消退後再做修複。④拆除不良修複體。對設計不當的修複體，或已經失去功能的修複體，刺激周圍有關組織而又無法改正時，應該拆除。
2.餘留牙的保留與拔除
(1)對鬆動牙的處理
對於鬆動牙的處理要視具體情況而定。某些鬆動牙是由於不良修複體或創傷牙合所致，病因去除後，可逐漸恢複穩定。一般來說，對於牙槽骨吸收2/3以上，牙鬆動達三度者應拔除；如果牙槽骨吸收1/2，牙鬆動度在二度左右時，可盡量保留，但需做必要的治療。
(2)對殘根的處理
從治療效果與修複的關係和根周組織的健康情況考慮，如果殘根破壞較大，根周組織病變較廣泛，治療效果不佳者才考慮予以拔除；如果殘根穩定，根端無明顯病變或病變範圍較小，同時對義齒的支持和固位有幫助者，則應進行根管治療給予保留。
(3)根分叉受累牙
健康成人牙槽骨脊頂端位於釉牙骨質交界根尖方向1.5mm左右，根分叉受累的程度根據臨床指標可分為四類：
①牙周支持結構在垂直方向有不超過3mm的少量喪失，在根分叉處作水平橫向探診可測得1mm深度，X線片上無明顯的骨吸收；②牙周支持結構垂直方向喪失超過3mm，根分叉水平方向可探入1mm以上，但尚不能穿通到對側。X線片上顯示骨吸收比較明顯，但仍有相丐的骨與牙周膜結構保持完整；③根分叉處牙槽骨已發生穿通性損壞，用探診器械可穿透到對側，但穿通的隧道為齦組織所充填，肉眼觀無貫通現象；④X線片明顯的骨喪失，根分叉完全暴露，水平方向的穿通憑肉眼可感知。