四、多粘菌素類
多粘菌素E(polymyxinE)又稱抗敵素。屬窄譜慢效殺菌劑，隻對某些G-杆菌有強大作用，銅綠假單胞菌對其呈高度敏感。主要用於銅綠假單胞菌所致的感染。因對腎髒及神經係統的毒性大，一般少用。還可引起皮疹、藥熱等過敏反應。
五、四環素類及氯黴素類
四環素類及氯黴素類為廣譜抗生素。對G-和G-菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體及放線菌均有抑製作用。
（一）四環素類四環素類可分為天然品與半合成品兩類。天然品有四環素、土黴素等。半合成品有美他環素（甲烯土黴素）、多西環素（強力黴素）和米諾環素（二甲胺四環素）。
四環素（tetracycline，阿克羅黴素）
【作用與應用】
為抑菌藥，抗菌譜廣，但對G+菌的抑製作用強於G-細菌，但對於G+菌抑製作用不如青黴素和頭孢菌素，對G-菌作用不如氨基糖苷類。對肺炎支原體、立克次體作用突出，還能間接抑製阿米巴原蟲。
主要用於立克次體感染（斑疹、傷寒、Q熱、恙蟲病等）。
【不良反應】
1.胃腸反應本品口服後直接刺激胃腸道而引起惡心、嘔吐、上腹不適、腹脹及腹瀉等。
2.二重感染正常人的口腔、鼻咽、腸道等都有微生物寄生，菌群間維持相對平衡的共生狀態。長期應用廣譜抗生素，使敏感菌受到抑製，而不敏感菌乘機在體內大量繁殖生長，造成新的感染，又稱菌群交替症。多見於老幼和體質衰弱、抵抗力低的患者，合用腎上腺皮質激素、抗代謝或抗腫瘤藥物更容易誘發二重感染。
3.對骨、牙生長的影響四環素類能與新形成的骨、牙中所沉積的鈣相結合，可使幼兒乳牙釉質和骨發育不全，故孕婦及8歲以內的兒童禁服。
4.其他長期大量口服或靜脈給藥（每日超過1～2g）可造成嚴重肝腎損害，還可引起光敏反應等。
多西環素（doxycycline，強力黴素）
是常用的半合成四環素類。抗菌譜和四環素相同，抗菌特點是強效、速效、長效；與四環素類藥物之間無交叉耐藥性，穿透性強，體內分布廣。主要用於敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、膽道感染及對四環素耐藥的金葡菌感染。常見不良反應有胃腸反應。
米諾環素（minocycline,二甲胺四環素）
是長效、高效的半合成四環素，作用同多西環素。臨床用於尿路、胃腸道、呼吸道、骨髓炎等感染。不良反應與其他四環素類基本相同。
（二）氯黴素
【藥動學】
口服吸收快而完全，易透過血腦屏障，腦脊液中藥物濃度較其他部位高。
【作用與用途】
為速效抑菌藥，抗菌譜廣，對革蘭陽性、陰性細菌及立克次體、支原體、衣原體均有抑製作用，其中對G-杆菌作用較強，特別是對傷寒、副傷寒杆菌作用突出。為治療傷寒、副傷寒的首選藥。也可用於治療其他藥物無效的G-杆菌性腦膜炎。此外，外用治療敏感病原體感染所致的結膜炎、沙眼等。
【不良反應】
1.抑製骨髓造血功能①可逆性的減少各類血細胞，表現為白細胞、血小板減少，並伴貧血，這一反應與劑量和療程有關。一旦發現，應及時停藥，可以恢複；②不可逆的再生障礙性貧血，雖然少見，但死亡率高。此反應屬於變態反應，與劑量、療程無直接關係。
2.灰嬰綜合征新生兒、早產兒應用大劑量的氯黴素引起急性中毒性反應。表現為腹脹、吐奶、呼吸不規則、循環衰竭、麵色灰紫，故稱灰嬰綜合征。
3.其他可致胃腸反應和二重感染；少數患者可出現皮疹及血管神經性水腫等過敏反應，但都比較輕微。
【用藥監護】
使用氨基苷類藥應注意觀察耳鳴、眩暈等早期症狀的出現，應避免與高效利尿藥或其他耳毒性藥物合用，如呋塞米、多粘菌素、兩性黴素B等合用。腹膜內或胸膜內應用不宜使用大劑量，速度不宜過快或不宜同時應用肌肉鬆弛劑與全身麻醉藥。
羧苄西林與慶大黴素不能置於同一容器內使用。
使用氯黴素要嚴格掌握適應症、控製劑量和療程並定期查血象。
四環素對兒童生長發育有影響，兒童應避免使用；孕婦應禁用四環素類。四環素不宜與牛奶、濃茶及含Mg2+、Ca2+、Al3+、Fe2+等金屬離子食物同服。鐵劑可使四環素的吸收率下降約40%～90%，如需要兩藥合用，服藥時間應相隔2～3h。
多西環素宜飯後服，口服時應以大量水送服，並保持直立體位30min以上以免引起食管炎，用藥時應提醒患者注意。
技能訓練
患者，女，20歲，學生。3年前出現發冷發熱，疲乏無力，走路快時出現心跳氣短。l周前出現發熱、腰痛。體溫38．3℃，脈搏l42次／分，血壓ll0／70mmHg。兩側扁桃體腫大，兩肺濕性囉音，心尖區可聞及雙期雜音，肝下緣位於右鎖骨中線肋下2.5cm處，脾未觸及，腎區叩壓痛(+)，兩下肢水腫，血WBC9.8×109／L，中性粒細胞84％，淋巴細胞16％。經診斷為亞急性感染性心內膜炎。
針對此患者臨床治療原則是什麼?應該選用什麼藥物?用藥護理需注意哪些？
知識三人工合成抗菌藥
一、喹諾酮類抗菌藥
喹諾酮類（quinolones）目前臨床較常用的氟喹諾酮類主要是第三代，包括：諾氟沙星（norfloxacin）、環丙沙星（ciprofloxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）、左氧氟沙星（levofloxacin）及洛美沙星（lomefloxacin）等。第四代喹諾酮類新藥：莫西沙星（moxifloxacin）、吉米沙星（gemifloxacin）也已用於臨床。
（一）喹諾酮類的共同特性
【作用與用途】
氟喹諾酮類是一類通過影響細菌DNA螺旋酶而產生作用的廣譜抗菌藥，具有抗菌作用強，口服吸收好，體內分布廣，組織中濃度高，不易產生耐藥性，與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性，毒性小，價格低等特點。廣泛用於敏感菌所致的胃腸道、泌尿生殖道、呼吸係統、膽道感染及關節、皮膚軟組織感染等。
【不良反應】
喹諾酮類藥物的不良反應均較輕微。
1.胃腸反應常見的有胃部不適、惡心、消化不良及腹瀉等。
2.中樞神經係統反應一般表現為失眠、頭痛、頭昏、眩暈等。嚴重者可出現精神異常、抽搐、驚厥等精神症狀。
3.皮膚反應和光敏反應可出現血管神經性水腫、皮膚瘙癢、皮疹等過敏症狀。個別出現光敏性皮炎。
4.軟骨損傷對多種幼齡動物負重關節有損傷作用，臨床研究發現兒童用藥後可出現關節痛和關節水腫。其他反應還包括肝腎功能異常、跟腱炎、心髒毒性和眼毒性等，停藥後可恢複。
（二）常用氟喹諾酮類藥物的特點及應用
諾氟沙星(norfloxacin)
又名氟呱酸，是第一個氟喹諾酮類藥，抗菌譜較廣，抗菌作用較強，對革蘭陽性和陰性菌包括銅綠假單胞菌均有良好抗菌活性。易受食物影響，主要用於尿路及腸道感染。
環丙沙星（ciprofloxacin）
又名環丙氟呱酸，抗菌譜廣，目前為臨床應用喹諾酮類藥物中抗菌活性最高者，對耐藥銅綠假單胞菌、流感嗜血杆菌、腸球菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、軍團菌及淋病奈瑟菌的抗菌活性高於其他藥物。耐氨基糖苷類或第三代頭孢菌素等的菌株對本品敏感。主要用於對其他抗菌藥耐藥的G-杆菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、消化道、骨與關節和皮膚軟組織感染等。
氧氟沙星（ofloxacin）
又名氟嗪酸，抗菌活性強，除保留環丙沙星的抗菌特點和良好的抗耐藥菌特性外，對結核分枝杆菌、沙眼衣原體及部分厭氧菌有效。臨床主要用於敏感菌引起的上、下呼吸道感染，泌尿生殖道、盆腔、膽道和軟組織感染等。與其他抗結核藥間無交叉耐藥性，可與其他抗結核藥合用。
洛美沙星（lomefloxacin）
抗菌譜廣，對G-菌的抗菌活性與氧氟沙星、氟羅沙星相似。體內抗菌活性比諾氟沙星與氧氟沙星強，但不及氟羅沙星。臨床主要用於治療敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、消化道、皮膚及骨組織感染等。
莫西沙星（moxifloxacin）
該藥是第四代氟喹諾酮類藥物。本品抗菌譜廣，對多數G+菌、G-菌、厭氧菌、結核分枝杆菌、衣原體及支原體均具有較強抗菌活性。臨床主要用於上述敏感菌引起的急、慢性支氣管炎和上呼吸道感染，也可用於泌尿生殖係統和皮膚軟組織感染。其不良反應發生率低。
二、磺胺類藥物
（一）磺胺類藥物的共同特性磺胺類藥分為三類，即用於全身性感染的腸道易吸收類、用於腸道感染的腸道難吸收類，此外，還有外用磺胺類。
【作用與應用】
磺胺藥的結構和對氨基苯甲酸（PABA）相似，與PABA競爭二氫葉酸合成酶，阻礙二氫葉酸的合成，幹擾葉酸代謝，從而發揮抑菌作用。
抗菌譜廣，對G+菌、G-菌有良好抗菌活性，其中對藥物最敏感的有A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟軍、淋病奈瑟菌及諾卡菌屬等；其次是誌賀菌屬、大腸埃希菌、布魯菌屬及變形杆菌屬等；此外對沙眼衣原體、瘧原蟲和弓形蟲滋養體有抑製作用。
主要用於上述敏感菌所致的感染。
【不良反應】
1.泌尿係統損害磺胺類藥乙酰化代謝產物在酸性尿液中易析出結晶，可產生結晶尿、血尿。應用磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲噁唑（SMZ）時同服碳酸氫鈉，多飲水可防止結晶形成。
2.過敏反應常見皮疹、藥熱、血管神經性水腫。偶見多形性紅斑、剝脫性皮炎，嚴重者可致死。本類藥有交叉過敏反應，有過敏史者禁用。
3.血液係統反應長期用藥可能抑製造血功能，導致粒細胞減少、血小板減少甚至發生再生障礙性貧血。
4.神經係統反應少數患者出現頭暈、頭痛、乏力、萎靡、失眠等。
5.其他口服可引起惡心、嘔吐、食欲減退等。還可致肝損害甚至發生急性肝壞死。
（二）常用磺胺類藥物
磺胺異噁唑（sulfafurazole，SIZ）
又名菌得清，是短效磺胺藥，t1/2為5～8h，乙酰化率較低。尿中濃度最高，適用於治療尿路感染。在尿中不易析出結晶。每日需服藥4次，胃腸反應多見。
磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD）
中效磺胺藥，口服易吸收，t1/2為10～13h。抗菌力強，易透過血腦屏障，是治療普通型流行性腦脊髓膜炎的首選藥物，也可用於治療諾卡菌引起的肺部、腦部感染。
磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，SMZ，新諾明）
中效磺胺藥，血漿t1/2為10～12h。抗菌作用與SIZ相似。腦脊液濃度不及SD，尿中濃度雖低於SIZ但與SD接近，故也適用於治療尿路感染。常與甲氧苄啶合用，協同抗菌，擴大適應症。
柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SASP）
具有抗菌、抗炎和免疫抑製作用。SASP口服或灌腸適於治療急、慢性潰瘍性結腸炎、節段性回腸炎，長期服用可防止發作。由於療程長，易發生惡心、嘔吐、皮疹及藥熱等反應。還可影響精子活力而引起不育症。