任務一失眠的臨床用藥及護理
鎮靜催眠藥是一類對中樞神經係統有抑製作用的藥物。鎮靜藥係指能使躁動不安、興奮激動的病人恢複安靜情緒的藥物；催眠藥是指能引起近似生理睡眠的藥物。鎮靜藥和催眠藥之間並無明顯的界限，隻是量的差別，較小劑量時呈現鎮靜作用，較大劑量時呈現催眠作用，故統稱為鎮靜催眠藥。隨著劑量的進一步增大，對中樞神經係統抑製作用增強，還可產生抗驚厥作用。本類藥物包括苯二氮卓類、巴比妥類及其他類藥物。
知識一苯二氮卓類
本類藥物多屬1，4-苯駢二氮卓的衍生物，雖然結構相似，但抗焦慮、鎮靜、催眠、抗癲癇、抗驚厥、肌肉鬆弛等作用各有側重，在藥動學上也各有差異。因該類藥物療效好，安全範圍大，故臨床應用廣泛。
地西泮
地西泮又名安定。本藥口服吸收良好，服後約1小時血中濃度達高峰；肌注吸收慢而不規則，峰值也稍低於口服，故較少肌注；靜注後，中樞抑製作用出現快。可透過胎盤，也可從乳汁分泌。在肝內轉化為仍具有藥理活性的去甲地西泮和去甲羥地西泮，最終與葡萄糖醛酸結合，經腎排泄。
【作用和臨床應用】
1．抗焦慮地西泮在小於鎮靜劑量時有良好的抗焦慮作用，顯著改善病人的緊張煩躁、焦慮不安、恐懼失眠等症狀。臨床主要用於治療多種原因引起的焦慮症。
2．鎮靜催眠地西泮在常用量時可縮短睡眠誘導時間，延長睡眠持續時間。對快動眼睡眠時相（REM）影響較小，能產生近似生理性睡眠，醒後無明顯後遺效應，且加大劑量不引起全身麻醉，可引起短暫性記憶缺失，安全範圍大。臨床主要用於各種失眠，尤其對焦慮性失眠療效更好；也可用於麻醉前給藥、心髒電擊複律或內鏡檢查前給藥。
3．抗驚厥和抗癲癇抗驚厥作用強，可用於防治破傷風、子癇、小兒高熱驚厥和某些藥物中毒引起的驚厥。靜脈注射地西泮是治療癲癇持續狀態的首選藥，也可用於癲癇大發作和小發作。
4．中樞性肌肉鬆弛地西泮有較強的緩解骨骼肌痙攣的作用，但不影響正常活動。可用於腦血管意外或脊髓損傷引起的中樞性肌強直以及腰肌勞損、內鏡檢查等所致的肌肉痙攣。
苯二氮卓類可作用於中樞神經係統內的苯二氮卓受體，促進中樞抑製性遞質氨酪酸（GABA）與GABA受體複合物結合，使Cl-1通道開放的頻率增加，加速Cl-1進入細胞內，使細胞膜超極化，從而增強GABA的中樞抑製作用。
【不良反應及用藥監護】
1．治療量連續用藥有一定蓄積性，可出現嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量偶見共濟失調，過量可致昏迷和呼吸抑製。護士在連續給患者用藥時宜謹慎。
2．靜脈注射速度宜緩慢，每分鍾不宜超過5mg，否則可引起心血管和呼吸抑製。
3．長期使用可產生耐受性和依賴性，突然停藥可出現戒斷症狀，表現為失眠、焦慮、激動、振顫等。應嚴格掌握適應症，避免濫用。一般采用小劑量短期給藥和間斷用藥，若用藥超過2～3周，停藥時應逐漸減量。
4．護士應視患者服藥後離開，以防患者將藥物囤積而發生意外。
老年人和小兒應慎用，青光眼、重症肌無力、孕婦、哺乳期婦女禁用。
其他常用苯二氮卓類藥物見下表。
其他常用苯二氮卓類藥物比較表
藥物作用和臨床應用不良反應及用藥監護
長效類
氟西泮（flurazepam，氟安定）具有較好催眠作用，用於各種失眠症眩暈、嗜睡、共濟失調等。肝、腎功能不全及孕婦慎用，15歲以下小兒禁用
氯氮卓（chlordiazepoxide）具有抗焦慮、鎮靜、肌肉鬆弛等作用，用於神經官能症和失眠嗜睡、便秘等，長期服用可產生耐受性和成癮性。老人慎用，孕婦和哺乳期婦女禁用
中效類
硝西泮（nitrazepam，硝基安定）催眠、抗癲癇作用強，用於各種失眠和癲癇嗜睡、頭暈、共濟失調等。服藥期間禁酒，重症肌無力患者禁用
奧沙西泮（oxazepam，去甲羥安定）與地西泮作用相似但較弱，用於神經官能症、失眠及癲癇偶見惡心、頭昏。肝、腎功能不全者慎用
勞拉西泮（lorazepam，氯羥安定）具有鎮靜、催眠和抗焦慮作用，主要用於焦慮症或暫時性心理緊張所引起的失眠常見嗜睡、眩暈、共濟失調等，注射給藥可見注射部位疼痛、發紅和燒灼感等
艾司唑侖（estazolam）鎮靜、催眠和抗焦慮作用，主要用於焦慮症或暫時性心理緊張所引起的失眠偶見乏力、嗜睡，1~2小時可自行消失
氯硝西泮（clonazepam，氯硝安定）抗驚厥、抗癲癇作用強，可用於各型癲癇，對舞蹈症、藥物引起的多動症及慢性多發性抽搐等也有效常見嗜睡、共濟失調及行為紊亂，有時可見焦慮、抑鬱、頭昏、乏力、眩暈等。肝、腎功能不全者慎用，青光眼禁用
短效類
三唑侖（triazolam）起效快，鎮靜、肌鬆作用強，用於焦慮、失眠及神經緊張等嗜睡、頭昏、乏力等。孕婦和哺乳期婦女慎用，急性閉角型青光眼、重症肌無力患者禁用
阿普唑侖（alprazolam）鎮靜、催眠和抗焦慮作用比地西泮強，用於焦慮、抑鬱、恐懼、頑固性失眠及癲癇大發作和小發作嗜睡、頭痛、無力、心悸、惡心等。孕婦、哺乳期婦女禁用
知識二巴比妥類
本類藥物為巴比妥酸的衍生物。主要藥物有苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥和硫噴妥鈉等。各藥作用特點見下表。
苯巴比妥類藥物作用及臨床應用比較表
類別藥物脂溶性顯效時間（min）持續時間（h）消除方式臨床應用
長效類苯巴比妥低30～406～8部分經腎排泄、經肝代謝抗驚厥，抗癲癇
中效類異戊巴比妥稍高15～303～6肝代謝鎮靜催眠
短效類司可巴比妥較高10～152～3肝代謝抗驚厥、鎮靜催眠
超短效類硫噴妥鈉最高立即（靜注）0.2肝代謝靜脈麻醉
【作用和臨床應用】
巴比妥類主要抑製中樞神經係統，隨著劑量的增加，依次出現鎮靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用，過量則麻痹延髓呼吸中樞和血管運動中樞，甚至死亡。
巴比妥類藥物的作用機製是，在鎮靜催眠劑量主要是抑製多突觸反應，減弱易化，增強抑製。此作用主要見於GABA能神經傳遞的突觸，其增強GABA介導的除極，延長Cl-1通道開放時間，增加Cl-1內流，引起神經細胞膜超極化。在較高濃度時，還可抑製Ca2+依賴性動作電位，抑製Ca2+依賴性遞質釋放，並且呈現你GABA作用。
本類藥物的安全性不及苯二氮卓類藥物，且較易產生依賴性，目前臨床已很少用於鎮靜催眠，已被苯二氮卓類所取代。但苯巴比妥仍用於抗驚厥、治療癲癇大發作和癲癇持續狀態；硫噴妥鈉用作靜脈麻醉和基礎麻醉等。
【不良反應及用藥監護】
1．後遺效應服用催眠劑量的巴比妥類藥物，次晨可出現頭暈、困倦、嗜睡、精神不振及定向障礙等反應。服藥期間不可從事駕車、操作機器或登高作業等。
2．耐受性短期內反複用藥可產生耐受性，其原因可能與神經組織對巴比妥類產生適應性以及誘導肝藥酶加速自身轉化有關。
3．依賴性長期連續用藥可使患者對該類藥物產生依賴性和身體依賴性。形成身體依賴後，一旦停藥，可出現戒斷症狀。因此，對本類藥物必須嚴格控製，避免長期使用或濫用，護士給藥時應予注意。
4．其他少數患者可引起蕁麻疹、血管神經性水腫等過敏反應，偶可引起剝脫性皮炎。
5．急性中毒及解救劑量過大或靜脈注射速度過快，可引起急性中毒，表現為昏迷、血壓下降、呼吸抑製等。急性中毒處理主要是排除毒物、支持和對症治療。1）排除毒物：口服本品未超過3小時者，可用0.9%氯化鈉注射液或1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，然後用10～15g硫酸鈉（禁用硫酸鎂）導瀉，靜脈滴注碳酸氫鈉或乳酸鈉堿化血液和尿液，促使藥物從中樞向血液轉移，減少藥物在腎小管的重吸收，促進藥物排泄。亦可應用利尿藥或甘露醇加速藥物排泄。2）支持和對症治療：保持呼吸道通暢，給氧或進行人工呼吸，必要時行氣管切開或氣管插管，給予呼吸興奮藥或升壓藥。
知識三其他類
水合氯醛
水合氯醛（chloralhydrate）為三氯乙醛水合物。口服或灌腸，約15分鍾起效，催眠作用可持續6～8小時，不縮短REM睡眠，醒後無後遺效應，不易蓄積中毒；增大劑量可呈現抗驚厥作用。臨床用於催眠，尤其適用於頑固性失眠或對其他催眠藥無效的失眠；也可用於子癇、破傷風、小兒高熱及中樞興奮藥中毒所致的驚厥。
本藥有局部刺激性，易引起惡心、嘔吐及上腹不適等，一般以10%溶液稀釋後口服，也可直腸用藥。久用產生耐受性和依賴性；口服4～5g可引起急性中毒。消化性潰瘍患者及嚴重心、肝、腎功能不全者慎用或禁用。
技能訓練
小陳在大學裏學的是曆史，後來改行成了一家谘詢公司的策劃。由於專業不對口，加之以往也沒有接觸過做策劃的人，工作一開始就碰了釘子。為了適應工作需要，幾乎天天加班，以致後來即使不加班也無法在12點前入眠，無奈選擇了藥物助眠。長此以往，小陳不服用催眠藥無法睡眠。
上述患者產生失眠的原因是什麼?采取什麼措施可避免此現象的產生?可對病人進行哪些用藥指導？
（張黎黎宋英華）
任務二癲癇及驚厥的臨床用藥及護理
知識一抗癲癇藥
癲癇是由於大腦局部神經元異常高頻率放電並向周圍擴散而出現的大腦功能失調綜合征，具有頑固性、突發性和反複發作的特點。臨床根據發作的症狀不同，將癲癇分為以下主要發作類型：
1．強直-陣攣性發作（大發作）：發作時病人突然意識喪失，全身肌肉強直性痙攣，繼而轉入陣攣，持續數分鍾，最後疲勞性昏睡。發作時或發作間期，腦電圖出現高幅棘慢波或棘波。
2．失神性發作（小發作）：主要表現為突然神誌喪失和動作中斷，持續幾秒或幾分鍾後恢複，多見於兒童。
3．複合性局限性發作（精神運動性發作）：主要表現為陣發性精神失常和無意識非自主運動，如唇抽動、搖頭等，無意識喪失及抽搐，持續數分鍾或數日不等。
4．單純性局限性發作（局部性發作）：表現為一側肢體或局部肌群抽搐或感覺異常。
5．肌陣攣性發作：視患者年齡分為嬰兒痙攣、兒童肌陣發性痙攣和青春期肌痙攣。均表現為肌肉陣攣性抽搐，腦電圖呈暴發性多型棘波。
6．癲癇持續狀態：大發作連續發生，患者持續昏迷，則為癲癇持續狀態。
抗癲癇藥是一類抑製腦細胞異常放電的產生或擴散，從而阻止運動、感覺、意識或精神失常發生的藥物。臨床常用的抗癲癇藥有苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉等。
苯妥英鈉
苯妥英鈉（phenytoinsodium）又名大侖丁。口服吸收緩慢而不規則，連續用藥需6~10日達穩態血藥濃度。因本品呈強堿性（pH=10.4），刺激性大，故不宜肌內注射。癲癇持續狀態時可靜脈給藥。不同製劑的生物利用度顯著不同，用藥個體差異較大，且易受諸多因素影響，故應根據患者用藥後療效、毒性反應及血藥濃度調整劑量。