機械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘者禁用。
毒扁豆堿
毒扁豆堿（physostigmine）又名依色林。作用與新斯的明相似。為叔胺類化合物，脂溶性高，滴眼後易透過角膜進入前房，口服及注射均易吸收，也易透過血-腦脊液屏障。
眼局部給藥時，其作用與毛果芸香堿相似，但較強而持久，能使瞳孔縮小，眼內壓降低，可維持1～2天。主要用於治療青光眼，常用0.25%溶液滴眼。
【不良反應及用藥監護】
1.本品滴眼後可致睫狀肌收縮而引起調節痙攣，導致視物模糊，並可引起頭痛、眼痛等。因選擇性低，很少全身用藥。滴眼時因有較強刺激性，患者不易耐受，故不宜長期用藥。
2.水溶液不穩定，滴眼劑應以pH值為4～5的緩衝液配製。若溶液氧化成紅色，則不能使用。
3.滴眼時應壓迫內眥部位，以免藥液流入鼻腔後吸收中毒。
（周慧張瑩）
任務三認識膽堿受體阻斷藥
知識一阿托品及阿托品類生物堿
本類藥物主要有阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿，均為從植物中提取的生物堿。
阿托品
阿托品（atropine）口服吸收迅速，1小時血藥濃度達峰值，作用維持3～4小時，肌內注射後15～20分鍾血藥濃度達峰值。吸收後廣泛分布於全身組織，約80%經尿排出。
【作用】阿托品的作用機製為選擇性與M受體結合後，不能激動受體，卻能阻斷ACh或膽堿受體激動藥與M受體結合，從而競爭性地拮抗ACh或膽堿受體激動藥對M受體的激動作用。阿托品作用廣泛，不同器官M受體對其敏感性不同。隨著劑量增加可依次表現為腺體分泌減少、瞳孔擴大和調節麻痹、胃腸道及膀胱平滑肌抑製、心率加快，大劑量可出現小血管擴張及中樞神經係統症狀。
1.抑製腺體分泌唾液腺和汗腺最為敏感，小劑量即可引起口幹和皮膚幹燥，大劑量時可因抑製出汗而使體溫升高；淚腺和呼吸道腺體的分泌也明顯減少；較大劑量還可抑製胃液分泌，但對胃酸分泌的影響較小，因胃酸分泌還受到體液等因素的調節。
2.對眼睛的作用局部給藥和全身用藥時均可出現。
（1）擴瞳：阻斷瞳孔括約肌上的M受體，瞳孔括約肌鬆弛，使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔開大肌的功能占優勢，瞳孔擴大。
（2）眼內壓升高：由於擴瞳，虹膜退向邊緣，前房角間隙變窄，阻礙房水回流，導致眼內壓升高。
（3）調節麻痹：阻斷睫狀肌上的M受體，睫狀肌鬆弛而退向外緣，使懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度降低，眼睛調節於遠視，視近物模糊不清，這一作用稱為調節麻痹。
3.鬆弛內髒平滑肌阿托品通過阻斷M受體，可鬆弛多種內髒平滑肌，但對正常活動的平滑肌影響較小，而對痙攣狀態的平滑肌則呈顯著的鬆弛作用。其特點：①抑製胃腸平滑肌痙攣，降低蠕動的幅度和頻率；②對尿道和膀胱逼尿肌也有解痙作用；③對膽道、輸尿管和支氣管平滑肌的解痙作用較弱；④對子宮平滑肌影響較小。
4.興奮心髒
（1）心率增快：較大劑量（1～2mg）阿托品因阻斷竇房結的M2受體，解除迷走神經對心髒的抑製作用而使心率加快，其加快的程度取決於迷走神經對心髒控製的張力高低，對迷走神經張力較高的青壯年，加快心率的作用較明顯，對幼兒及老年人則影響很小。
（2）房室傳到加速：阿托品能拮抗迷走神經過度興奮所致的竇房及房室結傳導阻滯。
5.擴張血管大劑量阿托品可引起血管擴張，對處於痙攣狀態的微血管作用明顯，可改善微循環，增加重要髒器組織的血流灌注。其機製尚未闡明，與M受體阻斷作用無關。
6.中樞興奮治療量阿托品的中樞作用不明顯；較大劑量時可興奮延髓呼吸中樞；中毒劑量能明顯興奮中樞，出現煩躁不安、多言、定向障礙、幻覺和譫妄等反應，，嚴重時可有驚厥、昏迷和呼吸抑製。
【臨床應用】
1.解除平滑肌痙攣適用於各種內髒絞痛，對胃腸絞痛及膀胱刺激症狀療效較好；對膽絞痛和腎絞痛療效較差，常與鎮痛藥呱替啶合用。此外，利用阿托品鬆弛膀胱逼尿肌的作用，可用於遺尿症。
2.抑製腺體分泌用於麻醉前給藥，以抑製呼吸道腺體分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發生，也可用於嚴重盜汗和流涎症。
3.眼科應用①虹膜睫狀體炎：阿托品使瞳孔括約肌和睫狀肌鬆弛，活動減少，有利於炎症的消退；同時還可預防虹膜和晶狀體的粘連。②檢查眼底：阿托品擴瞳後檢查眼底，是為了能觀察到眼底的周邊部分，但因其擴瞳作用可持續1～2周，調節麻痹作用也可維持2～3天，視力恢複較慢，故臨床常被作用較短的後馬阿托品取締。③驗光配鏡：眼內滴入阿托品可使睫狀肌鬆弛，晶狀體固定，以準確測定晶狀體的屈光度。僅在兒童驗光時應用，因兒童的睫狀肌調節功能較強。
4.治療緩慢型心律失常阿托品可治療因迷走神經過度興奮所致竇性心動過緩、竇房結傳導阻滯和房室傳導阻滯等緩慢型心律失常。
5.抗休克大劑量阿托品可用於多種原因引起的感染中毒性休克，能解除小血管痙攣，改善微循環。但對休克伴有高熱或心率過快者，不宜用阿托品。
6.解救有機磷酸酯類中毒可迅速緩解有機磷中毒的M樣症狀，也可部分解除中樞症狀。
【不良反應及用藥監護】阿托品作用廣泛，副作用多。治療量時，常見不良反應有口幹、視物模糊、心悸、皮膚幹燥潮紅、排尿困難等。過量中毒時，出現高熱、呼吸加快、煩躁不安、幻覺、驚厥、昏迷、呼吸麻痹等。中毒的解救主要是對症處理，用鎮靜藥或抗驚厥藥對抗其中樞興奮症狀，同時用膽堿受體激動藥毛果芸香堿或毒扁豆堿對抗其外周作用。毒扁豆堿能透過血-腦脊液屏障對抗其中樞症狀，故效果比新斯的明好。呼吸抑製可同時采用人工呼吸和吸氧。
青光眼、幽門梗阻及前列腺肥大者禁用。
山莨菪堿
山莨菪堿（anisodamine）是從茄科植物唐古特莨菪中提取的生物堿，稱654，人工合成品稱654-2.
山莨菪堿的藥理作用與阿托品相似，能解除內髒平滑肌痙攣和血管痙攣，而抑製唾液分泌和擴瞳作用較弱。不易透過血-腦脊液屏障，故很少產生中樞作用。與阿托品相比，山莨菪堿的副作用較少，毒性較低，而解痙作用的選擇性相對較高。主要用於治療感染性休克和內髒絞痛。
近年來發現本品有抗血栓形成作用，能抑製血栓素A2（TXA2）的合成，抑製血小板聚集。臨床試用於治療凝血性疾病，如彌散性血管內凝血（DIC）、血栓性靜脈炎、腦血管痙攣和腦栓塞所致早期癱瘓等。
青光眼患者及腦出血急性期禁用。
東莨菪堿
東莨菪堿（scopolamine）的外周作用與阿托品相似，但抑製腺體分泌、擴瞳和調節麻痹作用較強，對心血管作用較弱。中樞作用與阿托品不同，有較強抑製作用，表現為鎮靜和催眠作用，但能興奮呼吸中樞。此外東莨菪堿還有防暈止吐作用，這可能與抑製前庭神經內耳功能或大腦皮層以及抑製胃腸蠕動有關。
本品主要用於麻醉前給藥，比阿托品為優。尚可用於暈動病（預防用藥效果較好）和帕金森病等。
常見的不良反應有口幹、眼壓升高、視物模糊、腹脹、尿瀦留等。
禁忌症同阿托品。
知識二阿托品的合成代用品
阿托品用於擴瞳維持時間過長，影響了正常視力的恢複；用於解痙選擇性不高，副作用較多。針對這些缺點，通過改變其化學結構，合成了許多代用品。
後馬托品
後馬托品（homatropine）為人工合成的短效M受體阻斷藥，其擴瞳和調節麻痹作用都較阿托品明顯短暫，持續1～2日，適用於一般眼科檢查和眼光。由於其調節麻痹作用較阿托品弱，在兒童尤為明顯，故兒童眼光仍需用阿托品。
托吡卡胺
托吡卡胺（tropicamide）作用與後馬托品相似，其特點是擴瞳和調節麻痹作用起效快而持續時間更短。
溴丙胺太林
溴丙胺太林（propanthelinebromide）又名普魯本辛，為人工合成的解痙藥，口服吸收差，不易通過血-腦脊液屏障，故很少產生中樞作用。對胃腸M受體選擇性較高，治療量時抑製胃腸平滑肌的作用較強而持久，同時可明顯減少胃液分泌。主要用於胃及十二指腸潰瘍，胃腸痙攣和妊娠嘔吐的治療。
知識三N1膽堿受體阻斷藥
N1膽堿受體阻斷藥能競爭性阻斷神經節的N1受體，故又稱為神經節阻斷藥。本類藥物對交感神經節喝副交感神經節均有阻斷作用，其具體效應視兩類神經節對該器官的支配以何占優勢而定。如交感神經對血管的支配占優勢，用藥後使血管擴張、血壓下降；而胃腸、膀胱則以副交感神經的支配占優勢，用藥後出現便秘喝尿瀦留等。
N1膽堿受體阻斷藥過去曾用於治療高血壓，但由於不良反應多且嚴重，現已少用。
知識四N2膽堿受體阻斷藥
N2膽堿受體阻斷藥又稱骨骼肌鬆弛藥（簡稱肌鬆藥），能與神經肌肉接頭的運動終板上的N2受體結合，阻斷神經衝動的正常傳遞，導致骨骼肌鬆弛。主要作為麻醉輔助藥用於全身麻醉，使肌肉鬆弛，減少麻醉藥用量。根據作用機製不同，可分為去極化型肌鬆藥喝非去極化型肌鬆藥兩類。
一、去極化型肌鬆藥
去極化型肌鬆藥與運動終板膜上的N2受體結合，由於不能迅速被膽堿酯酶水解，故持續激動N2受體，產生持久性去極化，使終板膜失去對乙酰膽堿的反應而出現骨骼肌鬆弛。
去極化型肌鬆藥的特點：①用藥後常出現短暫的肌束顫動，這是由於不同部位的骨骼肌在藥物作用下去極化出現的時間先後不同所致；②連續用藥可產生快速耐受性；③膽堿酯酶抑製藥可增強此類藥物的肌鬆作用，因此過量時不能用新斯的明解救。
琥珀膽堿
琥珀膽堿（suxamethonium,succinylcholine）又名（scoline）.是目前臨床唯一應用的去極化型肌鬆藥。
【體內過程】靜脈注射琥珀膽堿，90%迅速被血漿假性膽堿酯酶水解，8%在肝髒被水解。首先水解成琥珀酰單膽堿，肌鬆作用明顯減弱，然後緩慢水解成琥珀酸和膽堿，肌鬆作用消失。僅有為2%的琥珀膽堿以原形從腎髒排泄。新斯的明抑製血漿假性膽堿酯酶的活性，可加強和延長琥珀膽堿的作用。
【作用】琥珀膽堿的肌鬆作用快而短暫，一次靜脈注射後，先出現短時間的肌束顫動，1分鍾即轉為肌肉鬆弛，2分鍾作用最明顯，5分鍾肌鬆作用消失。肌肉鬆弛的順序從頭頸部肌肉開始，逐漸涉及肩胛、腹部和四肢，最後累及呼吸肌，肌鬆部位以頸部和四肢肌肉最明顯。
【臨床應用】
1.氣管內插管術及氣管鏡檢查靜脈注射作用快而短暫，對喉肌麻痹力強，可使插管操作順利進行，故用於氣管內插管及氣管鏡檢查，也可用於食管鏡檢查。
2.靜脈滴注適用於較長時間的外科手術，以減少麻醉藥用量，保證手術安全。
【不良反應及用藥監護】
1.術後肌痛可能是琥珀膽堿引起的肌束顫動損傷了肌梭所致，一般3～5天可自愈。
2.眼內壓升高藥物使眼外肌短暫收縮，引起眼內壓升高，故禁用於青光眼、白內障晶體摘除術患者。
3.血鉀升高琥珀膽堿使肌肉持久去極化，大量K+從細胞內釋放出來，以致血鉀升高，故禁用於燒傷、廣泛軟組織傷、偏癱、腦血管意外及腎功能不全伴有高血鉀患者，以免產生高血鉀性心髒驟停。