如果不是後來發生了一係列重大事件,凱恩斯會一直被美國的外科醫學界遺忘在腦後。1953年,凱恩斯聖·巴塞洛繆醫院的一位同事在休假期間到俄亥俄州的克裏蘭夫診所(ClevelandClinic)作了關於乳腺癌曆史的報告,著重闡述了凱恩斯用小手術治療乳腺癌並進行觀察得出的結論。當晚的觀眾中,有一位年輕的外科醫生叫喬治·巴尼·克萊爾(GeorgeBarneyCrile)。克萊爾與凱恩斯素昧平生,但卻有共同的知識淵源。克萊爾的父親老喬治·克萊爾(GeorgeCrileSr.)是美國輸血應用的先驅,並就此主題寫過一本被廣泛閱讀的教科書。在第一次世界大戰期間,凱恩斯學會了如何用無菌的錐形容器來輸血,這種輸血裝置有老克萊爾博士的一份功勞。
作家阿米塔夫·戈什(AmitavGhosh)曾說過,“政治革命,通常都發生在宮闈禁地,在權力的交彙之地,既不在外,也不在裏”。與此相反,科學革命則一般發生在底層,在遠離思想主幹道的偏遠地帶。但是,外科革命一定是從外科醫學的內部聖殿開始,因為從本質上講,外科醫生是一種對外封閉的職業。就算隻是進入手術室,也必須先用肥皂和水把手清洗幹淨,遵循外科傳統。因此,隻有外科醫生才能改變外科醫學。
克萊爾父子就是典型的圈內人。老克萊爾是根治性外科治療的早期支持者,是霍爾斯特德的同代人。小克萊爾則從霍爾斯特德的弟子那裏學會了根治性乳房切除術。克萊爾父子浸淫在霍爾斯特德傳統中,幾代人都揮舞著根治性手術療法的大旗。但是,就像倫敦的凱恩斯一樣,小克萊爾對根治性乳房切除術產生了疑惑。在小鼠身上進行的動物研究(由亞拉巴馬的史奇普和其他人進行)表明,植入小鼠身上的腫瘤並不像霍爾斯特德想象的那樣發展。當一個地方長了一個大的腫瘤,來自這個腫瘤的轉移物會跳過病灶附近的淋巴結,出現在很遠的地方,如肝髒和脾髒。腫瘤並不是通過做規則的、越來越大的螺旋運動實現離心擴散,而是以無法預知的不規則方式進行擴散。克萊爾仔細閱讀了凱恩斯的數據,發現舊樣本突然有了新意義:霍爾斯特德不是也觀察到接受根治性手術的病人,四五年後死於難以解釋的腫瘤轉移嗎?在接受根治性手術之前,病人體內的乳腺癌,是否就已經轉移到了離病灶很遠的器官?
根治性手術療法在邏輯上的缺陷開始變得明朗起來。克萊爾指出,如果腫瘤被局限在原發部位,那麼,局部手術和放射療法就足以去除它,剝離額外的淋巴結和肌肉並不會增加額外的益處。相反,如果乳腺癌已經擴散到乳房以外,那麼手術無論如何是沒有用處的,並且越是手術越會顯得無用。克萊爾意識到,乳腺癌要麼本質上是一種小範圍的局部疾病,用較小的乳房切除術就能治愈;要麼本質上是一種係統性的疾病,最徹底的手術也無法治愈。
克萊爾很快就徹底放棄了根治性乳房切除術,轉而開始采取類似凱恩斯的有限度的外科手段進行手術(克萊爾把它稱為“單純乳房切除術”)。經過六年的實踐,他發現他的“單純”手術與凱恩斯所用的乳房切除術結合放射療法的治療方案在療效上非常相似。而采用以上任意一種手術方法,病人的存活率跟以往采用根治性切除術沒有差別。相隔了一個大洋的距離,間隔了40年的臨床實踐,凱恩斯和克萊爾都在無意中發現了同一個臨床真相。
但這個真相是不是真的?凱恩斯沒有辦法證明。直到20世紀30年代,臨床試驗的設計一般隻能證明“正”結果,即療法A優於療法B,或者藥物X優於藥物Y。但要證明一個“負”結果——根治性手術療法並不優於傳統手術療法,則需要一套新的統計衡量方法。
這種衡量方法的發明,將會對腫瘤學的曆史產生深遠的影響。腫瘤學是醫學中一個被寄予厚望的分支,但也因此,容易流於片麵追求成功而缺乏事實依據的傾向。1928年,凱恩斯開始實踐他的腫瘤切除術四年後,兩位統計學家耶日·奈曼(JerzyNeyman)和埃貢·皮爾遜(EgonPearson)提出了一個係統性的方法,來評估一個否定的統計論斷。為了衡量一個否定論斷的可信程度,奈曼和皮爾遜援引了一個統計學概念——“效能”。“效能”簡而言之,是衡量某個測試或試驗否定一個假設的能力。奈曼和皮爾遜很直觀地推導出,一位科學家否定一個假說的能力很大程度上取決於他檢驗這個假說的次數。也就是說,取決於他獨立檢測了多少樣本。如果僅比較5例根治性乳房切除術和5例傳統乳房切除術,發現它們之間的結果沒有差別,我們很難就此結果得出有意義的結論。但如果1000個案例都呈現出相似的結果,那麼我們就能堅定地做出判斷:前者並不能使病人獲得更多益處。
然而,在這種相關性的內部,卻深藏著醫學上最古怪的陷阱。對於任何試驗來說,如果要得到充分的“統計假設的概率”來判定試驗是否成功,就必須積累足夠多的病人。要找到足夠多的病人,試驗者就要說服醫生參與,但這些醫生通常就是那些最不希望某個理論被推翻或駁倒的人。而對於乳腺癌這個深陷於根除性療法傳統中的疾病科來說,矛盾更為突出。比如,在沒有像哈根森和厄本這樣無限崇尚醫德的醫生的準許和參與下,任何關於乳腺癌的試驗都無法進行。而這些陶醉於霍爾斯特德知識體係中的醫生,是最不可能支持一項可能挑戰他們熱情擁護了幾十年理論的試驗的。當批評者質疑哈根森是否通過選擇他最好的案例來偏袒評估結果的時候,哈根森挑戰那些醫生用他們自己的方法複製令人震驚的成功:“你們自己去試試看。”
因此,即便是距凱恩斯的發現整整40年以後,克萊爾也無法用試驗來反駁霍爾斯特德的乳房切除術。醫學中的等級製度、內部文化,以及被克萊爾戲稱為“外科專業的聖經”的訓練儀式都是抗拒改變和維持正統的理想工具。克萊爾發現他在與自己的部門、朋友和同事作鬥爭。那些他最需要的、能收集數據進行試驗的醫生,正是強烈地、甚至惡毒反對他的人。“Power”一詞在口語中的“權力”之意,和統計學上的“效能”之意不謀而合。那些煞費苦心打下了根治性外科手術江山的外科醫生,沒有任何進行革命的動力。