第一節 營養改善的目的與措施
一、目的與目標
營養改善是有規劃的活動，其目的是解決具體營養問題，改善高危人群的營養狀況。目標是為達到目的而製定的具體可以量化的指標。如通過3年的努力使某地區2004年孕婦和兒童的缺鐵性貧血發病率較2001年降低1/3等。因此，製定選擇合適的改善目標是解決營養不良問題的先決條件。
二、選擇營養改善措施的原則
（1）建立選擇具體營養幹預措施的標準，並按其重要性大小的順序排列。
（2）在任何情況下，幹預措施與所需解決問題的相關性（relevance）是最重要的選擇標準。
（3）選擇過程應從標準開始，不應從幹預開始。對每個幹預措施，按其符合標準的程度給予評分，並對各項幹預措施進行比較。
三、聯合國糧農組織（FAO）列舉的營養改善措施
（一）兒童輔助食品
（二）孕婦輔助食品
（三）營養教育
（四）社區營養監測
（五）營養康複中心
（六）營養與健康保健
（七）母乳喂養促進
（八）食物強化
（九）斷乳食品
（十）配方食品
（十一）初級衛生保健
（十二）食品儲藏
（十三）特殊營養素的分配
（十四）保護性食品的生產
（十五）食物補貼
（十六）食物票券
（十七）食物的社會市場
（十八）食物的處理和配備
四、選擇具體營養改善措施的步驟
（一）確定營養不良的高危人群
（1）分類列出靶人群，分類包括年齡、職業、社會—經濟狀況、居住情況、民族及其他；
（2）界定目標人群的營養不良問題；
（3）表述對每一目標人群的幹預目標。
（二）優先選擇改善措施的標準
1.挑選和排列幹預措施取決於以下因素
（1）目標人群中營養不良的嚴重程度、性質和原因。
（2）政府或有關部門的既定項目。
（3）每項幹預措施的特點。
2.FAO選擇幹預措施的標準（1983年）
（1）相關性：指一項幹預措施的適當性，能解決營養問題和改善營養狀況。
（2）可行性：指一項幹預措施按照執行的基本要求是可行的，以及執行的成功程度。
（3）整合性：如果一項幹預措施能成功地整合於已存在的基層建設項目和部門項目，該項目則優先於其他項目。
（4）有效性：一項幹預措施的有效性反映其實現目標的程度。
（5）確定靶人群：此標準指鑒別和達到靶人群的可行性。
（6）成本效益核算：一項幹預措施可能產生直接或間接的經濟和社會效益。成本效益核算指幹預措施的成本與可能產生的潛在效益之比。
（7）易評價：指目標指標是否具有可測定性。
（8）轉為長期項目的可能性：指幹預措施的可持續發展性。
對以上標準選用，可根據實際情況而定，不一定全都選用。
（三）確定幹預措施
確定相關的幹預措施應基於對營養原因的全麵分析。相關的幹預措施應能解決營養不良的問題。選擇幹預措施的實用方法是製定一個簡單的表格。
所選用標準的重要性大小由規劃者根據實際情況而定。一旦確定各標準的重要性，也就確定了標準在表格中的排列順序。如果將上表的幹預措施按對營養狀況的影響排序應為：營養與健康、營養病房、斷奶食品、兒童輔食喂養、社區營養監測和營養教育。如果將措施按成本與效益排列，就會產生另一套幹預措施的排列序位，即：營養教育、社區營養監測、營養與健康、斷奶食品、營養病房和兒童輔食喂養。
應當注意的是，用簡表選擇改善措施時，很容易使用評分的方法來量化這個過程，即給高、中、低三個檔次不同分值，並賦予每個措施一個權重係數等，這些做法顯然是不對的，因為：
（1）高、中、低之間沒有明顯的線性關係。
（2）高和低之間的範圍在不同的幹預措施之間的差異很大。
（3）同改善措施間的標準比較，定性意義上是有效的。但基於我們目前對營養幹預措施的了解，還不能做定量分析。
在將前一步驟所確定的改善措施納入項目之前，應按標準做進一步的分析，此步驟類似於可行性研究。查閱相關的文獻，向熟悉該領域的專家和當地群眾代表谘詢都是很有必要的；同樣，也需要廣泛地收集和利用其他相關資料。完成此步驟後，所選定的改善措施就能融合於項目的形成和設計過程。
第二節 營養改善項目的實施與管理
傳統觀念認為營養不良（包括營養缺乏和過剩）隻是一個健康問題，目前則已廣泛認識到營養不良是一個發展問題。因此，各國均製定了各自的營養目標。我國製定了（1997年衛生部頒布）“中國營養改善行動計劃”，在該行動計劃中提出了總目標，並明確指出：“將提高居民的營養水平作為國家長期發展戰略的一部分”。要做好這一工作，達到預定目標，必須高度重視項目的實施和管理。要對項目進行有效的計劃、實施和管理，創建有利於項目實施的相關條件，如符合要求的人員、資金、設備以及後勤保障等。
一、實施過程與管理
項目的實施過程同時也是項目的管理過程。在項目的執行過程中，為了達到效果和效率的統一，用經濟、高效的手段達到預定目標，就必須在項目的實施過程中加強管理，所以項目的實施過程與管理應該有機地結合在一起，將良好的管理工作貫穿於項目實施的全過程中。在營養改善工作中，做好管理工作是至關重要的，營養改善工作者掌握了項目實施過程中的管理方法，就能科學地擬定適合當地實際情況的工作計劃，以便使各項工作能按預定時間完成，同時也節省人力、物力，使效率明顯提高，效果達到優良。
管理工作已發展為一個完整的係統，即管理係統。當今社會人們非常重視管理工作，一個良好的管理係統可以創造無窮的經濟效益和社會效益。尤其近幾年，管理的諸多理論應運而生，人們對管理的研究已較透徹。但是，管理是一門永無盡頭的學問，隨著社會的發展而不斷更新。這裏，我們僅就營養改善項目中的實施過程和管理進行探討。
營養改善工作的核心就是現場工作，做好了現場工作計劃與管理，營養改善工作就能有條不紊地進行，就能做到經濟、高效，達到預期的目標。是經典的現場工作計劃與管理步驟。
1.收集資料，了解情況，確定當地的問題
在執行一項計劃之前，隻有充分收集資料才能全麵了解情況。收集資料要做到細致、全麵、準確。有了這些資料才能知道需要做什麼，才能使計劃符合現實情況，才能衡量計劃執行後的效果。如計劃對一個地區的學前兒童開展營養改善工作，首先我們應該對該地區學前兒童的營養狀況進行全麵的了解和分析，找出存在的問題，這些問題的嚴重程度以及造成這些問題的原因。這樣就使我們心中有數，知道在當地應做哪些方麵的營養改善工作。
在收集資料、了解情況時應注意以下幾個問題：
（1）資料應能說明問題，所以在收集資料時應深入群眾，搞好群眾關係，並注意質量控製，這樣才能收集到真實而準確的資料。
（2）應有科學的指標，如要確定當地學前兒童貧血情況，不能僅憑感官指標和自覺症狀來確定貧血與否，而應測定血紅蛋白等生化指標。
（3）要有代表性，在資料收集過程中，為了節省時間和經費，要求選擇少數人代表整體，而不是收集每個人的情況。這種選擇能代表整體狀況的方法稱為抽樣。抽樣中的主要問題是如何選擇你認為有代表性的人。為了確保樣本能代表人群整體，首先要確定抽多少人。這是一個統計學問題，應按統計學要求進行抽樣。原則上，調查的人數越多，需要抽取的百分比就越小。第二個問題還是如何選擇你認為有代表性的人，其一需確定目標人群，如學前兒童與孕婦相比，他們的營養需要是不同的，在後麵的評價工作中，必須按不同的目標人群進行評價；其二在目標人群中必須確保每個人都有被抽取的機會，並且被抽到的機會是相同的；其三是樣本的數量應足夠大，原則上抽取的人數越多，代表性就越大，所以在抽取樣本時要確保一定的數量。
2.確定項目目標
項目目標就是我們通過開展一項具體活動希望要獲得的成果，或希望達到的目的。項目目標要詳細、明確，應便於實施、符合實際和可以評價。
製定項目目標要注意以下幾點：
（1）項目目標應該描述得非常準確、明白，使人們一看便確切知道應該做什麼。
（2）項目目標應該有一些衡量標準或指標，以便能辨別活動是否開展得成功。
（3）項目目標應有時間要求，在製定項目目標時要附上一份詳細的時間表，既可以明確進度，也可以知道達到目標所需的時間要求。
（4）項目目標應該有明確的目標人群。
（5）項目目標應該是現實的，在現有的人力、物力等情況下可以完成。
3.製訂計劃及安排活動
在開展一項工作之前，必須做一些準備工作，什麼時間做這些工作以及在實施這項工作中所需的物質、設備、交通等都要考慮到，然後按全部活動計劃做出經費預算。
（1）列出詳細合理的時間表，以便在以後的項目實施過程中按時間進行；
（2）妥善安排資源的使用。除了妥善利用時間外，也需要計劃好人力、物力、資源的使用：①做好項目參加人員的管理工作②建立切實可行的辦公製度；③做好資源使用記錄；④及時進行評價。
（3）編製預算。要使項目計劃獲得成功，都需要有正確的預算，在編預算時應該：①說明你需要用錢的項目；②說明什麼時候要用錢；③每一項活動都應附有估計費用；④估計費用時應考慮到物價調整因素，是否將參加者的誤工費、補助費考慮在內應視情況而定；⑤細致地計算活動總費用。
（4）安排活動。即工作日程進度表。在項目執行期限內需要開展哪些活動是項目負責人對項目整體監督的基礎。原則上，要求負責執行不同任務的人員或組織應參與進度安排，因為讓他們知道每個項目的細節及完成任務所需要的時間是非常重要的。工作日程進度表一旦確定，一切活動均應按計劃進行。
4.建立監督係統
可以是一個獨立的係統，也可以由具有責任心的兼職人員擔任。一個良好的監督係統能使項目負責人及時獲得以下新的信息：①正在進行的工作。②完成情況。③遇到的困難和問題是否已解決？如何解決的？效果如何？對質量是否有影響？如未解決，應由項目組提出解決的建議方案。
獲得信息後，項目管理者應根據具體情況及時做出決定。
做出決定是項目管理者的另一個主要職責，為了及時做出正確的決定和行動，應能做到項目負責人和執行小組經常性的雙向交流。為了使交流不流於形式，應製訂出交流的時間、地點和方式。
5.執行計劃
執行計劃主要應加強對人員的管理和明確的分工，讓參加者都明確自己應該做什麼、怎麼做、何時開始、何時結束、應注意哪些問題、遇到問題如何進行調整。
（1）分攤（配）任務。分攤任務是項目負責人的一項非常重要的工作，項目負責人必須充分了解每個項目參與者的工作能力、特點和責任心，根據不同的工作特性，將每個人安排在合適的位置。在賦予特定的人或團體來執行各種任務時，還應考慮幾點：①執行任務的專家是否明確他們的責任，他們的工作是否到位，並注意傾聽專家的意見或建議；②當兩個或更多人共同完成任務時，要注意人員之間的搭配；③分工要合理。
（2）監督和技術支持。監督是項目實施和管理的重要內容，而技術支持也是項目實施和監督的重要保障。所以，監督和技術支持具有同等重要意義。要注意以下幾點：①明確任務和責任；②明確操作過程和技術關鍵控製點；③能夠發現問題；④在工作人員遇到困難時要給予技術支持。
（3）經費。項目負責人一方麵要製訂一個符合實際的經費預算方案（除了考慮主要開支外，還應考慮物價的影響和解決可能遇到的困難），另一方麵要記錄經費支出，以便及時了解情況，必要時做出適當的調整。原則上應將花費控製在預算內。
（4）維護設備。項目負責人和設備使用者應清楚設備的性能、狀況，應確保設備在需要時性能良好，並應注意按期校準，並注意對機器設備進行定期的維護和保養。
（5）協調。一個項目通常是由不同單位和人員共同完成的，他們之間的協調非常重要，有時這是決定一個項目能否成功的關鍵問題，因此，它也是項目負責人的極端重要的工作內容。協調包括以下幾個內容：及時而合理的人員、設備工具的調整和調配；及時了解和解決小組內和組間人員在配合方麵的問題；了解經費支出情況，並及時調整經費分配不合理現象。
（6）評估預調查。執行情況評估的內容包括：①是否達到了預期目標；②是否存在與實際不符合的情況；③是否有遺漏的地方；④經費、設備、人員安排是否合理；⑤是否能進行有效的質量控製。
評估的主要依據是已經收集到的資料，根據質量控製的要求對其進行評估。
在收集資料時，還有以下幾個問題應特別注意：
①應按預先設計好的表格進行資料的收集。
②注意資料記錄的完整性。記錄資料的意義是能使你很快地了解到活動的進展情況，事後又能清楚地說明在工作中發生的問題。完整的記錄資料應包括：
——記錄應便於理解；
——有條理；
——記錄主要的問題；
——隻需用少量的時間就能記好；
——記錄應及時、準確；
——記錄還應包括經費和工具的使用情況。
③保存資料。保存項目中的全部資料不論對項目的實施還是評價都是非常重要的。所以，建立好的檔案是項目管理的一個重要內容。建立檔案應達到下列要求：
——確定檔案標題；
——把標題寫在明顯而統一規定的地方；
——確定怎樣編排檔案順序；
——確定有效檔案的順序；
——資料應完整；
——存檔應及時；
——書寫應清楚；
——有借閱登記製度。
（7）修改項目計劃。應該通過項目評估對不合理的計劃進行修改，以保證項目活動符合既定目標和目標人群。在執行過程中可能遇到問題，條件也可能發生變化，所以需要修正計劃。
6.評價效果
評價是否達到預期目標。
二、實施營養項目的條件
實施食物和營養項目的重要條件是要依靠政府，建立健全組織機構，它們是一切工作的基礎和重要保障。是我國衛生係統中營養工作的組織機構。
1.政府重視
項目負責人要深知沒有政府的重視和支持任何項目都不會最終取得成功。所以，一方麵在選擇項目時要找到政府支持的依據，盡量使項目符合政府的意圖；另一方麵要爭取政府的重視。如果該項目不在政府意圖之內，應試圖說服決策者，讓他們知道你所從事工作的重要性並最終得到他們的支持。
2.組織領導
項目的計劃和實施方麵需要有具體的組織領導。中、長期目標項目的組織機構應該由政府領導，小項目的組織機構中的領導者應由具有決策權的行政負責人承擔。因為具有決策權的行政負責人是項目能否正常實施的決定因素。
3.業務主管部門的支持
業務主管部門與政府機關有較多的接觸，他們了解政府的意圖，並在許多情況下參與製定國家或地方的發展計劃和項目。此外，他們在業務方麵具有特別重要的指導意義。因此，爭取業務主管部門的支持對項目的實施和管理是至關重要的，是項目良好實施和管理的重要條件。
4.下級部門的配合
項目能否在基層得到實施，非常重要的一點就是下級部門是否配合。要做到這一點必須首先爭取你的行政機關的支持，通過他們去告訴下級部門應該重視和支持這個項目。然後，你要做的就是進一步說明項目的社會效益和經濟效益，充分調動基層的積極性。
5.社區參與
社區的積極參與是項目成功的一個關鍵因素。當地的誌願人員作為重要的聯絡人，他們能夠溝通各種關係，在項目實施前他們會告訴你應該如何接近社區和住戶，在項目實施中他們會告訴你怎樣才能取得群眾的信任，怎樣才能在農村發展委員會/居委會和住戶之間進行溝通。這些誌願者一定要有領導才能，關心社區的福利，並願意服務。他們協助實施營養和健康服務，將食品和其他資源發放給目標人群，啟動環境衛生運動，促進家庭食物生產及家庭和社區菜園。他們也能在母親/青少年/農民課堂上傳授基本的食品和營養知識，他們注意監測社區的發展。他們在村裏起到改善營養的使者作用，並給村領導提供某些技術支持。社區應參與以下活動：①確認問題和解決方案；②決定目標；③提供資源；④規劃策略；⑤明確項目活動和任務。在製定社區營養改善計劃時需要考慮群眾的意願和計劃，征求他們的意見，並最終將國家的政策和項目落實到具體行動上。社區在項目計劃、實施和評估中起相當重要作用。
6.適應和培訓（分級培訓）
對不同層次的人員進行食物和營養方麵的培訓和適應性訓練。
（1）行政領導。應使行政領導（如縣長、鎮長和村長）認識到解決食物和營養問題是他們的主要職責，應成為當地發展項目的一部分，這一點可以通過谘詢會議和宣傳來完成。培訓活動可以通過研討會方式開展，最終能讓他們自己提出如何對營養項目作出貢獻。由一個經過培訓的人來說服其他的行政領導將產生很好的效果。
（2）計劃者和實施者。計劃者和實施者應認識到營養在發展中的重要性，並受到營養規劃、營養項目管理、實施、監測和評估培訓。培訓形式可以是短期、非學位或知識更新的培訓班，有條件的地方業可以是學位班。