3.巨細胞包涵體病是由巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)所致。女性生殖係統感染CMV可出現急性或慢性子宮內膜炎影響精子活力及上行,並幹擾受精卵著床。巨細胞包涵體侵入胎盤,可損傷血管內皮,引起絨毛胎盤炎,使胎兒發育不良而流產。
(二)用藥原則
詳見第六章第四節。
第八節 治療原因不明性不孕藥物
概述
夫婦雙方經不孕檢查結果均正常者,可以診斷為原因不明性不孕症,而對導致不孕的潛在原因沒能查出也歸入原因不明不孕症中。原因不明性不孕症,一部分與延遲受孕或未發現的生育缺陷有關,另一部分婦女可能因卵泡發育、受精和孕卵著床等能力降低有關,多數為未發現的生育缺陷。原因不明的不孕症中生育力低於正常者占大多數,經過不孕檢查而未發現異常的夫婦預後多較好。近10年來,不孕的診斷手段、助孕技術的發展迅速而深入,如精子頂體反應的檢查、透明帶穿透實驗、內鏡的應用等,使許多原因不明的不孕症找到病因並得到有效的治療。
用藥原則
提高卵泡和子宮內膜的發育質量,增加受精的機會和胚胎的著床率。
常用藥物
1.誘發排卵GnRHa、克羅米芬、HMG、HCG。
2.免疫抑製強的鬆、甲基強的鬆。
第九節 抗反複性早期自然流產藥物
概述
自然流產是指在孕28周前胚胎或胎兒因某種原因自動脫離母體而排出者,自然流產連續發生3次或3次以上為習慣性流產,目前稱反複性早期流產(ERSA)。近年來有些學者提出,自然流產連續發生2次或2次以上者為ERSA。
1.遺傳因素染色體異常發生率3%~8%,明顯高於一般群體染色體異常發生率1/500。35歲以上孕婦染色體異常所致的ERSA顯著上升,胚胎染色體異常所致的流產可發生於妊娠的任何階段,但以孕8~15周時發生率最高。
2.解剖因素①子宮畸形:縱隔子宮、單角子宮、鞍狀子宮、雙角子宮等,由於畸形子宮宮腔變小,適應性擴張能力下降及血運不良,不能適應孕卵的植入和胚胎發育的需要。且子宮畸形多伴有子宮頸功能不全,導致ERSA。②宮腔粘連:宮腔變形、子宮內膜異常,導致受精卵著床障礙或胎盤形成障礙而發生ERSA。③子宮血管異常、子宮肌瘤等可使宮腔變形部分宮腔閉塞,影響子宮及內膜血循環,影響子宮內膜的蛻膜化及胎盤形成和胎盤發育。
3.內分泌因素①黃體功能不全:孕激素水平低下,幹擾胚胎發育。②多囊卵巢綜合征:使排卵障礙、雄激素分泌增加、高胰島素血症、高催乳素血症導致未成熟卵泡、受精障礙、胚胎受損、子宮內膜異常、黃體功能不全等。③子宮內膜異位症:此類患者前列腺素合成和代謝異常,自身免疫反應致腹腔液中巨噬細胞增加,影響孕卵植入及胚胎發育,同時可伴有黃體功能不全。甲狀腺疾病、糖尿病均可引起ERSA。
4.免疫因素HLA(人類白細胞相容性抗原)是一類存在於各種組織細胞表麵並可引起強烈排斥反應的抗原,在關係到胚胎存活的免疫反應中,易使胚胎受母體免疫攻擊而產生母體免疫排斥胚胎或胎兒的反應;滋養層細胞抗原(TA)、ABO血型不合、RH陰性、抗磷脂抗體、抗精子抗體及自身免疫疾病均會導致ERSA。
5.感染因素支原體、衣原體、細菌、病毒、原蟲等感染引起子宮內膜炎、輸卵管炎、盆腔炎或絨毛膜炎,誘導免疫活性物質、炎性介質及前列腺素釋放引起不孕或胚胎死亡。
母體全身疾病及環境因素均可幹擾胎盤和胎兒血循環,導致胎盤功能障礙或胚胎遺傳物質發生突變或損傷,引起ERSA。
治療原則
針對病因進行治療。
常用藥物
內分泌藥物、抗凝劑(阿司匹林、肝素)、β2受體興奮劑(舒喘靈)、透明質酸酶、免疫球蛋白、免疫抑製劑(強的鬆等)、抗生素等。
第十節輔助受孕技術(ART)中促排卵的藥物應用
控製性超排卵藥物
(一)概述
控製性超排卵(COH)是使用促排卵藥物使多個卵子成熟,是治療女性不孕症的重要手段。通常用於:①排卵障礙:如多囊卵巢綜合征、卵巢黃素化不破裂綜合征等;②輔助生育技術(IVF、ICSI等)刺激超排卵周期。目的是增加獲取成熟卵子的數目,通過選擇優質胚胎而提高妊娠率。
(二)常用藥物
卵泡刺激激素主要對卵泡早期募集的啟動起作用,隨後伴隨少量的LH對卵泡選擇也非常重要。①對丘腦下部-垂體功能紊亂、表現為月經稀發或閉經的患者,應用FSH加HCG,以刺激卵泡發育和排卵;②用於超排卵或輔助生育技術,如體外授精、配子移植等。由於藥物較昂貴,主要用於輔助生育技術中,超排卵方案從月經周期第3天開始,每日注射FSH150~225IU,以血清雌激素濃度和(或)超聲監測,直到卵泡發育充分時止,根據患者反應調整劑量,一般每日不超過450IU。目前常聯合使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑降調節,以達到抑製內源性LH峰、控製LH基礎水平的目的。
製劑:FSH(Metridin)、高純度FSH(MetridinHP)、重組FSH(果那芬和)。
促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑及拮抗劑
GnRH激動劑首先刺激垂體大量釋放LH和FSH,但持續(非脈衝式)給予GnRHa可導致垂體表麵可結合GnRH受體減少,使垂體不能對外源性GnRH進一步發生反應,其結果是LH和FSH分泌顯著減少,呈藥物性去垂體狀態,這種情況稱為垂體的降調節,也是臨床使用GnRHa的基礎理論。其優點是:①避免出現內源性LH峰,有效地防止卵泡過早黃素化;②使卵泡發育的同步化,減少卵泡發育的差異;③改善卵子的質量;④改善子宮內膜種植環境;⑤控製周期。其缺點是:①延長給藥時間,並增加促性腺激素的用藥量;②由於GnRH對垂體產生的抑製,黃體功能降低,必須進行黃體支持;③OHSS發生率升高;④囊腫形成,卵泡期開始應用囊腫形成的風險大於黃體期應用;⑤黃體期開始應用GnRHa有發生妊娠的可能,故治療周期應避孕,如發生妊娠,立即應用GnRHa,並給予黃體支持。動物實驗結果未發現致畸胎現象,也未發現有先天性畸形增加或影響胎兒發育的報道。
體外授精周期中常用控製性超排卵方案。
長方案適於年齡<35歲、卵巢功能較好的患者。
黃體長方案:適於月經周期規律者。
(1)促排卵的前一周期月經第10天開始檢測卵泡發育,直至確定排卵日。排卵後一周(相當於月經來潮前7天)開始給GnRHa,如達必佳0.03mg/d、0.05mg/d或0.1mg/d,至應用HCG之前。也可單次用達必佳、達非林、抑那通3.75mg、達必佳1.8mg(1/2量)、達必佳1.3mg(1/3量)。還可以采用雙降調方案,即從治療前一周期開始口服避孕藥,如媽富隆、達英-35等,在月經第21天,B超檢查雙側卵巢沒有直徑10mm的囊泡時,開始注射GnRHa。
(2)月經第2~3天測血清FSH、LH和E2的值,根據垂體降調節的結果(垂體降調節的標準:陰道B超檢測卵泡直徑≤5mm,子宮內膜厚度<5mm,LH、FSH<10IU/L,E230pg/ml,於促排卵第3~5天應用FSH/HMG,每日2~4支;在用Gn的頭7天,E2不上升,卵泡生長不明顯,這一時期稱為潛伏期,此後,E2升高,卵泡發育。用藥第5天,陰道B超監測卵泡發育和測血E2水平,若卵泡發育及E2上升正常,則維持原劑量。此後隔日或每日B超監測卵泡發育和測血E2、P、LH水平,直到注射HCG,36小時後取卵。若卵泡生長及E2上升過慢應加量,反之則減量。年齡<35歲者,Gn開始劑量應為150IU/d,>35歲者225IU/d,>40歲者300IU/d為宜。
卵泡期長方案:適用於月經周期不規律者。
(1)月經周期第1~2天用GnRHa,至應用HCG之前。
(2)垂體降調節後,於用GnRHa第14天左右開始用FSH/HMG,檢測方法同前。