第五節 自身免疫性甲狀腺炎引起的不孕
概述
自身免疫性甲狀腺炎也稱Hashimoto-Quervain甲狀腺炎，是由甲狀腺器官特異性抗體所誘發的自身免疫性疾病。發病原因有遺傳因素和免疫學因素。體外實驗表明，抗甲狀腺過氧化酶抗體所誘發的免疫複合物可引起甲狀腺細胞破壞。該病患者存在抑製性T淋巴細胞功能缺陷，亦或由於輔助性T淋巴細胞突變而生成一種能與甲狀腺細胞膜抗原反應的T淋巴細胞株，輔助性T淋巴細胞和B細胞共同作用而導致抗甲狀腺自身抗體的產生，另外發現患者甲狀腺細胞膜上存在人類白細胞抗原（HLA）的表達，可以與自身反應性T淋巴細胞和巨噬細胞反應而產生自身抗體。由於患者血清中抗甲狀腺球蛋白自身抗體和抗甲狀腺微粒體自身抗體（甲狀腺過氧化酶）升高引起組織的破壞而導致甲狀腺形態和功能的失調。4%~5%患者雖然存在血清抗甲狀腺抗體，但甲狀腺功能仍為正常，50%血清抗體明顯升高者出現甲低征象，另45%患者雖出現甲低但無明顯臨床症狀，極少數發展為甲亢。
用藥原則
1.治療甲亢或甲低
2.婦科內分泌治療
常用藥物
第六節 子宮內膜異位症引起的不孕
概述
子宮內膜異位症（EMT）是一種始於細胞水平而終止於以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變。近年來的研究發現除經血逆流的種植學說、血源-淋巴播散學說、醫源性散播學說外，免疫功能的改變在子宮內膜異位症病理生理學中起重要作用。患子宮內膜異位症的婦女中30%~50%合並不孕症。EMT導致不孕的原因有以下幾點：
（1）盆腔內子宮內膜異位症所產生的炎性反應以及所誘發的多種細胞因子和免疫反應，均可損傷腹膜表麵，使間質內肥大細胞釋放出組織胺及激酶，血管通透性增加，導致水腫、纖維素和血性漿液滲出，形成永久性粘連和包塊。其粘連的特點是範圍大而致密，容易使盆腔內器官的解剖功能異常，導致輸卵管梗阻，幹擾了輸卵管的拾卵和受精卵的運輸功能，如輸卵管周圍的粘連重，可妨礙卵子的排出，發生無排卵或未破裂卵泡黃素化。
（2）患者盆腔液中的巨噬細胞可降低顆粒細胞分泌孕酮的功能，幹擾卵巢局部的激素調節作用，使LH分泌異常，PRL水平升高，PG含量增加。升高的PG可以幹擾輸卵管的運輸功能，並能刺激子宮收縮，幹擾著床，對精子活力也有抑製作用。巨噬細胞可吞噬精子，其產生的細胞因子也有抑製精子的作用。
（3）子宮內膜異位症患者子宮內膜抗體水平升高，異位子宮內膜組織HLA-DR抗原的表達明顯高於正常內膜，刺激巨噬細胞活性繼而激活免疫功能產生子宮內膜抗體。
用藥原則
對於合並不孕症的患者，保留和恢複其生育能力的保守性治療是治療的主要手段。自腹腔鏡應用於婦科以來，早期子宮內膜異位症得以及時發現，卵巢巧克力囊腫、輸卵管整形等均可用腹腔鏡來完成，對藥物治療，特別是對藥物和手術的合並治療，一般主張從破壞性最小而又有效的方法開始。子宮內膜異位症合並不孕症的藥物治療方法有多種，其中以激素抑製療法效果最好，其目的為利用藥物來抑製垂體-卵巢軸功能，使子宮內膜萎縮，用藥期間月經中期的LH、FSH、P、E2水平降低，外源性雌/孕激素可以和在位子宮內膜和異位內膜上相應的受體結合，使其對內源性的甾體激素敏感性降低，導致內膜萎縮、血管充血、水腫和蛻膜化，繼而使病灶壞死吸收。療效較使用孕激素等造成異位內膜蛻膜化的效果好。口服避孕藥以含高效孕激素類製劑效果最好，如左旋18甲基炔諾酮0.5mg+乙炔雌二醇0.05mg。單一孕激素通過抑製垂體促性腺激素的分泌，造成無周期性的低雌狀態、高孕激素性的閉經和蛻膜化，形成假孕。還可與細胞內的孕酮和雄激素受體結合，直接對異位病灶起抗雌激素作用。
常用藥物
口服避孕藥（其中以含高效孕激素類製劑效果最好，如左旋18甲基炔諾酮）、孕激素、達那唑、三苯氧安、內美通、RU486、GnRHa。
第七節 性傳播疾病引起的不孕
近年來，性傳播疾病在全世界範圍內廣泛流行，在國內的發病率也日漸增高，其與不孕的關係越來越受到醫學界和社會的高度重視。
淋病引起的不孕
（一）概述
淋球菌對單層柱狀上皮細胞和移行上皮細胞較敏感，因此，淋球菌首先侵入前尿道或宮頸黏膜，借助其菌毛、蛋白Ⅱ和它釋放的IgA1、分解酶與上皮黏附，被柱狀上皮細胞吞飲進入細胞後大量繁殖，導致細胞損傷崩解，然後淋菌侵入黏膜下層，通過其內毒素脂多糖與補體、IgM等的協同作用，引起炎症反應，多核白細胞增多，黏膜糜爛、脫落，形成尿道膿性分泌物，繼而淋菌可進入尿道或宮頸，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官炎症，如子宮內膜炎、輸卵管炎等，嚴重者經血循環播散全身。淋球菌可長期潛伏在腺體組織深部，成為慢性淋病而反複發作。黏膜壞死後由鱗狀上皮或結締組織代替，引起尿道瘢痕性狹窄、輸卵管梗阻、盆腔粘連。
（二）用藥原則
詳見第六章第四節。
（三）常用藥物
詳見第六章第四節。
衣原體感染引起的不孕
（一）概述
沙眼衣原體侵入機體後，具有感染性的衣原體附著於宿主的柱狀細胞膜，進入並寄生在宿主細胞內，利用宿主的ATP、氨基酸等進行繁殖，進而破壞宿主細胞並釋放第二代衣原體，開始新的發育周期。衣原體寄生於細胞內可逃避宿主的免疫排斥，故感染可持續存在，具有頑固性。另外CT合並淋球菌感染對人類生殖功能的損害也日益引起人們的關注。CT感染的特點是感染率高，大多數症狀輕微或無症狀形成遷延性感染，可使病變上延到子宮內膜及輸卵管，導致輸卵管黏膜嚴重充血水腫，纖毛上皮功能喪失，導致輸卵管梗阻性不孕。CT感染時可誘導機體產生自身免疫反應，造成廣泛的輸卵管瘢痕，引起輸卵管周圍粘連。
（二）用藥原則
詳見第六章第四節。
（三）常用藥物
詳見第六章第四節。
支原體感染引起的不孕
（一）概述
人型支原體（M.hominis，MH）和解脲支原體（ureaplasmaurealyticum，UU）是生殖道感染的原因之一，生殖道內的人型支原體和解脲支原體均是引起急性輸卵管炎的潛在原因，腹腔鏡檢查診斷的急性輸卵管炎患者的子宮頸管分泌物中80%可查出人型支原體，60%查出解脲支原體。有研究發現，支原體培養陽性者中，子宮內膜炎發生率為55%以上，輸卵管梗阻和粘連的病例解脲支原體檢出率為21%。常見支原體引起的生殖道感染有急性輸卵管炎、子宮內膜炎及絨毛膜羊膜炎。解脲支原體引起細胞壞死和纖毛運動停滯，人型支原體引起纖毛病理性腫脹，子宮內膜炎、輸卵管梗阻及輸卵管黏膜喪失功能導致不孕。另外支原體感染所致絨毛膜羊膜炎可導致自發性流產和新生兒呼吸道感染。
（二）用藥原則
詳見第六章第四節。
（三）常用藥物
詳見第六章第四節。
生殖器皰疹引起的不孕
（一）概述
生殖器皰疹主要由單純皰疹病毒型引起的一種性病，HSV-2存在於女性的宮頸、陰道、尿道和外陰，病毒在細胞內複製使表皮細胞損害。感染後患者體內產生抗體，部分病毒被宿主的免疫反應所清除，但殘留的病毒經周圍神經索傳入脊神經節長期潛伏，當外傷、感染、月經、刺激或機體抵抗力下降時，病毒可再活動，沿受累神經根下行到受累部位的皮膚和黏膜。
女性感染HSV後引起外陰炎、陰道炎，減弱進入陰道的精子數量及其影響其活動力。宮頸炎和子宮內膜炎不利於精子穿透宮頸黏液上行導致不孕。子宮內病毒感染可損傷胎盤功能或通過胎盤傳給胎兒，導致流產或胎兒死亡。
常用藥物：無環鳥苷等（見第六章第四節）。
（二）用藥原則
抗病毒治療。防止繼發細菌感染，合並細菌感染時用敏感抗生素。
（三）常用藥物
詳見第六章第四節。
其他性傳播疾病引起的不孕
（一）概述
1.滴蟲病滴蟲病是由人陰道毛滴蟲所引起的疾病，主要導致女性生殖係統病變。滴蟲能吞噬精子，阻礙乳酸生成，改變陰道環境，稀釋精子，影響精子的存活及活動力，引起不孕。
2.生殖器念珠菌病是由念珠菌感染引起的特異性生殖道炎症。念珠菌（假絲酵母菌）是與人共生的正常菌群，其中最常見的條件致病菌為白念珠菌，當陰道內糖原增加、酸度增高、局部細胞免疫力下降時，念珠菌的繁殖引起炎症。念珠菌進入陰道後首先是黏附於宿主細胞壁上，生成假菌絲，分泌多種蛋白水解酶，侵入上皮細胞內，獲取營養，並沿皮膚黏膜間隙延伸生長和擴散，大量繁殖並激活補體旁路途徑，產生補體趨化因子和過敏毒素，導致局部血管擴張、通透性增強和炎性反應，影響精子活性。念珠菌感染可使陰道pH值升高，改變陰道環境，影響精子的存活及活動力導致不孕。