重點、難點提示
1.重點
（1）葡萄胎的定義、評估要點、常見護理診斷。
（2）葡萄胎的隨訪時間與內容。
（3）葡萄胎的病理特征。
（4）侵葡與絨癌的主要區別。
（5）絨癌化療的常見副反應及護理。
2.難點
（1）葡萄胎的病理特點。
（2）絨癌轉移灶的表現及特點。
（3）絨癌子宮內膜及其他器官的周期性變化。
要點精析
妊娠滋養細胞疾病包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和一類少見的胎盤部位滋養細胞腫瘤，是一組來源於胎盤絨毛滋養細胞的疾病。
葡萄胎是一種良性的絨毛病變，但可延續發展，經侵蝕性葡萄胎至絨癌。妊娠滋養細胞腫瘤指妊娠滋養細胞疾病中除葡萄胎以外的全部病變。滋養細胞腫瘤是目前為止唯一能夠使用化療治愈的實質性腫瘤。
由滋養細胞分泌的HCG是滋養細胞腫瘤的標誌物，能夠通過檢驗手段早期檢出，同時是監測治療、隨訪及預後的重要指標。
第一節 葡萄胎
80%的葡萄胎病例為良性過程，少數葡萄胎變為侵蝕性葡萄胎，極少數發展為絨毛膜癌。
一、基本的概念
1.葡萄胎又稱水泡狀胎塊，是良性滋養細胞疾病，由於妊娠後胎盤絨毛滋養細胞異常增生，組成胎盤的絨毛發生水腫變性，各個絨毛的乳頭變為大小不等的水泡，水泡間相連成串，形似葡萄而得名。可發生於任何年齡的生育期婦女。
2.完全性葡萄胎葡萄胎發生時，如果胎盤絨毛完全變性，無胎兒組織則成為完全性葡萄胎。
3.部分性葡萄胎葡萄胎發生時，如果僅有部分胎盤絨毛發生水泡狀變性，胎兒組織尚存，則成為部分性葡萄胎。
二、完全性和部分性葡萄胎。
三、葡萄胎發生的危險因素自然流產，社會經濟落後，營養狀況差，年齡大於40歲或小於20歲，種族差異，曾患葡萄胎等均是葡萄胎發生的危險因素。
四、葡萄胎具有三個病理特點①滋養細胞增生；②絨毛間質水腫；③間質內胎源性血管消失。
五、葡萄胎的評估要點
（一）病史評估評估患者的月經史、生育史，是否有流產史，或前次妊娠為葡萄胎。家族中是否有葡萄胎史。
（二）身體評估
1.症狀與體征（1）陰道流血：停經後不規則陰道流血是最常見的症狀。陰道流血有以下幾個特點：
1）多在停經後2～4個月後（平均為12周）發生不規則陰道流血不止。
2）出血的顏色與出血量有關，可有黑色、棕色及粉紅色變化，一次大量出血時為紅色。
3）流出的血液中可混有水泡狀組織，這是葡萄胎的一個重要證據，此時易發生大量出血，臨床表現與不全流產或難免流產相似。
4）流血時間長而又未及時治療者，可導致貧血及繼發感染。
（2）子宮異常增大：子宮大小與妊娠月份不成比例是葡萄胎患者最常見的體征之一。子宮過度迅速增大可導致陣發性下腹痛，常發生於陰道流血前。
（3）卵巢黃素化囊腫：可為單側或雙側，其發生原因在於滋養細胞顯著增生，產生大量絨毛膜促性腺激素，刺激卵巢，使之發生黃素化形成囊腫。偶因急性扭轉而致急性腹痛，卵巢黃素化囊腫在胎塊清除後，隨著HCG水平下降，於2～4個月內自趨消退。
（4）妊娠嘔吐：較正常妊娠早，持續時間長，且症狀嚴重。
（5）妊娠高血壓疾病征象：在孕28周前即可發生。
（6）甲狀腺功能亢進征象：葡萄胎清除後迅速消失。
2.輔助檢查
（1）B超檢查是目前最常用的重要輔助診斷方法，可見明顯增大的子宮腔內有落雪狀圖像。
（2）使用多普勒超聲檢查，不能探及胎心。
（3）葡萄胎時血β-HCG超過100000IU/L，且持續不降。
（三）心理社會評估
護士應評估患者對疾病的感受和對未來的擔心。評估患者對清宮術手術操作的擔憂、恐懼程度。若需要做子宮切除時，應評估子宮喪失對患者的影響。患者需要做預防性化療時，評估患者對化療副作用的了解情況及關心的相關問題。
六、常見護理診斷及醫護合作性問題知識缺乏：與缺乏葡萄胎疾病、治療、預後、隨訪及護理的知識有關。
營養失調：與陰道出血時間長導致的嚴重貧血有關。
抑鬱：與預想的失去生育能力有關。
自我形象紊亂：與手術切除子宮有關。
七、護理措施
（一）清宮前及清宮過程中患者的處理葡萄胎確診後，應及時清除宮腔內容物。可以對患者進行有關知識的教育。幫助患者進行相關檢查。