第六節蹠跗關節脫位
蹠跗關節脫位又稱Lisfranc脫位、Chopar脫位、蹠跗關節骨折脫位、Lisfranc骨折脫位，是蹠跗關節骨端移位，對應關係失常。蹠跗關節由前部跗骨（包括3個楔骨與骰骨）與5個蹠骨基底部的關節麵所組成，其排列方式在冠狀麵上並非處在同一水平線上，而是由前內斜向後外走行，矢狀麵關節麵是向前下傾斜。在5個蹠骨頭之間有橫韌帶相連，在兩相鄰蹠骨底之間有橫行的骨間韌帶相連，但在1～2蹠骨基底部之間無橫韌帶，有斜韌帶與第1楔骨至第2蹠骨基底部骨保持連接。其位置相當於足內緣中點，外緣畫一線，亦即足背的中部斷麵。蹠跗關節的蹠側麵有較多筋膜和肌腱等軟組織保護，結構上較牢固，而其背側結構就較為薄弱。
蹠跗關節脫位是足部的嚴重損傷，不論是否有骨折，蹠跗關節在各患者之間差異也很大，有的僅1～2個蹠跗關節脫位，有的5個關節皆脫位。大部分病例為直接外力所致傷，故軟組織損傷也很嚴重，間接外力隻占少數。由於軟組織的腫脹或直接損及足背靜脈、動脈，足背常發生血液循環障礙，故應及時診治。
根據蹠骨的移位方向，臨床常將其分為外側脫位、內側脫位、分歧脫位3種類型。外側脫位為第2～5蹠骨向外側脫位，內側脫位為第1蹠骨向內側脫位伴第1蹠骨基底部骨折，分歧脫位為第1蹠骨向內側脫位伴第2～5蹠骨向外側脫位同時存在第1蹠骨基底部骨折。
【病因病理】
蹠跗關節脫位多因急劇暴力引起，如高處墜下前足著地、車輪輾軋、扭轉等暴力迫使足前段內翻、內收，或前後擠壓使足背蹺起，或足前部受突然的蹠屈暴力，或足趾固定足跟遭受暴力時，或外展暴力，或蹠屈和旋後暴力，或蹠屈和旋前暴力。蹠跗關節可突然蹠屈，造成蹠跗脫位。由於外力的作用方向不同，蹠骨基底部可向內、外、背、蹠的任何一側脫位。脫位的蹠骨可為一個或數個，臨床中可見到第1蹠骨向內側脫位並基底外側骨折，第2～5蹠骨向外側脫位，或兩者同時存在。脫位時常伴有局部軟組織的嚴重挫裂傷，有時損傷足背動脈，導致前足部分壞死。
【診斷要點】
一、臨床表現
傷後蹠跗關節部位劇烈疼痛，活動時疼痛加劇，不能下地行走，畸形，壓痛，足背常可觸及脫位之蹠骨。足部可增寬，縱向長度變短，足背動脈有時不能觸及。隨著損傷時間的延長，腫脹及瘀斑更為明顯。
二、X線檢查
足正側位或旋後60°作蹠跗關節側位攝片可發現異常。
根據外傷史，臨床表現，結合X線攝片可以確診。
【治療概況】
一、手法整複
若傷後時間較短，腫脹不嚴重及局部軟組織張力不大時，可以行閉合複位。在充分麻醉後，一助手握小腿下段（或踝關節），另一助手把持足趾向遠側拔伸對抗牽引。術者用對掌擠按法，即可複位，或助手固定踝關節，術者一手把持蹠趾關節處，向遠端牽拉，一手按壓蹺起的骨端即可複位。
二、固定方法
複位後以連腳托板固定踝關節90°足中立位，足弓處加一厚棉墊托，以維持足弓，背側脫位的蹠骨頭處加墊，上麵再用一硬紙殼（大小以覆蓋足背為適度），用繃帶將其和足底托板固定在一起。或在足背及其兩側相應部位放好薄棉墊，取兩塊瓦形硬紙殼內外相扣覆蓋，用繃帶紮縛數道。固定時間一般為3～4周。
三、功能鍛煉
整複固定後，即可作踝關節的屈伸練功活動。3～4周後可解除固定開始功能鍛煉，1周後再下床鍛煉負重行走。
四、藥物治療
（一）內服藥
早期應活血祛瘀、舒筋活絡，內服舒筋活血湯加減。中後期應補肝腎、利關節，內服虎潛丸或補腎壯筋湯。
（二）外用藥
早期應活血祛瘀、舒筋活絡、消腫止痛，外敷消瘀膏或消腫散等。中後期舒筋活絡、利關節，外用八仙逍遙湯或海桐皮湯、下肢損傷方熏洗。
五、手術治療
若固定不能控製再脫位時，或手法複位失敗，整複時由於骨碎片或軟組織嵌入關節間隙而妨礙複位時可切開複位，複位後用細鋼針經第1、第5蹠骨穿入第1楔骨及骰骨固定。陳舊性脫位可考慮切開複位、矯正畸形及關節融合或骨突切除術。
【曆史沿革】
對於脫位的認識，我國醫家在公元前16世紀就已有認識。當時脫位有脫骱、脫骨錯等多種稱謂。元代危亦林在《世醫得效方》中提出了麻醉下蹠跗關節脫位的手法複位法。腳板上交伢處出臼，須用一人拽去，……誤人成痼疾。……服藥後時時用屈直不可定放，又恐出窠。時時看顧，不可疏慢。明清時期對蹠跗關節脫位的病因、病理、診療技術得到了進一步發展。時介民在《時氏家傳正骨術》中對蹠跗關節的解剖結構有了進一步的認識。跗骨……互相壘積而成。錢秀昌在《傷科補要》中對其解剖、病理、複位、固定、藥物治療作了詳細的論述。跗者足背也，……及補筋丸可也。吳謙在《醫宗金鑒》中對它的病因有更深刻的認識。近代隨著西醫學進入國門，我國醫家結合現代技術對蹠跗關節脫位的解剖、病理生理、受傷的生物力學及診斷治療、預後方麵都得到了進一步的發展。
【研究現狀】
李超1989年報道了43例蹠跗關節骨折脫位的分型和治療情況。認為早期病人多數可通過手法複位及石膏固定得到滿意的療效。整複的關鍵是首先整複第1、2蹠楔關節，對反複整複失敗的病例應盡早切開複位。整複時未使用麻醉或麻醉效果差，疼痛造成足部肌肉和肌腱反射性痙攣；脫位時間長或軟組織腫脹嚴重，關節內積血；第1蹠跗關節脫位時，附著在第1楔骨內側和第1蹠骨底麵的脛前肌止點，有可能嵌入脫位的關節內；骨折片和撕裂的關節囊和韌帶，嵌入脫位的間隙。這些因素都可阻礙複位或使複位不穩定。
孟憲傑1992年報道了采用三種方法治療14例蹠跗關節骨折脫位。認為手法複位加鉗夾固定效果最佳，其方法是：二助手分別上下對抗牽引脫位的足趾，術者用按壓推擠法使脫位複平後，經付氏鉗鉗夾固定。鉗夾時根據損傷類型，先進外側鉗夾，經皮刺入後，著力點應在第2或第3蹠骨基底部外側。後進內側齒，著力點應在第1蹠骨基底內側。進鉗處敷料包紮，膝下後側石膏托固定踝關節於功能位。
宋振東等1994年報道了8例搖擺觸碰加折頂法治療多發性蹠骨基底部骨折並蹠跗關節脫位的體會。認為蹠骨基底部骨折並脫位是足前部蹠屈過度外展應力所致。臨床以外展型為多，就診越早整複成功的幾率越高。充分牽引是整複成功的關鍵，隻有牽引充分才能糾正成角，並為搖擺觸碰和折頂成功打下基礎。欲合先離，先加大成角擴大損傷處空間以利於整複。
駱東山1996年報道了治療23例蹠跗關節脫位及骨折脫位的體會。認為新鮮骨折及早手法複位甚為重要，對損傷嚴重，局部腫脹明顯，手法複位者；或損傷時間較長，已並發足筋膜間隔綜合征者；或開放性骨折脫位，均宜采用切開複位內固定術。強調對第5蹠跗關節應準確對位固定，否則易再脫位。對陳舊性不能整複時，則行骨突切除或關節融合術。
張玉枝等於1996年和1998年分別報道了20例經皮撬撥複位閉合穿針治療陳舊性蹠跗關節脫位的體會。認為利用撬撥方法為關節間複位創造了有利條件。蹠跗關節脫位超過2周，關節周圍瘢痕組織形成，關節間隙被瘢痕充填，阻礙複位，用克氏針經皮撬撥，使粘連的關節囊和瘢痕組織鬆解，使複位成功。手術行蹠跗關節融合術或切開複位內固定術，前者不僅限製了足的生理改變，失去了彈性跳板的作用，且在行走時仍發生疼痛，後者創傷大且操作複雜，術後仍有足部疼痛，功能障礙等後遺症。本法避免了手術切開，減少了並發症和後遺症，易於恢複足的正常功能。撬撥複位後必須有內固定，蹠跗關節複位後，用克氏針自背外向蹠內固定，既克服了其向背外脫位之因素，又達到了穩定蹠跗關節、恢複足弓解剖、足的外形和功能目的。在X線透視下，可使進針撬撥方向位置準確無誤，撬撥時手法要穩，忌多次反複盲目用力撬撥。