正文 第十三章 下肢關節脫位(二)(3 / 3)

髖關節脫位並骨折以車禍傷多見,黃繼鋒的研究發現24例車禍傷中18例坐轎車前排,認為患者在坐位上雙下肢呈屈髖、屈膝90°~100°車禍中膝前部撞擊汽車內擋板,暴力經股骨傳導至股骨頭,因股骨多處在輕度外展位,暴力經股骨頭碾壓髖臼後壁/後柱,致髖臼後壁/後柱骨折,並髖關節後脫位。若受傷時暴力直接作用於大轉子外側部時,暴力經股骨頸、股骨頭傳遞至髖臼,據股骨頭當時所處的位置不同發生不同類型的骨折脫位。Moorman發現車禍致髖關節脫位患者右側髖脫位多見,認為患者在車禍時右腳急踏刹車,右髖輕度屈曲內收內旋,暴力經刹車板傳導致股骨頭而發生髖骨折脫位。毛賓堯對髖脫位並骨折的創傷力學進行了較詳細的論述,他認為無論在屈髖位、屈髖外旋或屈髖外展位,甚至在直立位,膝部、大腿部或大轉子部接受前方或側前方暴力時,均可能導致髖關節後脫位,暴力經股骨上端的應力遮擋,最後破壞應力集中在頭臼部,雖損傷暴力因股骨頭頸在髖臼後柱受阻而銳減,但終以股骨頭碾壓髖臼後柱甚至切線撞斷整個後壁而向後脫出;當接受後方或後外側暴力時,股骨頸與頭部也同樣必須克服髖臼前柱、前壁的阻擋而發生前脫位。

四、影像學的研究

常規X線平片具有經濟、實惠,對骨折脫位整體顯示能力良好等優點,但由於投照時諸多因素的幹擾及影像重疊等缺點限製了其診斷的準確性。多數學者主張如有條件應常規行CT檢查,軸位CT可顯示骨折線的方向、數目,骨折片的數目、位置、旋轉的情況,股骨頭脫位的方向程度等,還可發現關節腔內骨折、骶骨骨折、股骨頭凹陷骨折及軟組織損傷,但對骨折全貌把握難度大,近年來螺旋CT的普及,使用三維重建技術可獲得更具體逼真的髖臼立體圖,利用消隱技術可去除股骨頭觀察髖臼內麵的結構,使用多平麵重建技術可更好地顯示脫位的程度,骨折來源、旋轉情況,顯示臼頂及負重區破壞情況等。Brooks等的研究表明在X線平片分辨不清的病例,CT能準確地識別髖臼、股骨頭骨折,顯示關節腔內細小的骨與軟骨碎片,在複位後常規X線平片不能正確顯示髖關節是否真實地完全複位,而CT能分辨出殘留達2mm的半脫位。同時認為MRI對於創傷早期的診斷治療意義不大,可用於創傷後股骨頭骨壞死的早期診斷。Mehlman等認為在髖關節脫位疑有骨折而X線未能顯示的病例及雙側關節間隙不對稱達3mm的病例應行CT檢查以防漏診。Brandser等的研究表明CT能準確地對遊離於關節腔內的碎骨片進行診斷,並可測量骨塊大小、判斷其具體位置,推測骨片來源,為手術治療提供指導。Moorman等則認為對髖關節不全脫位MRI能良好地顯示股骨頭半脫位的狀態及骨與軟組織損傷的情況,有助於診斷及治療。

五、治療的研究

(一)保守治療的研究

1.手法複位的研究髖關節脫位傳統的手法複位方法較多,如屈髖拔伸法、回旋法、反回旋法、俯臥下垂法等。近年來有的學者對傳統方法進行改進,有的學者提出一些新的整複方法。史明起以改良Stimson法整複髖關節脫位,整複74例髖關節脫位效果良好。其方法為令患者俯臥於床上,患肢垂於床下,髖屈曲90°,術者一手握患肢小腿踝上部,使膝關節屈曲90°,同時用自己的膝下部壓在患肢膕窩稍下方,逐漸用力下壓,此時踝部為力點,膝部為支點,形成一較大的杠杆力,同時術者用另一手向下壓脫位的股骨頭,即可聽到或感到複位的響聲。王玨則將治療髖關節前脫位的側牽複位法進行改進為側臥牽引複位,使之適用於髖關節前、後脫位,在其治療的7例患者中有2例先采用Allis法複位未獲成功,采用側臥牽引法複位成功。李治安改良屈髖拔伸法為杠棒抬提牽引推移法,在兩助手抬杠棒持續有力的拔伸牽引同時術者推移回旋股骨頭,使之從破裂關節囊口滑入髖臼。使用該方法治療髖關節脫位24例,均能1次成功。Nordt介紹一種綜合許多方法優點的新的髖關節脫位複位法,該法使用杠杆支點原理,使醫生與患者保持相對舒適的體位,省力且很少需要助手。具體如下:以右髖為例,病人在靜脈鎮靜或麻醉下仰臥位,健側屈膝110°,術者屈髖45°~60°,將其左前臂置於右小腿近端下,左手置於健側膝上作為支點,前臂為杠杆,術者逐漸加力於小腿近端後側,牽引髖關節。助手維持健膝屈曲位,或在複位過程中握患側小腿輔助髖旋轉。複位過程中,大的向前拉力作用於膝關節,助手通過抬高旋轉小腿來控製髖關節的屈曲和旋轉。許多患者需內旋髖關節,一般不需要骨盆對抗牽引。如需加大牽引,助手可固定脛骨遠端並輕輕下壓,術者抬起膝下方的前臂對髖關節產生牽引力,同時適當地旋轉。應用該方法整複12例髖關節假體脫位和1例創傷性髖關節脫位,1次成功7例,2次成功4例,3次2例;其中2例多次應用傳統的Bigelow法未能成功。景吉苗采用俯臥反回旋法整複單純髖關節前脫位12例均能1次手法複位成功。汪功久等自行研製的多功能下肢關節脫位、骨折複位器對髖關節前、後脫位在儀器上行Allis複位法,髖關節中心性脫位行牽引複位法治療12例創傷性髖關節脫位均獲成功,並無需麻醉。

2.牽引複位的研究牽引複位的主要集中在髖關節中心性脫位複位方法的研究。葉應榮等治療髖關節中心性脫位22例,采用髖外展大重量牽引複位,複位後改為屈髖15°~30°中立位牽引,減輕重量牽引8~10周。盧漢生等報道雙向牽引治療53例中心性脫位,在靜脈或硬外麻下先予手法將股骨頭拉出骨盆,再於大轉子下2.5cm處由外斜向內上對準小轉子上緣打入1枚針,第2枚針與第一枚針在皮外交叉呈40°角,斜向內下進針,兩枚針均需穿出內側皮質,用鋼絲將兩枚針紮緊,係牽引繩,牽引方向與股骨幹垂直;股骨髁上牽引在下肢內旋20°時打入,下肢放在牽引架上,雙向牽引重量各為12~15kg,1周後髖關節活動,10周去除側方牽引,12周去除股髁上牽引。有學者在行大轉子側向牽引時采用大轉子部前後位鑽入鋼針的方法。符強等采用側下方牽引治療中心性脫位,以大螺紋、寬螺距牽引釘由股骨粗隆部沿股骨頸軸線鑽入,釘尾留於皮外2cm,上套接器接牽引繩,沿股骨頸軸向牽引,開始牽引重量為15~20kg,反方向以骨盆牽引帶固定骨盆,攝片證實複位後牽引重量減至5~8kg,維持6~8周。呂金山等采用在股髁上軸向牽引、大轉子下用粗長螺紋釘側向牽引的同時在髂前上棘處設一牽引,認為可將骨折近端向外側牽拉,緩解阻礙複位的因素,使股骨頭複位變得更容易。