《霍孔昭秘傳入骱法》:胯骨出臼其骨從臀上出者,用一二人捉定腿,拔伸節骨,醫者用腳捺入。如從襠出者不治,諸處脫臼可得以故,惟此十有九難,不可不知。
《全體傷科提要臀骱脫》:臀骱最難出,必戳入股內,出於內手,隨內,出於外手,隨外,上手按住其腰,下手按住其彎,將膝鞠上,出左扳於右,出右扳於左,一伸而上,如日久維艱,用綿類裹肘柱,令患處者伏臥櫃台上,騎住肘柱,用力扳上,外貼一接骨膏,內服生血補髓湯,調經藥酒。
《傷科證治臨證治療次第口訣》:凡胯骨從臀上出者,可用兩人挺住患者之腿,拔伸其腳,方用手推入骱內。如胯骨從襠內出,不可整理,骱出者,觸在股內,使患人側臥,出內手隨內出,外手隨外出,用上手擎住其腿,下手捧其彎,將手掬上,出左扳於右,向右拔伸而上,如出右扳於左,向左拔伸而上,內服生血補髓湯。
《沈元善先生傷科接骨上骱訣》:脫環跳穴,將患人臥於平地,一人上身捕住,醫人坐於地上,兩手緊握其足,齊力手扯,將足蹬其環跳即進矣。
《捏骨秘法捏胯骨法》:凡胯落,身必不能反轉,胯向內落者,內邊有處疙瘩;胯向外落者,外邊有個疙瘩。治法:使病人側身而臥,如胯向內落者,上使人按著他的身子,下使人拽著他的腿,治者扣住內邊疙瘩往上搬,與上邊骨凹對準,數日即愈。胯向外落者,仿此。凡胯落者病腿必短,若病腿較長些,必是上凹壞不易治矣。
【研究現狀】
創傷性髖關節脫位多發生於青壯年,男性患者多見,男女比例約為3∶1,交通事故是最常見的原因。近年來隨著社會經濟的發展創傷性髖關節脫位在流行病學上有所變化,由於影像學的進步,不少學者在脫位的分型及治療方法上進行了一些有益的嚐試,對改善治療預後也作了一些探索。
一、流行病學研究
1.創傷原因的研究在我國20世紀80~90年代初,創傷性髖關節常見的三大原因為車禍、墜落、重物壓砸。李盛華報到1982~1993年間的82例脫位中54例為墜落傷,7例為壓砸傷,占74.4%;毛賓堯報道的髖脫位並髖臼骨折的病例中墜落及壓砸傷占31.3%,車禍傷占43.8%。進入90年代隨著我國交通運輸業的迅速發展,車禍所致的創傷性髖關節脫位明顯增加。黃繼鋒報道的31例患者中26例為車禍傷占83.87%,這與國外同行報道的髖脫位發生原因中車禍所占比例為83.9%基本一致。在創傷性髖關節脫位並同側股骨幹骨折的病例中孟國良及陳學明報道的均為車禍傷。此外兒童髖關節發育未成熟,髖臼主要為柔軟的軟骨,關節囊較鬆弛,輕微的外力可致髖關節脫位,蔡水泉報道的兒童創傷性髖關節脫位運動傷占58.3%,Mehlman報道的兒童創傷性髖關節脫位原因中運動損傷為64%。
2.複合創傷的研究Hak統計66例車禍傷致成人髖關節脫位的患者,63例(95%)有複合傷,其中僅22例合並單純骨傷科的創傷占33%,44例(67%)的患者並有其他外科創傷;並有腹部創傷有10例(15%),胸部創傷14例(21%),顱腦損傷16例(24%),頜麵骨折14例(21%);脫位並髖臼骨折46例(70%),股骨頭骨折9例(14%),股骨幹骨折及創傷26例(39%)。葉應榮報道的216例患者中有73例(33.8%)並有髖臼或股骨頭骨折,並有其他部位損的有顱腦損傷11例,胸部創傷8例,腹部創傷19例,泌尿係損傷5例,坐骨神經麻痹7例,下肢骨折21例。毛賓堯報道16例髖關節脫位並骨折患者中有6例出現9種複合傷包括同側股骨幹骨折、小腿開放骨折、對側股骨幹骨折、顱腦損傷、前臂骨折、Colles骨折、肝損傷、骶髂關節分離、骨盆骨折等。Cornwall等的研究認為創傷性髖關節脫位並發神經損傷的發生率,成人為10%,兒童為5%,大多為坐骨神經的腓總神經分支損傷。Mehlman報道46例兒童創傷性髖關節脫位並同側髖關節周圍骨折僅占17%。
二、創傷分型的研究
創傷性髖關節脫位並骨折由於骨折的累及範圍和損傷的程度變化多樣,至今尚無完整的分型。ThompsonEpstein分型(見前分型)僅適用於髖關節後脫位,並缺少髖關節後脫位並股骨頸的類型。Pipkin將髖關節脫位伴股骨頭頸骨折分為四型,Ⅰ型髖脫位伴有股骨頭凹尾側股骨頭骨折,Ⅱ型髖脫位伴股骨頭凹頭側骨折,Ⅲ型為Ⅰ、Ⅱ型伴股骨頸骨折,Ⅳ型為Ⅰ、Ⅱ型伴髖臼骨折;但缺少脫位伴單純股骨頸或單純髖臼骨折分型。髖關節中心性脫位較詳細的為Elchenholtz的骨折分型:Ⅰa型髖臼骨折僅輕度移位或無移位;Ⅰb型除髖臼內壁骨折,骨盆下部有移位骨折;Ⅱa型髖臼內壁骨折,有明顯移位,股骨頭明顯突入盆腔;Ⅱb型Ⅱa型加內盆下部骨折;Ⅲ型髖臼內壁嚴重骨折,股骨頭完全突入盆腔內。國內毛賓堯將髖部脫位並骨折分為髖關節脫位伴髖部關節內骨折,髖關節脫位伴髖部關節外骨折。髖關節脫位分為髖關節前、後和中心性脫位;髖部關節內骨折包括股骨頭骨折、股骨頸骨折及髖臼骨折;髖部關節外骨折包括轉子部骨折及髖骨骨折。葉應榮將脫位分為3型:ⅠA型為髖後脫位;ⅠB型為髖前脫位;ⅡA型為伴有髖臼後緣或前緣骨折的脫位;ⅡB型為伴有股骨頭、頸部骨折的脫位;ⅢA型為伴有髖臼底部骨折的部分股骨頭脫位;ⅢB型為伴有髖臼底部粉碎性骨折的股骨頭完全脫位。臨床上較多的學者將髖關節脫位分為前、後脫位及中心性脫位,在合並髖臼骨折時,骨折的分類常以Letournel分類為標準,該分類提出兩柱概念,並將骨折分為5個基本骨折型和5個複合骨折型,其中基本骨折型是指髖臼的一個柱的部分或全部損傷,而複合骨折型則含有兩種以上基本骨折形式:①單一骨折:後壁骨折;後柱骨折;前壁骨折;前柱骨折;橫形骨折;②複合骨折:後壁伴後柱骨折;後壁伴橫形骨折;前壁或前柱伴後半橫骨折;T形骨折;雙柱骨折。
以上分型從不同角度闡釋了髖關節脫位並骨折的變化,實際上不同創傷機製導致的脫位並骨折,其表現出的多樣化難以用一種分型方法進行概況。Moorman等發現一些能量相對較低的創傷如運動損傷可致髖關節不完全脫位,MRI檢查可發現這些患者存在股骨頭圓韌帶斷裂、關節盂唇撕裂或髖臼後唇骨折;李嘉榮等提出在髖關節強力外旋機製作用下髖關節可呈現出一種特殊類型的脫位——外側脫位,並將該類型的脫位分為3種類型。
三、創傷機製的研究