(2)前脫位
1)屈髖拔伸法(Allis法):患者仰臥,一助手固定骨盆,另一助手握住小腿近端,保持屈膝,順原畸形方向,向外下方牽引,並內旋,術者用雙手環抱大腿根部,向後外方擠壓,同時助手在持續牽引下內收患肢,使股骨頭回納入髖臼。
2)反回旋法(Bigelow法):操作步驟與後脫位相反,先將髖關節外展、外旋,極度屈曲,然後內收-內旋-伸直患肢,此複位軌跡,左髖如反,右髖則為。
3)俯臥下垂法(Stimson法):令患者俯臥於檢查台上,患肢下垂,助手固定骨盆,屈髖屈膝90°,術者用一手握住患者小腿持續向下牽引,同時旋轉患肢即可複位。
4)側牽複位法:患者仰臥,一助手以雙手固定骨盆;另一助手用一寬布帶繞過大腿根部內側,向外上方牽拉;術者雙手分別扶持患膝及踝部,連續屈患髖,在伸屈過程中,可慢慢內收內旋患肢,常可聽到或感到股骨頭納入髖臼的彈響,畸形消失,即可複位。
5)前脫位合並同側股骨幹骨折整複法:患者仰臥,一助手固定骨盆,另一助手握膝部,順畸形方向牽引,在維持牽引下,第3助手以寬布帶繞大腿根部向外上牽引,術者站於健側,以手將股骨頭近端向內扳拉,同時令握膝牽拉的助手內收患肢,即可複位。
(3)中心型脫位
1)拔伸扳拉法:對輕度移位者可用此法進行複位。患者仰臥位,一助手固定骨盆,另一助手握患肢踝部,使足中立,髖外展約30°,在此位置下拔伸旋轉;術者以雙手交叉抱住股骨上端向外扳拉,至大轉子處重新高起表明股骨頭已從骨盆內拔出,然後行脛骨結節骨牽引,維持6~8周,重量為6~10kg。
2)牽引複位法:適用於各類型脫位患者。對移位不明顯者,行脛骨結節或股骨髁上骨牽引,牽引重量3~4kg,2~3周後逐步減少牽引重量,4~5周可去掉牽引。對移位明顯髖臼底骨折嚴重者,應行股骨髁上牽引,牽引重量為10~12kg,同時在大轉子部另打一前後克氏針向外牽引,牽引重量為3~4kg,一般3日內可將股骨頭牽引複位。複位後可去除側向牽引,縱向牽引重量減至4~6kg,維持骨牽引8~10周。
(4)陳舊性髖關節脫位:陳舊性脫位手法複位需嚴格掌握適應症,做好複位前工作。
1)適應證:①身體條件好,能耐受麻醉及整複時刺激;②外傷脫位後,時間在2~3個月以內;③肌肉韌帶攣縮較輕,關節輪廓尚清晰;④關節被動活動時,股骨頭尚可活動;⑤X線示骨質疏鬆及脫鈣不明顯,不合並頭、臼及其他骨折,關節周圍鈣化或增生不嚴重。
2)術前牽引:術前先用大重量骨骼牽引,通常選用股骨髁上牽引,牽引重量7~12kg,抬高床尾,以加大對抗牽引力。待股骨頭牽至髖臼平麵,方可考慮手法複位。
3)鬆解粘連:在充分麻醉,筋肉鬆弛情況下進行,一助手固定骨盆,術者持患肢膝及踝部,順其畸形姿勢,作髖關節屈、伸、收、展、內旋、外旋等運動,範圍由小到大,力量由輕到重,將股骨頭從粘連中鬆解出來。
4)手法複位:當粘連鬆解充分後可按新鮮脫位整複方法進行複位。若複位後髖不能伸直,或伸直後股骨頭又脫出,可能因為髖臼為瘢痕組織填充,可反複屈伸、收展、內外旋,並可令一助手在大轉子部同時擠壓,使股骨頭推擠研磨髖臼內充填的瘢痕組織,而完全進入髖臼。
2.固定髖關節脫位複位後,但由於部位特殊,難以通過夾板及石膏獲得有效的固定作用。常需結合骨牽引或皮膚牽引固定,患肢兩側置砂袋防內、外旋。
1)髖關節後脫位:維持髖關節輕度外展皮膚牽引3~4周,避免行髖關節屈曲、內收、內旋活動。合並髖臼後緣骨折者,采用脛骨結節或股骨髁上牽引,牽引重量6~12kg,定期複查X線片,調整骨牽引重量,複位後應維持骨牽引8~12周。
2)髖關節前脫位:維持髖關節內旋、內收、伸直位皮膚牽引3~4周,避免外展、外旋活動。
3)髖關節中心型脫位:中立位牽引6~8周,待髖臼骨折愈合後方能拆除牽引。
(二)手術治療
1.手術治療適應證
(1)髖關節後脫位手術適應證:①軟組織嵌入關節腔,手法複位失敗者;②合並較大髖臼骨折,影響關節穩定者或股骨頭負重區骨折者;③合並同側股骨頸、轉子間及股骨幹骨折;④伴有骨盆恥骨體骨折或恥骨聯合分離者;⑤合並坐骨神經損傷需手術探查者。
(2)髖關節前脫位手術適應證:①股骨頭嵌入腰大肌或前關節囊手法複位失敗者;②合並股動脈損傷需手術探查者;③合並深靜脈血栓保守治療無效者。
(3)髖關節中心型脫位手術適應證:①股骨頭在骨盆內被骨片嵌頓難以脫出者;②髖臼穹隆部或髖臼盂和股骨頭間存在骨碎片使股骨頭無法複位者;③股骨頭或穹隆有較大骨碎片用牽引方法無法複位者;④合並有同側股骨幹骨折不能牽引治療者。
(4)髖關節陳舊脫位能耐受手術者。
2.手術方法及內固定的選擇
(1)髖關節後脫位:一般采用髖關節後外側(Gibson)切口,若合並坐骨神經損傷或髖臼骨折常用後側(Moore)切口入路。無骨折者僅需仔細從股骨頭上切除或分離阻擋股骨頭複位的肌肉、關節囊或韌帶,擴大關節囊裂口,使股骨頭複位。合並髖臼骨折Ⅱ~Ⅴ型者,宜將骨折塊複位以1~2枚螺釘固定或用AO可塑形鋼板塑形後固定。若合並股骨頭骨折可選用2枚可吸收螺釘或異體骨釘固定股骨頭骨折塊。合並股骨頸、轉子間骨折可予加壓螺釘或滑動鵝頭釘(DHS)固定。
(2)髖關節前脫位:采用髖關節前外側切口入路。切開關節囊在內側充分鬆解遊離股骨頭,然後在外展外旋牽引下,術者向外側擠壓股骨頭,使納入髖臼,內收內旋下肢,即可複位,複位後若外展外旋下肢易脫位者,予一克氏針通過股骨大轉子部鑽入髖臼上緣做臨時固定。
(3)髖關節中心型脫位:采用髂腹股溝入路或髖關節後側入路聯合應用。前側入路切口起自髂脊中部,沿髂脊向前至髂前上棘,然後沿腹股溝至恥骨聯合,進入髂前窩,顯露骨折部,將髖臼內板的大骨塊複位予螺釘固定或用AO可塑形鋼板塑形後固定。後側入路切口起自髂後上棘,向外下弧形延伸至大轉子部,沿大腿外側向遠端延伸,切開闊筋膜及臀肌筋膜,分開臀大肌纖維到髂脛束後部,再沿大轉子外側將臀大肌筋膜切開,顯露並保護好坐骨神經,切斷外旋肌肌腱,將其向內側牽開,顯露髖臼後緣、坐骨支,將臀中肌由大轉子附著部切下可顯露髂骨翼部下部,將骨折複位予鋼板螺釘固定。中心型脫位並髖臼骨折較碎時,可將大塊骨片植入髖臼內板用AO可塑形鋼板螺釘固定。脫位合並股骨幹骨折,可選用交鎖髓內針等固定,術後維持皮膚牽引4~6周。
(4)髖關節陳舊性脫位脫位在3~6個月內者可行手術切開複位,術前需先骨牽引1~2周,術中將股骨頭周圍及髖臼的瘢痕組織全部清除,方可複位。脫位在6個月以上者可考慮行截骨術來糾正畸形,恢複負重力線,改進功能;對後脫位者可行轉子間外展截骨,對前脫位者可行股骨頸基底部截骨,令截骨近端與股骨幹成90°,負重力線通過股骨頭與轉子部之間。對高齡陳舊性脫位患者症狀不重可不予處理。