第一節髖關節脫位
髖關節脫位是指股骨頭與髖臼間的關節麵構成關係發生分離。髖關節脫位約占全身各關節脫位的5%，占全身四大關節（肘、肩、髖、膝）脫位的第3位，僅次於肩、肘關節脫位。由於髖關節周圍有堅強的韌帶和豐厚的肌群，其結構十分穩固，一般不易發生脫位，隻有在強大暴力作用下才可能發生髖關節脫位。髖關節脫位以活動力強的青壯年多見，多為高能量損傷如車禍、塌方、高處墜落等所致，複位越早治療效果越好。如脫位時間過長，可能會增加股骨頭缺血性壞死和創傷性關節炎的發生。
髖關節脫位，中醫學曾稱為胯骨出、大腿根出臼、樞機錯努、臀骱出等。
【病因病理】
髖關節脫位一般是由間接暴力導致，直接暴力所致極少見。隨著我國交通運輸業及建築業的發展，因車禍、工地高處墜落、塌方等高能量損傷所致的髖關節脫位日益增多，Brand在對髖關節脫位並骨折的病因學研究中發現約80%由機動車車禍所致。由於損傷能量高對髖關節結構破壞嚴重，除脫位外關節囊及臨近的肌肉等軟組織亦有廣泛損傷，常伴有髖臼、股骨頭骨折，甚至並有同側股骨頸、股骨幹骨折等複合傷。由於損傷嚴重，其晚期並發症也相對地增多。臨床上按脫位的方向可分為後脫位、前脫位、中心型脫位。
1.後脫位髖關節在屈曲位時股骨頭的一部分不在髖臼內，穩定性靠關節囊維持，若同時再有內收則股骨頭大部分位於髖臼後上緣，其穩定性甚差。在車禍中患者坐位，膝前方頂撞於硬物上或患者由高處墜落時髖關節處於屈曲位，來自膝前方強大衝擊力沿股骨幹縱軸傳遞至股骨頭，使股骨頭衝破關節囊向後脫出，這樣的脫位常伴有髖臼後緣或股骨頭骨折，部位病人可同時伴有股骨頸或股骨幹骨折；如若患者髖關節在屈曲、內收、內旋位受傷，或暴力縱向傳遞時存在迫使大腿內收、內旋的分力，這時股骨頸可被髖臼前內緣阻擋，形成一杠杆支點，股骨頭更易向後上脫出，這樣的脫位伴有髖臼後緣或股骨頭骨折，股骨頸或股骨幹骨折的幾率相對較小。塌方時患者髖關節處於屈曲、內收位，膝關節著地，重物由腰骶部或臀後衝擊髖關節，也能迫使股骨頭衝破後方關節囊而形成後脫位。髖關節後脫位發生時由於髖關節屈曲的角度不同，股骨頭脫出的位置亦有所不同，當屈髖小於90°時股骨頭脫出的位置多位於髖臼後上方的髂骨部，形成後上方脫位；當屈髖90°時股骨頭多停留在髖臼後方，稱為後方脫位；當屈髖大於90°時股骨頭脫向髖臼後下方，停留在近坐骨結節部，稱為髖關節後下方脫位。
股骨頭脫出關節囊，造成股骨頭圓韌帶斷裂，後關節囊撕裂，關節囊後上方各營養支發生不同程度的損傷。但前側髂股韌帶和關節囊保持完整，並具有強大拉力，使患肢出現屈髖、內收、內旋畸形。髖關節後脫位約占髖關節脫位的85%。
髖關節後脫位並發髖臼後緣骨折約占32.5%，合並股骨頭骨折占7％～21%。坐骨神經可因牽拉或受到股骨頭的擠壓，骨折塊的碾挫，而發生牽拉傷、撕裂傷、擠壓傷、挫傷，出現下肢麻痹，踝背伸障礙。
2.前脫位外界暴力作用使大腿強力外展、外旋，此時股骨大轉子頂部與髖臼上緣接觸，以此為支點的杠杆使股骨頭脫出髖臼，突破關節囊，向前方脫位。少數情況下髖關節在外展外旋位時，大轉子後方遭受向前的暴力，造成前脫位。脫位後若股骨頭停留在恥骨橫支水平，稱恥骨型或高位型，可致股動脈、股靜脈受壓而出現下肢循環障礙；若股骨頭停留在髖臼前方，稱前方脫位；若股骨頭停留於閉孔處，稱閉孔脫位，臨床上以此型多見，股骨頭可壓迫閉孔神經而出現股內側區域性麻痹。前脫位占髖關節脫位的10%～15%。
3.中心型脫位多由傳達暴力所致。多因擠壓傷致骨盆骨折，折線通過臼底，股骨頭
連同骨折片一起向骨盆內移位所致。亦可發生於下肢在輕度外展屈曲位時，強大暴力作用於股骨大轉子外側；或髖關節在輕度外展外旋位，高處墜落，足跟著地，暴力沿股骨縱軸傳達致股骨頭撞擊髖臼底，致臼底骨折，當暴力繼續作用，股骨頭可連同髖臼的骨折片一同向盆腔內移位，形成中心型脫位，有時可伴有盆腔內髒器損傷。
4.髖關節陳舊脫位當脫位超過3周即稱陳舊性脫位，近年來由於診斷水平的提高，這類疾病已明顯減少，常見於漏診或延誤治療的患者。漏診多見於伴有同側股骨幹骨折，由於骨折症狀掩蓋了脫位征象，臨床檢查欠周詳所致；延誤治療多見於並有其他嚴重複合傷為搶救生命或治療複合傷而延誤治療時機。此時髖周肌肉、肌腱攣縮，髖臼為血腫機化形成纖維瘢痕組織填充，關節囊破裂口在股骨頸基底部愈合，股骨頭為纖維瘢痕組織包裹粘連而固定於脫出的位置。同時由於長時間的廢用，患側股骨尤其是股骨頸及轉子部骨質疏鬆明顯。這些都給手法複位增加了一定的困難。
中醫學認為髖關節脫位的病機為骨錯筋傷，氣滯血瘀。病理性質為實證。早期，由於髖關節骨錯筋傷，筋膜斷裂，絡脈受損，血離經脈，氣機凝滯，瘀積不散，經絡受阻，故髖部疼痛、腫脹、關節活動受限；瘀血泛溢肌膚，則局部皮膚瘀紫；中期，骨位雖正，但筋絡尚未修複，瘀血內滯未盡去，故腫痛減輕，瘀斑漸散；後期，瘀血已盡，腫痛消退，雖筋絡連續，但尚未堅韌，故關節活動不利，患肢乏力。
【診斷要點】
一、病史
有如車禍、高處墜落、塌方、運動傷等明確的外傷史。
二、臨床表現
（一）髖關節脫位常見症狀受傷後患側髖部疼痛、瘀腫、功能障礙、畸形，彈性固定。
（二）髖關節脫位的體征
1.後脫位患髖呈屈曲、內收、內旋、短縮畸形；傷側膝關節屈曲並靠於健側大腿中1/3處，即粘膝征陽性；患者臀部膨隆，股骨大轉子上移凸出，在髂前上棘與坐骨結節聯線上可捫及股骨頭。
2.前脫位患髖外展、外旋、輕度屈曲，患側較健肢增長畸形；患側膝部不能靠於健側下肢上，粘膝征陰性；患側大轉子區平坦或內陷，在腹股溝或閉孔處可捫及股骨頭。
3.中心型脫位移位不多者無特殊體位畸形；移位明顯者可出現患肢短縮畸形，大轉子不易捫及，闊筋膜張肌、髂脛束鬆弛；若髖臼骨折形成血腫，患側下腹有壓痛，肛門指檢可在患側有觸痛或捫及包塊。
4.陳舊性髖關節脫位可分為陳舊性後脫位、陳舊性前脫位、陳舊性中心性脫位。由於時間的遷延，局部部瘀腫已退，疼痛常不明顯，甚至可扶拐跛行，傷側肢體肌肉萎縮，但脫位造成的畸形仍在。
三、影像學檢查
（一）X線檢查
X線檢查是診斷髖關節脫位的主要方法，一般情況下髖關節正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，可明確脫位的類型及是否伴有骨折。
1.髖關節後脫位股骨頭脫出位於髖臼後方，在Nelaton線之上，Sheton線不連續；股骨幹內收內旋，大轉子突出，小轉子消失，內旋越明顯，股骨頸越短。若合並髖臼骨折、股骨頭骨折或股骨頸骨折，宜加照閉孔斜位及髂骨斜位片。若並髖臼後緣骨折，骨折片常被脫位的股骨頭推向上方，位於股骨頭頂上；若並股骨頭骨折，多發生於股骨頭的前內下部，很少累及負重區，股骨頭前下內方骨折塊多保留在髖臼內。
2.髖關節前脫位股骨呈極度外展、外旋位，小轉子突出，股骨頭位於髖臼前方多在閉孔內或恥骨骨橫支水平。
3.髖關節中心型脫位髖臼臼底骨折，骨折片隨股骨頭突入盆腔，骨盆正位可顯示髖臼及股骨頭的改變，閉孔斜位及髂骨斜位可清楚顯示髖臼骨折及移位情況。