凡構成關節的骨端關節麵脫離正常位置,引起關節功能障礙者,稱為脫位。關節脫位多發生在活動範圍較大、活動較頻繁的關節。在大關節脫位中,以肩關節為最多,其次為肘關節、髖關節及顳頜關節。曆代有脫臼、出臼、脫骱、脫GFDA4、骨錯等多種稱謂。晉葛洪《肘後救卒方》記載了失欠頜車(《備急千金要方》作頰車),即顳頜關節脫位。唐藺道人《仙授理傷續斷秘方》首次描述了髖關節脫位,將其分為從檔內出(前脫位)和從臀上出(後脫位)兩種類型,利用手牽足蹬法進行複位,並介紹了肩甲骨出(肩關節脫位)的椅背複位法。元危亦林《世醫得效方》提出:凡腳手各有六出臼,還詳細描述整頓(整複)手法,說明祖國醫學對脫位及其治療方法早就積累了豐富的經驗。

一個關節是否易發生脫位,除因外力作用於關節的方向以及受傷時關節所處的位置外,主要決定於受傷關節的解剖特點。不同類型關節的穩定程度,因其關節臼窩深淺及關節周圍韌帶強弱而有所不同。例如髖關節的臼窩較深,可容納股骨頭的大部分,接觸麵積大,而且周圍又有強韌的韌帶,故甚為穩定,不易脫位。而肩關節的關節盂小而淺,肱骨頭主要是由關節唇及關節囊所包繞,周圍韌帶較薄弱,故不甚穩定,易於脫位。

每個關節都包括關節麵、關節囊和關節腔三種基本結構。構成關節的骨端接觸麵,即關節麵,上麵覆蓋光滑的透明軟骨和纖維軟骨。關節囊的內層是滑膜,能分泌滑液,以潤滑關節,減少關節運動時的摩擦,並營養關節麵;外層由堅韌而富於彈性的纖維層構成,既起連接作用,又可穩定骨端,有利於關節的正常運動。關節腔是關節囊內兩骨端間的腔隙。

關節的穩定和平衡主要依靠骨骼、韌帶和肌肉維持。骨骼和韌帶維持靜力平衡,肌肉起動力平衡作用。當外來暴力超過維持關節穩定因素的生理保護限度,構成關節的骨端即可突破其結構的薄弱點而發生脫位。從關節類型看,杵臼關節較其他形式的關節更為穩定,如髖關節。韌帶參與維持關節在運動狀態下的穩定性,使關節的活動保持在正常的生理範圍內。如膝、肘關節伸直時,兩側副韌帶緊張,以限製非生理性的內收、外展活動。四肢大部分肌肉的肌腹或腱性部分通過一個關節或兩個關節,但其主要作用是維持關節的動力平衡,即通過肌肉間的拮抗和協同作用來維護關節的穩定。例如,股四頭肌中的股直肌、股中間肌、股外側肌的作用方向與髕韌帶不在一條直線上,髕骨有向外脫位的傾向,但因股內側肌有向上方牽拉的作用力,可使髕骨維持在正常位置。各關節的結構特點不同,故維持穩定的條件亦不同。某一結構的穩定性不足,可通過其他結構的強化而得到補償。如膝關節,脛骨上端關節麵(脛骨平台)近似在一個水平麵上,股骨內外髁關節麵則向下、向後凸,單從骨性結構看,該關節不穩定,但膝關節周圍有韌帶、肌肉(腱)保護,關節內還有滑液囊、關節內韌帶、半月板等輔助結構,故可增強關節的穩定性和活動功能。因此,隻有對關節的穩定和不穩定因素進行綜合分析,才能進一步探討脫位的發病機製。

【病因病理】

1.外因損傷性脫位多由直接或間接暴力作用所致。其中間接暴力(傳達、杠杆、扭轉暴力等)引起者較多見。如患者在肩關節外展、外旋和後伸位跌倒時,不論是手掌或肘部著地,地麵的反作用力都可向上傳導,引起肩關節前脫位。當髖關節屈曲90°時,如果膝前方遭受暴力作用,則可造成髖關節後脫位。不論跌撲、擠壓、扭轉、衝撞、墜墮等損傷,隻要外力達到一定程度,超過關節所能承受的應力,就能破壞關節的正常結構,使組成關節的骨端運動超過正常範圍而引起脫位。

2.內因

(1)生理特點:主要與年齡、性別、體質、局部解剖結構特點等有關。如兒童因體重輕,關節軟骨富有彈性,緩衝作用大,關節周圍韌帶和關節囊柔軟而不易撕裂,雖遭受暴力,但不易脫位(小兒橈骨頭半脫位例外)。

(2)病理因素:先天性關節發育不良,體質虛弱,關節囊和關節周圍韌帶鬆弛,較易發生脫位,如先天性髖關節脫位。過度膝外翻及股骨外髁發育不良等,是髕骨習慣性脫位的病理基礎。關節內病變或近關節的病變,可引起骨端或關節麵損壞,引起病理性關節脫位。如化膿性關節炎、骨髓炎、骨關節結核等疾病的中、後期,可並發關節脫位。習慣性脫位因關節囊和關節周圍其他裝置的損壞未得到修複,而變得薄弱,受輕微外力,即可發生關節脫位。

【脫位的分類】

1.按產生脫位的病因分類

(1)外傷性脫位:正常關節因遭受暴力而引起脫位者,臨床上最常見。

(2)病理性脫位:關節結構被病變破壞而產生脫位者。

(3)習慣性脫位:反複多次脫位者,稱為習慣性脫位。大多數第一次脫位時皆有明顯外傷史,但以後的每次脫位,其外力甚為輕微,或不是因外傷所致,而是在關節活動時,由於肌肉收縮使原來已不穩定的關節突然發生脫位,這種脫位最常見於肩關節和髕骨。