杜青等人在治療小兒骨骺損傷是提倡全麵的康複治療。他們認為在兒童骨骺損傷的治療中沒有積極、主動、正確的功能訓練是得不到理想的療效的,結合中醫按摩及熏洗療法可使訓練的效果更加顯著,康複治療應包括早期和後期的,主動和被動的,局部和全麵的功能訓練。因此,肘的關節韌帶和肌肉處於氣血通暢、經絡疏通的狀況,可促進血腫的吸收和消散,可以達到恢複關節功能和肌力的目的。他們還認為盡早開始康複治療的同時要重視心理康複,克服畏難情緒以提高訓練信心和勇氣,有助於促進愈合,防止和減少後遺症、並發症的產生。
劉建衛采用逐次牽抖整複法治療陳舊性橈骨遠端骨骺分離22例,經本法治療後,外觀畸形均消失,達解剖複位者18例,占81.8%;近解剖複位者4例,占18.2%。經1~8年平均2.5年隨訪,未發現患肢發育異常或畸形等,腕關節功能恢複與健側相同。他認為此類患者一次手法難複位的原因主要是該類骨骺損傷後一側骨膜已完全斷裂,但另一側骨膜未斷裂,且隨著時間的推移未損傷側骨膜逐漸增厚、短縮,而骨骺移位後肢體長度變短,這又使該側骨膜痙攣,加上近折端與周圍組織粘連,這就使采用一般輕柔手法複位不易撕破該側骨膜及粘連而達到目的。暴力複位因可能撕破該側骨膜及粘連而複位,但這時杠杆作用力點會在幹骺端及骺板之間形成,從而損傷骺板。故其根據此病的特點設計出逐次複位的方法,認為逐次複位將所需一次達到複位的力量化作多次較為輕柔的手法,避免了因一次暴力複位所造成對骨骺的損傷。一般複位3~5次即可達到解剖複位或近似解剖複位。經臨床及X線檢查複位滿意後繼續維持小夾板外固定10~15天,解除小夾板外固定後給予舒筋活絡的中藥外洗,同時指導患者進行患肢功能鍛煉。
覃佳強等人用切開複位克氏針內固定手術治療的兒童肱骨遠端骨骺損傷81例,均切開複位、克氏針或加縫合內固定、石膏托外固定,術後3~6周拆除外固定並行功能鍛煉。結果隨訪9個月~5年,平均2.1年,優54例,良17例,可6例,差1例;他們發現兒童肱骨遠端骺損傷多為關節內骨折,而且輕微的錯位對關節功能影響較大,要求解剖複位,術後早期功能鍛煉對於關節康複十分重要。
彭東升等運用俯臥位折頂法治療肱骨上端骨骺分離25例,均取得滿意療效。經1次整複成功23例,2次2例,均達解剖或近解剖複位,經2~6個月隨訪,肩關節功能恢複滿意。他們認為采用俯臥折頂法治療肱骨上端骨骺分離優於仰臥複位法的原因有三:一是術者可直接用手指控製住遠、近骨折端。二是牽引力持續、有力,重疊移位容易糾正。三是折頂手法的作用力直接作用於遠、近骨折端,利用杠杆原理,較易糾正向前成角,一次複位成功率高。
韓紹棠等采用旋轉牽引、極度背伸折頂手法複位、夾板固定的方法治療青少年長管狀骨骨骺全脫位8例。有7例1次複位成功,1例2次複位成功。術後攝X線片檢查均對位對線良好。經半年~2年隨診,全部臨床愈合,關節功能恢複正常,骨骺無變異。采用旋轉牽引是鬆動周圍肌腱、肌肉、筋膜等軟組織對遊離骨骺的嵌壓,極度背伸則是找準遊離骨骺回複幹骺端的切入點,使骨骺與骨幹間呈現約45°角,然後突然折頂、按托將遊離骨骺複位。若背伸角度小,複位時易致骨骺與骨幹的頂撞而造成骨骺的醫源性損傷。極度背伸手法就是為了使骨骺與幹骺端間達到約45°角,從而避免骨骺與幹骺端間的互相擠壓,不至於造成骨骺本身的骨折或損傷。
李耀庚用徒手複位加小夾板外固定治療兒童肘關節脫位合並骨骺骨折56例,獲得滿意效果。隨訪48例,隨訪時間1~5年。結果優38例,良13例,可3例,差1例。其認為複位手法應輕巧,用力柔和,順勢牽拉,切忌暴力,以免再度創傷;充分的牽引是複位成功的基礎。小夾板固定與石膏外固定的比較,小夾板可隨時調整鬆緊度,而且簡單方便,石膏固定初期可能增加張力性水泡的發生,故所以采用小夾板外固定,有利於血液循環暢通,大大提高消腫速度而加快骨折的愈合。
【展望】
隨著科學技術的進一步發展,對小兒骨骺損傷的認識亦不斷前進。從古代醫籍中根本找不到骨骺損傷的名詞,到現在我們清楚的理解骨骺損傷的機製;從微觀到宏觀;從診斷到治療均有了十足的發展。目前,X線平片仍是骨骺損傷的主要診斷方法,其診斷依據是骨骺移位、骺板增寬、骨骺和幹骺端本來是清楚、銳利、整齊的骨邊緣變得模糊不清。CT增強,MRI的發展為骨骺損傷提供了有力的保證。近年來,超聲波成為骨骺損傷檢查的發展點;簡便無創傷的US成像為骨骺損傷的診斷開拓了廣闊的前景。
在骨骺損傷的治療上,目前國內資料的報道仍停留在手法整複,小夾板外固定,中藥的內服外用方麵,其不同的是手法的改良,外固定器械的發展方麵。雖然手術切開複位,克氏針內固定亦有較多報道,但其較大的創傷給後期發生畸形留下了隱患。因此改良或創造更好的治療方法是現在骨骺損傷亟待解決的問題。
【提示】
骨骺損傷經過輕柔的手法整複,相應的小夾板固定,內外辨證用藥,後期的功能鍛煉,大多數可獲得良好的效果。約30%發生不同程度的畸形,而有5%~10%的骺板損傷會發生有臨床意義的骨骼發育障礙。
骨骺損傷的預後與多方麵因素相關:骨骺損傷的類型及程度密切影響其預後,其他方麵如損傷的部位、患者的年齡、損傷處的血供情況以及醫生在整複過程中手法情況均有較大的影響。明白影響預後的因素減少畸形發生是在治療骨骺損傷時應該注意的問題。
骨骺軟骨板損傷後,可能立即停止生長,或生長遲滯而延續一個時期才完全停止。所以骨骺損傷的患兒,應在2年內密切觀察,每4個月拍片一次,以後1~2年拍片一次,直至骨骺成熟為止。應告誡患兒家長保存好影像學資料、長期隨訪的重要性。