正文 第九章 軀幹骨折(九)(2 / 3)

如有較大的血管損傷,病人陷於嚴重的休克狀態,估計出血量已接近或超過總量的1/2,在有效抗休克的治療下。血壓不穩而且逐漸下降,血紅蛋白和紅細胞繼續降低,同時腹膜後血腫也逐漸增大,則應考慮手術探查,及時結紮髂內動、靜脈止血,可挽救生命。如合並盆腔內髒損傷者,應立即進行手術修補。

2.非手術治療非手術治療是傳統的治療方案,包括臥床、手法複位、下肢骨牽引和骨盆懸吊牽引。

(1)複位手法:

1)骨盆邊緣骨折:髂前上、下棘骨折,骨折塊有移位者,應予以手法複位。患者仰臥,患側膝下墊高,使髖膝關節呈半屈曲位,術者以捏擠按壓手法將骨折塊推回原位。坐骨結節骨折,患者側臥位,使髖伸直膝屈曲位,術者以兩手拇指按壓迫使骨折塊複位。複位後保持患肢伸髖、屈膝位休養,以鬆弛膕繩肌防止再移位。

2)骨盆環單弓斷裂無移位骨折:

骨盆環雖有骨折但無移位,骨盆環保持完整而穩定。如髂骨翼骨折,一側恥骨上下支,或坐骨上、下支單獨骨折,骶骨裂紋骨折等。一般無需整複。

3)盆環雙弓斷裂移位骨折:

雙側恥骨上、下支與坐骨上、下支骨折此骨折致骨盆環的前方中間段遊離,由於腹肌的牽拉而往往向上向右移位。整複時患者仰臥屈髖,助手把住腋窩向上牽拉,術者雙手扣住恥骨聯合處,將骨折塊向前下方扳提,觸摸恥骨聯合之兩邊骨折端平正時,表示已複位。整複後,術者以兩手對擠髂骨部,使骨折端嵌插穩定。一側恥骨上、下支與坐骨上、下支骨折伴恥骨聯合分離者,觸摸恥骨聯合處整齊無間隙,則表示複位。

髂骨骨折合並恥骨聯合分離之骨塊連同傷側下肢多向外上方移位,並有輕度外旋。此時患者仰臥,上方助手把住腋窩向上牽引,下方助手握患肢踝部向下牽引同時逐漸內旋。術者立於患側,一手扳住健側髂骨翼部,一手向前下方推按骨折塊,觸摸恥骨聯合平正無間隙,提示已複位。

恥骨或坐骨上、下支骨折伴同側骶髂關節錯位,傷側骨塊連同下肢常向上移位並有外旋,因骶髂關節錯位而不穩定。整複時患者仰臥,上方助手把住腋窩向上牽拉,下方助手握傷肢踝部向下牽引並內旋,術者立於患側向下推按髂骨翼,測量兩側髂脊最高點在同一水平時,再以對擠手法,擠壓兩髂翼及兩髖部,使骨折塊互相嵌插,觸摸骨折處無凹凸畸形,即已複位。恥骨聯合分離並一側骶髂關節錯位複位手法亦基本相同。

(2)固定方法:對於髂前上下棘骨折,複位後可采取屈髖屈膝位休息,同時在傷處墊一平墊,用多頭帶或繃帶包紮固定。3~4周去固定,即可下床活動。骶尾部骨折,一般不需固定,如仰臥位可用氣圈保護。4~5周即可愈合。

骨盆環單弓斷裂無移位骨折,可用多頭帶及彈力繃帶包紮固定,4周解除固定。

骨盆環雙弓斷裂有移位骨折,必須給予有效的固定和牽引。對於雙側恥骨上下支和坐骨上下支、一側恥骨上下支或坐骨上下支骨折伴恥骨聯合分離者,複位後可用多頭帶包紮固定,或用骨盆兜帶將骨盆兜住,吊於牽引床的縱杆上,4~6周即可。對於髂骨骨折合並恥骨聯合分離、恥骨上下支或坐骨上下支骨折伴同側骶髂關節錯位、恥骨聯合分離並一側骶髂關節錯位者,複位後多不穩定,除用多頭帶固定外,患肢需用皮膚牽引或骨骼牽引,床尾抬高。如錯位嚴重行骨骼牽引者,健側需上一長石膏褲,以作反牽引。一般6~8周即可去牽引。

(3)下肢骨牽引和骨盆懸吊牽引:采用脛骨結節或股骨髁上持續骨牽引,使骨盆骨折逐漸複位,是最基本、常用和安全的方法。若需牽引力量較大,最好用雙側下肢牽引,可以更好地使骨盆固定,防止骨盆傾斜。牽引重量一般為體重的1/7~1/5,注意開始時重量要足夠大,3~4天後,攝片複查骨折複位情況,再酌情調整,直至複位滿意為止。維持牽引至骨折愈合,一般需8~12周,不宜過早去掉牽引或減重,以免骨折移位。具體應用時還需根據骨折類型,骨盆變位情況,給予相應牽引。

垂直型骨盆骨折,單側骨盆向上移位及輕微扭轉變形者,可選用單純持續骨牽引;骨盆變形屬分離型者,可同時加用骨盆兜懸吊骨盆,使外旋地骨盆合攏複位。但也需注意防止過度向中線擠壓骨盆,造成相反畸形;壓縮型骨盆骨折,禁用骨盆兜牽引,可在牽引的同時輔以手法整複,即用手掌自髂骨脊內緣向外擠壓,以矯正髂骨內旋畸形。少數內旋畸形嚴重者,必要時,牽引前亦可先用4字形正複手法矯正,即髖關節屈曲、外展,膝關節屈曲,使患側足放置於對側膝關節前麵,雙腿交叉呈4字形,術者一手固定骨盆,一手向下按壓膝關節,使之向外旋轉複位,然後行骨牽引。若半側骨盆單純外旋,同時向後移位,亦可采用90°-90°-90°牽引法。即行雙側股骨下端骨牽引,將髖、膝和踝三個關節皆置於90°位,垂直向上牽引,利用臀肌作兜帶,使骨折複位;此種方法的優點是便於護理,並可減少對骶部的壓迫,避免發生壓瘡。對骨盆多發骨折,可根據X線片所示骨盆變形及骨折移位情況,給予相應的牽引,力爭較好的複位。一般牽引6周內不應減量,以防止再移位,直至骨愈合,一般約12周,如位置理想,疼痛消失,可去牽引活動。