正文 第九章 軀幹骨折(八)(2 / 3)

(3)截癱病人的矯形治療:主要是下肢痙攣性截癱的矯形治療,矯形的目的是改善被動活動,減少導致畸形的力量,以及在有限的環境下,提供較好的選擇性。手術在截癱後一年之內,是很少施行的。對痙攣性截癱能夠應用的矯形手術方法,不外乎神經切斷,肌肉鬆解與肌腱延長。需要強調的一點是成人上運動元損傷的截癱病例,很少適應骨性手術。

(4)康複治療:包括功能鍛煉,物理治療,支具,職業治療,心理治療等。

【曆史沿革】

自古以來人們對治療脊髓神經損傷的態度是悲觀的,這在EdwinSmithPapyrus古籍即有記載。20世紀初Allen利用撞擊實驗方法進行脊髓損傷的研究,並建議用手術的方法切開脊髓,清除血腫。二次世界大戰後人們繼續對脊髓損傷進行了許多有益的研究,但效果不令人滿意。早期人們根據對脊髓損傷的病理認識,采用一些治療方法在動物和人體進行了試驗性的治療,結果深受鼓舞。如應用利血平治療脊髓損傷,實驗結果24小時後損傷處93%的脊髓結構仍保持完整,而對照組僅殘留30.6%,顯示一定的效果。借鑒采用脫水和腎上腺皮質激素治療腦外傷有效的經驗也曾試用於實驗性脊髓損傷和截癱的臨床治療。以上這些方法仍不同程度地在臨床上用於非手術治療及減壓術後的患者。另外還有脊髓灌洗、脊膜切開、脊髓切開等方法,亦有一定療效,但未得到多數學者的認可。許多人進行了脊髓切斷後修複再生的研究,盡管組織學上觀察有時可見纖維再生通過膠質和纖維組織,但迄今尚未見到切斷地脊髓完全恢複正常功能。

【研究現狀】

對脊柱骨折截癱患者在20世紀50~60年代基本上是進行椎板減壓術,這一術式被認為是使脊髓和馬尾減壓的標準措施。70年代以後,人們對這一術式進行了質疑。因為人們發現,神經組織的壓迫來自前方,椎板切除後壓迫仍存在,隻有整複骨折,恢複椎管正常結構,才能解除對神經組織的壓迫。此外,椎板切除術還會增加脊柱的不穩定,引起進一步的移位,加重神經組織的損傷,並常常造成晚期畸形。所以近10年來,普遍認為後路椎板減壓術不適應於多數的截癱患者,而施行前路減壓卻有充分的理由,其合理性獲得公認,特別是對晚期截癱患者,經造影、CT和MRI檢查證實壓迫來自前方的,行前路減壓術獲得不同程度的神經功能的改善,被認為是截癱外科治療的一項重要進展。綜合各期文獻,前路減壓術的臨床效果為:①在不完全截癱患者獲得很高的(80%~100%)神經功能改善率,包括曾行後路減壓及固定術者。②脊髓圓錐損傷者有半數恢複了大小便控製能力,晚期手術亦常有效。③前路減壓的同時可行椎間植骨融合術及內固定以重建脊柱穩定性;對受傷1年以內的患者還可以同時矯正駝背畸形。④報道中均無術後神經血管症狀加重者;因為前路減壓是在直視下操作,術中不需牽動硬脊膜,並能保證減壓的徹底性。⑤CT掃描證實椎管管徑在術後均恢複正常,不致殘留椎管狹窄。

梁克玉等采用自行設計的外置電場脊髓損傷治療儀治療外傷性截癱46例,其中全癱36例,不全癱10例,經1~6個月的治療,全癱康複率26.6%。不全癱康複率87.5%,膀胱及性功能均獲得不同程度的康複,結合實驗結果認為,在脊髓損傷早期運用該治療儀可阻止脊髓繼發性損傷;在損傷晚期應用,不僅能阻止脊髓退變萎縮,而且能促進脊髓軸突再生。

為評價經顱磁刺激運動誘發電位(TMS-MEP)在脊柱脊髓損傷診斷中的作用。李佛保等測定21例完全性脊髓損傷患者、35例不完全性脊髓損傷患者雙側脛前肌與腓腸肌的TMS-MEP。隨訪6個月至2年,並以20例正常成人TMS-MEP作對照。結果21例完全性脊髓損傷患者中,19例雙側脛前肌及腓腸肌TMS-MEP消失,隨訪截癱無恢複;2例圓錐損傷有異常TMS-MEP,截癱及TMS-MEP基本恢複。35例不完全性脊髓損傷患者中,每例均可記錄到1塊以上靶肌的TMS-MEP,隨訪33例,截癱及TMS-MEP均有不同程度的恢複,其中術前25塊靶肌肌力0級而有異常TMS-MEP,術後肌力除2塊無恢複外,其餘均有明顯恢複或正常。術後TMS-MEP的恢複時間和程度均較體檢所見早且明顯。認為TMS-MEP測定對於脊髓損傷的診斷和預後的估計,有重要的臨床應用價值。

楊運東等取SD健康大白鼠20隻,采用改良的Allen裝置,以20×10g?cm力造成胸10脊髓完全損傷的動物模型。隨機分類為中藥組、對照組,每組10隻,以超微結構變化、脊髓神經功能、組織學及形態計量分析作為觀察指標進行實驗觀察。結果表明,中藥組動物髓鞘、神經元細胞結構恢複理想,脊髓神經功能、組織形態記量分析結果優於對照組。分析認為,加味補陽還五湯可以阻止脊髓的繼發性損傷,促進神經元及損傷神經纖維的修複與再生。

俞杭平等為探討複方龍馬自來膠囊對脊髓損傷的治療效果和機製,采用改良的Allen裝置,以25×10g?cm重力造成胸10脊髓損傷的動物模型,並隨機分為中藥組和對照組,以脊髓神經功能、損傷節段脊髓灰白質血流量、組織學及形態計量學分析、超微結構變化等作為觀察指標進行實驗觀察。結果顯示中藥組動物髓鞘、神經元細胞結構恢複理想,脊髓神經功能、損傷節段脊髓灰白質血流量以及組織形態計量學分析結果均優於對照組。說明複方龍馬自來膠囊可以阻止脊髓的繼發性損傷,改善脊髓微循環,促進神經元及損傷神經纖維的修複與再生。