正文 第九章 軀幹骨折(八)(1 / 3)

(2)壓瘡:壓瘡是截癱患者最嚴重的並發症之一,它可使患者丟失大量的蛋白質和血清,可以引起局部和全身的感染,可以產生一係列的繼發變化,如飲食不振、高熱、貧血、水腫及毒血症等,甚至可致死亡。

截癱病人早期不能自主翻身,截癱平麵以下失去感覺,隻要4~6小時不變換體位,骨突部受壓的皮膚就可因缺血而引起不同程度的壞死。常見的骨突部位有骶部、粗隆部、髂前上棘、坐骨結節、腓骨小頭、跟骨、外踝等處。預防壓瘡的發生關鍵是認真做好護理工作,截癱一出現就應積極預防壓瘡的發生。

1)經常變換體位:在骨突周圍用柔軟襯墊墊好,不間斷的變換體位,不分晝夜,每隔2~3小時按順序翻身一次,即由右側臥位變為仰臥位,仰臥位變為左側臥位,再由左側臥位變為仰臥位。每次變換體位後,應在受壓部位用紅花酒精(或50%酒精)揉擦,幹後再撲上滑石粉,進行輕按摩,以促進局部血液循環,增加皮膚的抵抗力。再以軟枕或海綿等妥善墊好。仰臥位時應在骶部、跟部用氣圈或海綿等襯墊,使骨突皮膚不受壓迫。側臥時應在大粗隆、腓骨小頭、外踝等處墊好。

2)保持清潔:截癱病人,因大小便失禁,故會陰部、骶部、臀部容易被尿液、糞便濕汙,經常用溫水洗淨,在用酒精塗擦後,再以滑石粉塗擦。並經常保持床單、被褥的幹燥清潔、柔軟平坦。

壓瘡已經發生,應積極處理。對小而淺的壓瘡的治療原則是必須避免再壓迫,定期清潔換藥。可用紅外線理療及輕度的皮膚按摩,以增強局部的血液循環,促進創麵的愈合。局部亦可用雙柏膏或四黃膏外敷。創麵化膿壞死者可用拔毒生肌散、九一丹或生肌玉紅膏外敷。瘡口膿液稀薄,肉芽生長時,可用生肌膏或橡皮膏換藥。對大而深的壓瘡,經以上方法久治不愈者,可考慮手術切除壞死組織,同時以局部轉移皮瓣消滅創麵。同時應注意加強營養,必要時可少量多次輸血。

(3)呼吸係統的並發症:對截癱病人必須保持呼吸道通暢,預防肺部感染發生,特別是高位截癱病人更為重要。頸椎4、5平麵損傷,除有肋間神經完全麻痹外,膈肌運動亦受影響,氣體交換量下降,肺內分泌物增多,易導致肺部感染發生。因此應鼓勵病人咳嗽,增加呼吸運動,經常翻身,以手掌輕輕拍打胸部,有利痰液排出。同時給祛痰劑或霧化吸入。可應用糜蛋白酶1mg噴霧吸入,每日1~2次。對高截癱患者,因分泌物較多,影響氣體交換,應行氣管切開,便於吸痰。有肺部感染時應積極控製。

(4)便秘:截癱後由於結腸蠕動減慢和肛門括約肌功能喪失,常發生腹脹和便秘,嚴重影響食欲。可用潤腸劑,內服麻子仁丸。也可用番瀉葉,每日10g內服,代茶飲,簡便易行,效果較好。必要時可用生理鹽水或肥皂水灌腸。如糞塊積聚幹結,可戴手套掏出。醫護人員或患者自己每日可循腸蠕動方向按摩推揉,以增強腸蠕動,促進排便。

截癱後期,應訓練建立反射性排便,使患者養成每日定時排便的習慣,最好坐位排便,並給予適當的刺激,如增加腹壓或手壓下腹部,按壓或擴張肛門。日久能使結腸收縮及肛門括約肌鬆弛,形成反射,以達到自行排便。

9.練功活動練功活動是調動患者去戰勝截癱的一項重要措施。早期練功可促進全身氣血流通,加強新陳代謝,提高機體抵抗力,防止肺部感染,壓瘡,尿路感染等並發症,同時可以鍛煉肌力,為恢複肢體功能與下地活動準備條件。

受傷的早期,在保護脊柱的穩定性的同時,對未受累及的肢體及肌肉進行主動的功能鍛煉。不但能防止肌肉萎縮,而且可為功能重建打下基礎。每日在醫護人員的指導下定時鍛煉,主動鍛煉重點為頸項、上肢及腰脊部操練。可以借助於器械進行,如擴胸器、握力計、啞鈴等,以增強上肢,肩部肌肉及胸大肌、背闊肌的肌力。對癱瘓的下肢,亦應在醫護人員及家屬的幫助下進行被動活動,防止關節僵直和肌肉萎縮。活動由足趾開始,循序鍛煉踝、膝、髖關節的屈伸活動,預防爪形趾及足下垂的發生。3個月後可練習抓住床上支架坐起,或坐輪椅活動,繼而練習站立位所需要的平衡動作。站立時應特別注意膝部的保護,防止摔倒,可采用靠牆手推雙膝法,或用簡便、輕巧的下肢支架保護,在雙杠扶手中學習站立。站穩後,再練習前進和後退步行動作。最後練習扶雙拐行走,以便生活自理,到戶外活動。

在整個功能活動期間,可配合按摩、針灸、理療等。對截癱的早期按摩,可以預防肌肉萎縮和關節僵直。針灸和理療可提高癱瘓肌肉的肌力,幫助肢體功能重建。

根據截癱的平麵和功能恢複情況,應做好職業訓練。如編織、寫字、畫圖、打算盤等,使患者學會技術和專業知識,以增強戰勝疾患的信心。

10.功能重建與康複治療

(1)手功能重建:手功能重建的目的:手的功能很複雜,特別是許多精細動作功能,在手內在肌喪失者,已很難恢複和重建。對四肢癱病人,最重要的手功能重建是恢複一定的握力和捏的功能。恢複手握力,可以抓住東西,如輪椅車輪圈等。恢複手捏力,以便能持匙等可吃飯或寫字,提高其生活自理的功能。手術的時機應待脊柱脊髓損傷治療結束,脊髓功能達到最大限度的恢複以後,在完全截癱至少半年以上,病人能起坐後再手術。手術前對截癱手作出正確的評價,明確其適應證和禁忌證,選擇正確的手術時機、治療步驟、各次手術之間的間隔時間,以及各次術後的正確處理。

(2)排尿與性功能重建:近十餘年來,隨著神經性膀胱的分類和對脊髓損傷的深入了解,排尿功能重建有了明顯進展。保守治療的進展主要是間歇性導尿(CIC)有利於膀胱功能的訓練和減少尿路感染,巴氯芬(Baclofen)取得明顯效果。膀胱功能重建的方法有3種:骶神經前根電刺激重建排尿反射、修複會陰神經和修複骶神經。性功能(射精)重建的方法有:新斯的明、罌粟堿或前列腺素E1的治療和振動刺激治療,有一定的效果。