5.尾骨切除術尾骨骨折脫位後，尾骨痛症狀頑固者，經充分治療未好轉時，可考慮行尾骨切除術。按肛門手術進行準備，包括清潔灌腸、禁食等。硬膜外麻醉，取俯臥位，雙下肢前屈狀固定於手術台下。以骶尾關節為中心作一縱行切口，長4～6cm，亦可做人狀或橫行切口。切開皮膚、皮下，顯露骶尾韌帶，確定該韌帶及尾骶關節後，於中部橫行切斷，並向兩側分離之。從骨膜下剝離尾骨，用布巾鉗將尾骨上端鉗住並向後上方牽拉，沿尾骨向前下方剝離，切勿損傷尾骨前部之直腸。切除尾骨後。用咬骨鉗將骶椎下端銳利不平邊緣咬圓，衝洗傷口後逐層縫合。女性患者術後可留置導尿管1～2天，避免術後排尿浸潤敷料。
【研究現狀】
在骶骨骨折的分類方麵，Denis等將骶骨骨折分為三區：Ⅰ區為骶骨翼骨折，腰5神經根從其前方通過，可受到損傷；Ⅱ區為骶管孔區，骶1、2、3孔區骨折，可損傷坐骨神經，但一般無膀胱功能障礙；Ⅲ區為骶管區，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現為骶區肛門會陰區麻木及括約肌功能障礙。此種分類，有利於對合並神經損傷的診斷和治療。Denis等又提出對骶骨骨折並有神經損傷者，應視不同情況進行治療。對骶1、骶2神經傷，坐骨神經痛者，可先保守治療，無效者可手術探查，有足下垂者，75％保守治療無效，應及早手術探查減壓；骶管區骨折伴大小便功能障礙者，手術椎板減壓比保守治療為好。
據曹長貴等報道，170例成人在骨盆外傷時發生骶骨骨折91例，占54.1％。由於多種因素幹擾，在最初X線檢查時漏診率高達69.6％。作者探討了骶骨骨折的X線表現，特別強調骶弓線（骶骨上部在X線片上顯示有三條連續的凹麵向下的弓形致密線影，兩側對稱，稱為骶弓線。它們是第1、2、3骶椎椎體的皮質緣所形成的影像）的斷裂、成角畸形、局限隆起是骶骨骨折的重要X線征象之一。
據張洪佑等報道，尾骨骨折脫位患者定時作排便動作，不僅因腹壓增高對尾骨產生一種向後下方的壓力，而且肛提肌，尾肛肌和括約肌的鬆弛，減輕了向前牽拉尾骨的力量，使尾骨產生一種向後複位的傾向，報道52例拍片雖未見移位有所改變，但由於尾骨周圍軟組織的張力不平衡狀態有所改善而疼痛減輕。85例女性患者中有21例在該院分娩，9例肛指複位，12例未做複位，均為第1胎，無1例影響分娩。
據劉成文等報道，尾骨骨折時，尾骨後方的骨膜及骶尾韌帶也同時斷裂，因而後方的穩定結構喪失。此時如因體位不當及周圍肌肉的牽拉，骨折遠端很容易向後成角移位。經皮8字縫合法通過縫合牽拉骨折上下端的骨膜及骶尾韌帶，可以重建和加強尾骨後方的穩定結構，克服骨折遠端向後成角的牽拉力，達到固定和穩定骨折的作用。用此法治療16例，隨訪6～9個月，療效甚好，優者12例，良者4例。
【展望】
骶骨骨折發病率有上升的趨勢，其合並神經損傷的病例的治療已有原來的單純的非手術治療發展為手術和非手術並存的局麵，手術適應證的選擇尚有爭議，手術的方法有待進一步研究。
【提示】
骶骨骨折是常見骨折之一，由於容易漏診，而誤認為發病率較低。骶尾部側位片可顯示骶骨骨折移位、尾骨骨折或脫位，但無移位骨折則較難辨認，合並骨盆前環骨折者照片應包括整個骨盆。如懷疑骶髂關節受累者、應如拍斜位片。因該處腸內容物較多，腸氣可能遮蓋無移位之骨折線，拍片時應常規清潔灌腸。Harris報道骨盆外傷中骶骨骨折可高達72％，由於攝片前未進行腸道清潔準備，加上攝片時病人因疼痛影響骨盆位置不易擺正等，許多因素影響了骶骨骨折的X線觀察，骶骨骨折漏診率竟高達61％。曹長貴等報道骶骨骨折占骨盆損傷的54.1％，初次的X線診斷漏診率達69.6％。因此，對骶骨骨折應給予應有的重視，不斷提高診斷水平。閱讀X線片時，應仔細分析骶骨的邊緣及骶弓線是否連續和走行是否自然。對骶骨骨折應注意是否合並神經損傷，尤其是有移位的橫形骨折，通過骶孔的縱形骨折，並給予積極的治療，必要時可手術探查減壓。
尾骨骨折脫位的治療，肛指複位法複位容易，但由於肛提肌、尾肛肌的牽拉使尾骨有不同程度的向前移位，而尾骨後方缺少拮抗肌，肛指複位後容易發生再移位。有的學者認為複位與不複位療效無明顯差異，而僅主張定時做用力排便動作，療效亦較滿意。因此，複位後如何固定又是當前研究的熱門課題。劉成文等采用的經皮8字縫合法療效較好，但治療例數尚較少，此法值得加以推廣。
六、脊椎附件骨折
脊椎附件骨折包括：關節突骨折、椎弓峽部骨折、椎板骨折、橫突骨折、棘突骨折等。可為單發，也可是聯合損傷。多伴有椎體不同程度損傷。嚴重者可並發脊髓或神經根損傷。臨床應引起重視。
【病因病理】
1.椎弓峽部，椎板、關節突骨折這三種骨折雖然部位不同，但它們損傷的原因及機製大致相同。多由於突然旋轉暴力、強力的過伸或屈曲損傷所引起。如患者自高處仰麵墜落，胸腰段恰落於一橫梁或硬物上，使脊柱過度的伸展，可造成椎板、椎弓根及關節突、棘突骨折。當脊柱受到旋轉暴力損傷時，可發生一側關節突骨折。屈曲性損傷亦可發生關節突骨折。可單側，亦可雙側同時發生。這類骨折皆可並發於椎體撕脫性或椎體粉碎性骨折。好發於腰椎及下位胸椎。
2.橫突骨折橫突骨折可由滑倒、重物打擊挫傷腰部及肌肉不協調強烈收縮等引起。因腰方肌起於髂脊，止於腰椎橫突與下部肋骨，肌肉強烈收縮可致橫突骨折，機製與其他撕脫骨折一樣。可為一側數個橫突骨折，也可是雙側同時發生。
3.棘突骨折可因屈曲或過伸暴力引起，直接外力也可引起。臨床多見於脊柱屈曲型損傷，由於棘上韌帶的撕脫而引起。肌肉不平衡的驟然收縮所致，好發第7頸椎和第1胸椎棘突，因這種損傷多在鏟土工人將盛滿泥土的鐵鍁猛然用力向上送時，由於肌肉猛力收縮將棘突撕脫而發生骨折，故稱鏟土骨折。
【診斷要點】
1.有明顯外傷史
2.症狀和體征局限性自發脊柱疼痛，脊柱活動明顯受限，有表淺或深在壓痛。如屬棘突骨折，局部腫脹，在棘突骨折處壓痛明顯；如屬一側單發橫突骨折，則局限一側橫突壓痛，多發者壓痛廣泛。兩側骨折，則橫突相應部位壓痛。凡屬橫突骨折的患者，在臥床翻身時，可感到疼痛處有骨摩擦音，走路時要以手托扶受傷部位，特別上樓梯時，因腰方肌和腰大肌收縮，可引起劇痛，患者不能主動抬起下肢。若橫突骨折嚴重者，肌肉、筋膜廣泛撕裂出血，刺激交感神經，可以引起神經性腸麻痹，腹部脹氣，疼痛，腸鳴音消失等。由於腹膜後血腫向腹膜前間隙擴散，腹腔穿刺也可能抽出小量積血，應注意與腹腔髒器損傷鑒別。關節突骨折，以腰椎4、5受累最多，腰2、3也常有發生，骨折發生後，病人往往感到腰部發生響聲及尖銳性疼痛，腰部活動明顯受限。