第一節鎖骨骨折
【概述】
鎖骨為～形的長骨，位於胸壁的前上方，架於胸骨與肩峰之間，位置表淺，是肩胛帶同上肢與軀幹的惟一骨、關節聯係處。內側半段前凸，且有胸鎖乳突肌和胸大肌附著；外側半段後凸，有三角肌和斜方肌附著。鎖骨有保護臂叢神經和鎖骨下動、靜脈的作用。
鎖骨骨折多發生在中1/3、中外1/3處，以青壯年及幼兒多見。
【病因病理】
鎖骨骨折多由間接暴力引起，跌倒時，因手掌部、肘部或肩外側著地，外力由肩鎖關節傳至鎖骨而發生骨折，骨折多為短斜形。骨折近端由於胸鎖乳突肌的牽拉移向後上方，遠端受上肢的重力及胸大肌牽拉移向前下方。由直接暴力而引發的鎖骨骨折臨床較少見，多為橫斷或粉碎骨折。骨折嚴重移位時，鎖骨後方的臂叢神經和鎖骨下動、靜脈可能合並損傷。
【診斷要點】
骨折後局部肌肉痙攣、腫脹、疼痛、畸形明顯，觸痛，可摸到移位的骨折端。患肩向內、下、前傾斜，常以健手托著患側肘部，頭向患側傾斜，下頜偏向健側而緩解疼痛。幼年患者常表述不清，且多是青枝骨折，症狀、體征不明顯，容易誤診，
但在牽拉患肢如穿衣等動作或壓迫鎖骨時，有哭叫的表現，可提示診斷。X線正位片可顯示骨折類型和變位特點。根據受傷史、臨床表現和X線檢查即可作出診斷。
鎖骨遠段骨折時，需判斷喙鎖韌帶是否已損傷。診斷骨折的同時，應詳細檢查患側血液循環、肌肉活動及皮膚感覺，以除外鎖骨下神經、血管的損傷。
【治療概況】
無移位骨折或青枝骨折可用三角巾懸吊患肢1～3周，無需整複。有移位骨折，一般需固定4周，粉碎骨折可延長固定至6周，具體方法如下。
1.手法複位患者取坐位，囑其挺胸昂首，雙手叉腰，雙肩盡量後展。術者將膝部頂住患者兩肩胛正中，雙手握其兩肩外側，向背側慢慢拉牽，使之向後伸展，一般可矯正骨折移位，如仍有側方移位，可用手法矯正。
2.固定方法
（1）雙圈固定法：在骨折近端鎖骨上窩處放置一高低墊，在兩腋下各置棉墊，用兩個大小適宜的棉圈套於雙肩部，在棉圈的前後方用布帶捆紮固定，前方稍鬆，後方要緊。患側棉圈的前麵要壓住骨折近端。雙圈的前方用1條布帶固定；後方用2條布帶固定，保持肩背伸。
（2）8字繃帶固定法：兩腋下用棉墊保護，將繃帶從患側肩後經腋下，繞過肩前上方，橫過背部，經對側腋下，繞過對側肩前上方，繞回背部至患側腋下，包繞8～12層。
3.藥物治療
（1）內治：按骨折三期辨證用藥。兒童患者骨折愈合迅速，不必用藥。
（2）外治：初期外敷接骨止痛膏或雙柏散；中期外用接骨續筋藥膏；解除固定後可用骨科外洗一方、骨科外洗二方熏洗患肩。
4.功能鍛煉固定後即可練習握拳、腕、肘關節屈伸活動，中後期逐漸做肩部練功活動，重點是肩外展和旋轉運動。
5.手術治療鎖骨骨折合並有臂叢神經、鎖骨下動靜脈損傷者，可作探查術；開放骨折，或同一肢體多發骨折時，采用切開複位內固定術。根據具體情況選用克氏針、鋼板或螺絲釘固定。骨折畸形愈合，隆起過高，宜在適當的麻醉下鑿除骨突，使之平整。
【曆史沿革】
《醫宗金鑒·正骨心法要旨鎖子骨》：斷傷此骨，用手法先按胸骨，再將肩端向內合之，揉磨斷骨令其複位。
【現代研究】
在鎖骨骨折分類方麵，從便於治療和判斷預後著眼，Allman將鎖骨骨折分成三類：
第1類為最常見的中段骨折，此段無韌帶附著，常緊靠喙鎖韌帶內緣斷裂，內側端因胸鎖乳突肌牽拉而上抬，骨折向上成角。第2類為喙鎖韌帶以外骨折，約占10％，大多因直接暴力所致，內外斷端均有韌帶固定在喙突或肩峰上，常發生骨不連。Neer（1984）又將此類骨折分成Ⅲ型：Ⅰ型為無移位骨折，喙鎖韌帶無斷裂；Ⅱ型為喙鎖韌帶斷裂，有明顯移位趨勢，斜方肌可將內側段拉向後方，上肢的重力將外側段拉向下，軀幹肌將前外側段拉向胸部，肩胛韌帶又可在上肢活動時使鎖骨旋轉40°，椎管狹窄與神經損失，需手術治療；Ⅲ型係鎖骨遠端關節內骨折，易漏診，後期可發生創傷性關節炎。第3類為內側段骨折，很少見，可伴有鎖骨內側端損傷，如喙鎖韌帶完整，骨折可無移位或有極輕移位。
【提示】
鎖骨骨折合並血管損傷時，表現為患肢的尺、橈動脈搏動減弱或消失，遠端血液循環障礙；合並臂叢神經損傷時，表現為患肢麻木、感覺及反射均減弱或消失。
第二節肩胛骨骨折
肩胛骨骨折是指肩胛盂、頸部、體部、肩胛岡、肩峰、喙突的骨折，古稱鍁板子骨骨折、飯匙骨骨折、琵琶骨骨折等。
肩胛骨前後均有肌肉包繞、保護，故骨折較少見，占全身骨折的2％左右，且多發生於肩胛骨的體部和頸部。Epalma（1983）認為最多的損傷原因為車禍，除導致肩胛骨本身一處或多處骨折外，還可有脊柱骨折脫位和胸骨骨折並發氣胸、血胸和皮下氣腫。在上述嚴重情況下，肩胛骨骨折易被忽視。
【病因病理】
肩胛骨骨折可由直接暴力或間接暴力所致。按骨折部位可分為肩胛體骨折、肩胛頸骨折、肩胛盂骨折、喙突骨折、肩峰骨折和肩胛岡骨折，臨床上常見的為混合骨折。不同類型的骨折病因病機不同，故分別敘述之。
一、肩胛體骨折
多由直接擠壓、鈍器撞擊或跌倒時背部著地所致，可分為橫斷、斜形或粉碎骨折，但多為粉碎骨折。有的骨折隻限於肩胛岡以下的體部，有的骨折線可通過肩胛岡。按折線的形狀，又可分為T形骨折、V形骨折和粉碎性骨折。
二、肩胛頸骨折
多為間接暴力所致，如跌倒時肩外側著地或肘部、手掌著地，暴力衝擊至肩部而發生肩胛頸骨折，其骨折線自關節盂下緣開始向上至喙突基底的內側或外側，也可延伸至喙突、肩胛岡或肩胛體，多為一完整骨折塊，有時骨折粉碎，骨折端間也可有嵌插畸形。如果喙鎖韌帶和肩鎖韌帶完整，則骨折遠端不會明顯移位。反之，則骨折遠端連同上肢失去在鎖骨上的懸吊作用，在胸大肌的牽拉及上肢重力作用下，骨折遠段向下向前移位，並向內側旋轉移位。
三、肩胛盂骨折
可由間接外力或直接外力引起。間接外力常造成撕脫骨折，如創傷性肩關節脫位約有20％的病例合並有盂緣的片狀撕脫骨折，肱三頭肌猛烈收縮可引起盂下部位的撕脫骨折。肱骨頭的直接撞擊，常易造成關節麵較大範圍的壓縮骨折或粉碎骨折。亦可為肩胛體粉碎骨折所累及。肩胛盂骨折複位不良時易導致肩關節繼發性脫位。
四、喙突骨折