1.非手術療法
(1)閉合複位:通常分為手法複位、牽引複位。
1)頜骨骨折:①手法複位:對於新鮮骨折,無纖維愈合的單純線性骨折,粉碎骨折骨塊數目少,骨折片大時亦可手法複。②牽引複位:常用於手法不能複位的新鮮骨折,或複位後骨折不穩定者;此外對全身情況不允許切開複位,或有其他原因延誤最佳複位時機,骨折端有輕度纖維性錯位愈合者。一般下頜骨骨折及單純上頜骨折用頜間牽引;上頜骨骨折除用頜間牽引外,常規加用顱頜牽引。
a.頜間牽引:在上下頜牙弓上分別放置帶掛鉤的手弓夾板,橡皮圈的走向視骨折段錯位的情況而定橡皮圈產生的牽引力來自拉長後的收縮力,收縮力的方向為牽引力方向,作用點在兩端掛鉤上,收縮力通過弓杠傳導到頜骨骨折段上,骨折段受到的牽引力為弓杠上所在橡皮圈牽引力的合力,骨折段沿合力方向複位。
b.顱頜牽引:利用頭顱作對抗,牽引頜骨複位。在上頜牙列下放置牙弓夾板,一側上頜骨骨折移位時應在骨斷裂處切斷弓杠,形成分段式弓杠;頭部製作石膏帽,從石膏帽前方或額顳部伸出鋼條支架,然後用彈性橡皮筋連接鋼條及牙弓夾板,牽引上頜骨向前外。
2)顴弓骨折:麵顴部手部不能加力,無法使用手法複位。對用單純顴弓骨折常使用巾鉗牽引法:局部麻醉下,用巾鉗刺入皮下,鉗住下陷顴弓,由後向外上牽拉複位。
(2)固定:固定的目的是維持複位骨折段的位置,防止再移位,促進骨折愈合,減輕疼痛。
1)單頜牙弓夾板固定:利用骨折段上的牙齒與頜骨上其餘穩固的牙齒,借金屬弓杠或夾板將複位後的骨折段固定在正常的解剖位和簡單的上頜骨下份非橫向骨折。
2)牙間結紮固定:將骨折線兩端的一對或兩對牙分別用鋼絲拴結在牙齒上,手法複位後,將骨折線前後的鋼絲末端分別扭結在一起。
3)頜間固定:在上、下頜牙置放牙弓夾板或行複位術,箭頭表示牙間結紮,然後用橡皮圈或拴結絲將上、下頜連接用力的方向固定在正確的咬合關係位置上,以未受傷的頜骨為參照,固定頜骨骨折段。適用範圍廣,包括:單純下頜骨骨折,單純上頜骨骨折,上、下頜聯合骨折,骨折段成角小於30°髁突頸部骨折。但固定後,上、下頜被拴結成一整體,不能張口,說話、進食均受很大的影響。下頜骨骨折固定4周,髁突頸固定2~3周,上頜骨骨折固定3周。
2.手術療法
(1)適應證:①陳舊骨折,已有致密的纖維或骨性錯位愈合;②新鮮開放骨折;③麵中份多發骨折,上、下頜骨折手法或牽引複位難以獲得滿意療效者。
(2)手術方法及內固定的選擇
1)手術入路的原則:①充分暴露骨折端,保證骨折段能獲良好的複位;②鑽孔、鋼絲結紮、固定釘板等操作方便;③切口距折端近,手術路徑短,對組織繼發創傷小;④切口隱蔽對麵部容貌影響小。
2)內固定的選擇:①鋼絲骨間結紮固定:術中將錯位骨段複位後,在骨折線兩側共鑽3~4個孔,穿入鋼絲結紮。由於穩定性差,常需輔助頜間固定,現已基本為微型接骨板取代(。②微型金屬接骨板固定:可據骨麵的形狀進行預彎,使之與骨麵貼合,增加其穩定性。優點:固定確切、可靠;損傷小,不易損傷牙胚、牙根及骨內血管;術後麵部無明顯突起,符合美觀要求。目前已成為頜麵骨骨折固定的主要手段。③普通鋼板固定:較微型接骨板寬、厚,抗彎曲、抗扭曲強度大,主要用於移位力大的下頜不穩定骨折,特別是有骨質缺損及嚴重粉碎性骨折者。但不易塑形,與骨麵貼合較差。④動力加壓鋼板固定:強度及規格與普通鋼板相似。在頜麵部骨折應用較少,僅適用於下頜體單純線性骨折。⑤克氏針固定:通常選用直徑為1.65mm克氏針,適用於下頜骨體前部,頦部無骨質缺損的線性骨折及上頜骨顴骨不穩定型骨折。但固定欠可靠,鋼針可能滑動。⑥可吸收內固定係統:可吸收內固定係統有不同形狀的內固定板,如直角、L形、X形、網狀板等,各種形狀的板可在一定範圍內彎曲、塑形,能很好地與骨麵貼合,固定更穩固。適用於鼻-篩-眶區粉碎骨折,額竇壁的粉碎骨折,麵中份及顱骨其他部位骨折等但價格偏貴。
(三)階段治療
1.早期
(1)藥物治療
主證頜麵部疼痛,腫脹,甚或瘀紫,舌淡紅或有瘀點,苔薄白,脈弦或澀。
治法活血祛瘀,消腫止痛。
例方骨一方、去傷片(佛山中醫院經驗方)。
常用藥桃仁、杜仲、紅花、澤蘭、赤芍藥、三七、當歸、獨活、生地黃、木香、九節茶、毛冬青、七葉一枝花、梔子、防風等。
外用黃油紗(黃芩、黃柏、地榆等)。
應急措施
雲南白藥0.3~0.5g,衝服,1日3次。
三七末3g,衝服,1日3次。
(2)練功(複位固定後1周左右):單頜固定或內固定者,整複固定之後,即可正常張口和說話,但應減少下頜運動和咀嚼,使骨折段在良好的穩定環境下盡快形成纖維愈合。
2.中期
(1)藥物治療
主證頜麵部疼痛減輕,腫脹消退,瘀紫漸散,舌淡紅或有瘀點,苔薄白,脈弦滑。
治法活血止痛,祛瘀生新。
例方生骨片、骨寶丸(佛山中醫院經驗方)。
常用藥當歸、杜仲、獨活、牛膝、續斷、雞血藤、忍冬藤、生地黃、威靈仙等。
(2)練功(複位固定後2~3周):骨折斷端纖維愈合,軟組織修複基本完成,適當進行開閉口功能鍛煉,以對抗瘢痕收縮,促進關節囊內積液吸收,減少關節粘連。應注意動靜適度。
3.後期
(1)藥物治療
主證頜麵部疼痛、腫脹、瘀紫消失,可出現腰酸疲倦,舌淡紅,苔薄白,脈沉無力。
治法補益肝腎,強筋活絡。
例方補腎壯筋湯。
常用藥續斷、狗脊、牛膝、杜仲、女貞子、龜板、桑寄生、白芍藥、補骨脂、熟地黃等。
(2)練功(4~6周):新骨形成基本完成,並開始改建。此期應以動為主,積極進行張閉口功能訓練。
【曆史沿革】
下頜骨在古代文獻名稱較多如:頰車骨、地閣骨、下牙床骨、下巴骨等,《靈樞·本藏篇》稱為牙車,《醫宗金鑒》:頰車,下牙床骨也,總載諸齒,能咀食物故名頰車。地閣骨,即兩麵三刀牙車相交之骨,又名頦,俗稱下巴骨,上載齒牙。而下頜骨之髁狀突《醫宗金鑒》則稱玉梁骨玉梁骨即耳門骨,其外上即曲頰,下即頰車,兩骨之含鉗也而上頜骨則稱為玉堂骨。
《醫宗金鑒·正骨心法要旨兩顴骨》:兩顴骨者,麵上兩旁之高起大骨也。跌撲損傷,青腫堅硬疼痛,牙車緊急,嚼物艱難,鼻孔出血,兩唇掀翻,內服正骨紫金丹,外以海桐皮湯熏洗,口漱蓽撥散,坐臥避冷處。