2.深感覺
深感覺是指起於身體深部組織(主要為肌肉、韌帶、肌腱、骨骼及關節)的感覺,包括關節覺、震動覺和深部感覺三種。
(1)關節覺:有被動運動覺和位置覺兩種。測定被動運動覺時,囑病人閉目,檢查者輕輕握住患者手指或足趾的兩側,作伸或屈的動作,由患者說出活動後與前一靜止位置的方向關係,如向上、向下等,幅度由小到大,以了解其減退的程度。測定位置覺時,囑病人閉目,將其肢體放一定的位置,囑病人用其正常肢體作與病側肢體相同的位置,正常人能正確說出或做出正確的位置。測定共濟運動的指鼻試驗、踝膝脛試驗、站立、行走步態等,如在閉眼後進行,亦為測定位置覺的方法。因位置覺障礙引起的共濟失調稱為感覺性共濟失調。
(2)震動覺:是用一震動著的音叉置於某些骨突起處所感到的震動。一般都用震動著的音叉柄置於骨突起處(拇趾、內外踝、髂脊、棘突、鎖骨、胸骨、腕關節等),正常人即有震動的感覺。骨骼具有共鳴的作用,因此在骨突起處較易測定,但是如放於提起皮膚的皺褶上亦可有震動覺,因皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼等均有深感覺感受器。脊髓後束損害時,下肢震動覺喪失往往較上肢早。下肢震動覺減退或上、下肢震動覺不同,可能具有臨床意義;但是震動覺可隨年老而進行性喪失,在較年老者可完全喪失。震動覺和關節覺的障礙可不一致。
顱骨、胸骨和恥骨聯合上測定一側震動覺時,由於骨骼的共鳴和傳導,無法區別左右差別,如病人訴兩側不同往往是癔病的表現。
(3)深部感覺:機體深部組織所感到的疼痛,稱為深部痛覺。它不像淺感覺性疼痛那樣局限而較為彌散,屬深感覺,但其傳導通路與深感覺不同,不是通過後束而與淺感覺的痛覺一樣經脊髓丘腦側束傳導。深部痛覺的檢查可用擠捏肌肉或肌腱,或壓迫睾丸、眼球等方法,用力宜逐漸增加。脊髓癆病人的下肢肌腱(特別是跟腱)深部痛覺很早就喪失,周圍神經炎病人的肌肉、肌腱及周圍神經的壓痛增加,肌炎病人的肌肉壓痛亦增加。在個別周圍神經損傷時,沿該神經進行壓迫,有刺痛感覺的部位,即為神經再生的地點。
3.複合感覺(皮質感覺)
複合感覺是指利用上述兩種以上的感覺進行辨認的感覺,實際上並不是以上感覺的混合,而需要大腦皮質(頂葉皮質)的綜合、分析、統一和判斷,因此又稱為皮質感覺。如果上述的單純感覺正常,而下述的複合感覺障礙時,提示丘腦以上特別是頂葉的損害。現將臨床上常用的複合感覺的檢查敘述如下。
(1)皮膚定位覺:是確定觸覺部位的能力。檢查時病人閉目,一般常用棉花簽、手指等輕觸病人皮膚後,由病人用手指指出刺激的部位。如淺感覺的觸覺正常而皮膚定位覺障礙,一般提示皮質病變。
(2)兩點辨別覺:區別一點還是兩點刺激的感覺稱為兩點辨別覺。檢查時用圓規儀、手指尖或針尖同時輕觸皮膚,距離由大到小,測定能區別兩點的最小距離,正常人以舌尖的距離最小為1mm,指尖為2~4mm,指背為4~6mm,手掌為8~12mm,以背部、上臂及股部的距離最大。應比較兩側對稱部位。如果觸覺正常而兩點辨別覺障礙則為頂葉病變。
(3)實體覺:用手撫摸物體後確定該物體名稱的能力稱為實體覺。檢查時病人閉目,將一熟悉的物體(如筆、鑰匙、火柴盒、硬幣等)放於病人手中,囑病人撫摸以後,說出該物的屬性與名稱。先試病側,再試健側。
(4)圖形覺:圖形覺是辨認寫手皮膚上的字或圖形的能力。檢查時,病人閉目,用手指或其他東西(如筆杆)在病人皮膚上畫一幾何圖形(三角形、圓圈或正方形)或數字(1~9),由病人說出所寫的圖形或數字。
4.臨床意義
(1)神經幹損害:深、淺感覺均受累,其範圍與某一周圍神經的感覺分布區相一致。
(2)神經叢損害:該神經叢分布區的深、淺感覺均受累。
(3)神經根損害:深、淺感覺均受累,其範圍與脊髓神經節段分布區相一致,並伴有該部位的疼痛,稱為根性疼痛。如椎間盤突出症、頸椎病等。
(4)脊髓橫斷性損害:損害節段以下深、淺感覺均受累。
(5)半側脊髓損害:
損害節段以下同側深感覺障礙,對稱痛、溫覺障礙,兩側觸覺往往不受影響,同時伴右同側運動功能障礙,稱為半側脊髓損害綜合征(Nrownquarsyndrome)。
(三)四肢神經損傷檢查
1.橈神經檢查
橈神經由臂叢神經後束延伸而來,最高分支是在腋窩部分出肱三頭肌支,臨床常見的橈神經損傷,多數發生在此分支之下,所以出現肱三頭肌麻痹者較少。繼此分支之後,橈神經繞過肱骨橈神經溝,在三角肌粗隆下方出現,穿過肌間隔,在肘上部有四個分支,即肱橈肌支、橈側腕長伸肌支、橈側腕短伸肌支和旋後肌肌支,橈神經損傷多發生在這一段。
橈神經的感覺支,在肱骨中段分出上臂後側皮神經,支配上臂後側皮膚感覺。在肘關節附近分出橈神經淺支,支配前臂後側、手背橈側兩個半手指的感覺。當橈神經損傷時,上述部位感覺喪失。
橈神經損傷後的主要臨床表現是,前臂伸肌群萎縮和腕下垂。因此,臨床作肌力檢查時,多是檢查伸腕運動,檢查橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、尺側腕伸肌的肌力。檢查時囑患者屈肘90°,手掌向下,半握拳,醫者一手托住前臂,令患者作伸腕動作,並給予阻力,可根據肌力大小判斷橈神經損傷程度。除伸腕肌檢查外,還可檢查指總伸肌、拇長伸肌、旋後肌等。
2.正中神經檢查
正中神經是臂叢神經前束延伸而來的,在上臂伴隨肱動脈而下,沒有分支,在肘部分出旋前圓肌支、橈側腕屈肌支、指淺屈肌支、指深屈肌支、拇長屈肌支等肌支。正中神經進入腕管以後,又分出拇短屈肌支、拇短展肌支、拇指對掌肌等肌支。