第6章 乙型肝炎相關醫學知識
1. 肝在人體的位置與形態肝到底在人體什麼位置？左邊還是右邊？有多大？是什麼形態？與哪些髒器相毗鄰？好像所有的人都對肝很熟悉，但具體問一問肝到底在人體的什麼位置？有多大？什麼形態？就不一定能說得清楚了，不是將位置說得太高、就是說得太低，甚至有些人還會將左右搞反。好，讓我們來認識一下肝的這些基本特征和它的臨床意義。◎肝的位置 肝位於右上腹，腹腔的右上部，在右上腹部占據一大部分，小部分左上腹，並且大部分肝為肋弓所覆蓋。臥位時，通過叩診可發現肝上界，肝下界與肝前緣一致，肝上界位置正常時（除外一小部分人肝位置下垂，則可於肝緣下觸及肝），肋弓下是不能觸及到肝的，若觸及到肝，則多為病理性肝大。而在兒童期，肝的位置較成人略低，肝下緣可在肋下1～2cm處，少年期後，在肋下不易觸及。肝借韌帶連於膈，因此在呼吸時，肺的呼氣、吸氣運動牽動膈運動，而膈的上下移動又可影響肝的位置，所以，肝的位置常隨呼吸而改變，平靜呼吸時，升降的幅度可達2～3cm，站立及吸氣時稍下降，仰臥和呼氣時略上升，醫生在給患者做腹部體格檢查時，常囑患者做腹式呼吸配合觸診就源於此。◎肝的大小 肝是人體最大的腺體，也是人體最大的消化腺。我國成年人肝的重量男性為1154～1447g，女性為1029～1379g，占體重的1/50～1/40，胎兒和新生兒的肝由於在胎兒期的肝內造血，新生兒肝相對較大，其體積占腹腔容積的一半以上，重量可達體重的1/20，肝的長（左右徑）×寬（上下徑）×厚（前後徑）為258mm×152mm×58mm。肝有豐富的血液供應，故活體肝呈棕紅色，肝的質地柔軟而脆弱，所以腹上部以及右季肋區如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導致肝破裂。肝右端圓鈍而厚重，左端窄薄呈楔形，有上下兩麵，前、後、左、右四緣。肝的上麵隆凸，在左側有一溝，稱為腔靜脈溝，有下腔靜脈通過。肝的下麵有左、右肝管，肝固有動脈，肝門靜脈和肝的神經、淋巴管經此處出入，所以稱為肝門。◎肝的左右毗鄰 肝上方有右側胸膜腔：右肺、心等;肝右葉下麵前部與結腸右曲鄰接，中部鄰近十二指腸上曲，後部鄰近右腎上腺和右腎;肝左葉下麵與胃前部相鄰;後上方鄰近食管腹部。2. 肝的功能◎肝的代謝功能肝與糖代謝：糖類，也稱為“碳水化合物”，是人體產生熱量的主要來源。單糖經消化、小腸黏膜吸收後，經門靜脈到達肝，轉變為肝糖原而儲存，當勞動、饑餓、發熱時，血糖大量消耗，肝細胞又把肝糖原分解為葡萄糖，進入血循環，由此，肝在調節血糖濃度以及維持其穩定中具有重要的作用，所以患肝病時血糖常有變化。肝與脂肪代謝：肝是脂肪運輸的樞紐，消化吸收的一部分脂肪進入肝後再轉變為體脂儲存，饑餓時，體脂先被運至肝，再進行分解。在肝內，脂肪可水解為甘油和脂肪酸，此反應中產生的甘油可為糖代謝途徑利用，而脂肪酸可完全氧化為二氧化碳和水。所以肝病時，可發生脂肪代謝紊亂，而使脂肪堆積於肝內形成脂肪肝。肝與蛋白質代謝：由消化道吸收的氨基酸在肝內進行蛋白質的合成、脫氨、轉氨等作用，肝是合成血漿蛋白的主要場所，由於血漿蛋白可作為體內各種組織蛋白的更新之用，所以肝合成血漿蛋白的作用對維持機體蛋白質代謝有重要意義，此外，肝還能將氨基酸代謝產生的氨合成尿素，經腎髒排出體外，所以肝病時，血漿蛋白減少，血氨可以升高。肝與維生素代謝：肝可儲存脂溶性維生素，人體95％的維生素A儲存在肝，同時肝也是維生素C、維生素D、維生素E、維生素K、維生素B1、維生素B6、維生素B12、煙酸、葉酸等多種成分的儲存和代謝場所，所以肝病時需補充大量維生素。肝與激素代謝：正常情況下，血液中各種激素都保持一定的含量，多餘的激素經肝處理失去活性。當患肝病時，可能出現雌激素、醛固酮和抗利尿激素滅活障礙，而出現肝掌、毛細血管擴張等臨床表現。◎膽汁的合成和分泌 膽紅素的攝取、結合和排泄，膽汁酸的生成和排泄都由肝承擔。肝細胞製造、分泌的膽汁經膽管輸送到膽囊，膽囊濃縮後排放入小腸，幫助脂肪的消化、吸收。◎解毒作用 在機體代謝過程中，門靜脈收集腹腔來的靜脈血液，作為人體主要解毒器官的肝以化學方法、分泌作用、蓄積作用、吞噬作用等使有害物質被分解和清除，使有毒物質轉變成無毒的或溶解度大的物質隨膽汁或尿液排出體外，從而保護機體免受毒物的損害。◎免疫防禦作用 肝是人體最大的網狀內皮細胞吞噬係統，具有重要的免疫防禦功能。肝靜脈竇內皮層含有大量的庫普弗（也叫枯否細胞）細胞，有很強的吞噬能力，門靜脈經過肝靜脈竇時有99％的細菌被吞噬。◎製造凝血因子 肝是人體內多種凝血因子產生的主要場所，人體內有12種凝血因子，其中4種在肝內合成，所以肝病時，可引起凝血因子缺乏，凝血時間延長而發生出血傾向。肝功能破壞的嚴重程度與凝血障礙的程度相平行，有些肝硬化患者因肝衰竭致出血而死亡。◎調節血液循環量 正常時肝內靜脈竇可以儲存一定量的血液，而在機體失血時，肝靜脈竇可以排出較多的血液，以補償周圍循環血量的不足。◎產生熱量 安靜時機體的熱量主要是由身體內髒器官提供，在勞動和運動時產生熱量的器官是肌肉，肝是體內代謝旺盛的器官，安靜時，肝的血流溫度比主動脈高0.4～0.8℃。◎其他 肝還具有造血功能，在胚胎第8～12周為主要的造血器官，至成人時由骨髓取代，造血功能停止，但是在某些病理情況下，肝仍有可能恢複其造血功能，而這又是一種保護性的機製，即肝存在造血功能，在某些病理情況下，其造血功能恢複。3. 什麼是肝的解毒功能肝的位置是在人體內腹部的右上方，是人體內最大的腺體，擔負著人體內許多重要的生理功能，其功能多達1500餘種。其中最重要的功能包括物質代謝功能、生物轉化功能和分泌排泄功能。我們先來看看物質代謝功能。我們知道，蛋白質、糖和脂類是組成人體的最基本要素，而這些物質的代謝主要都是由肝完成的。什麼是代謝？代謝用通俗的話來解釋，就是說無論什麼物質都不是與生俱來的，都是由其他物質轉化而來的，無論什麼物質也都不是永存的，最終也會轉化成另一種物質，這種產生和消失的過程，我們稱為代謝。這就說明，肝在人體內負責著蛋白質、糖、脂類這些人體內最重要物質的製造和分解。至於維生素和激素，膽紅素和一些微量元素也是在肝中代謝的，這些成分同樣也參與了人體各個功能的實現。那麼，可想而知，如果肝一旦罷工了，身體的蛋白質、糖和脂類也就缺少了最大的供應商，那麼人體這個縮小了的社會也就癱瘓了。換句話說，人沒有肝是無法生存的。再來談談生物轉化作用。這裏講的轉化和肝的代謝有什麼區別嗎？這兩個作用還是不一樣的。代謝，指的是組成人體基本物質的生成和消失;而所謂的生物轉化，用一句通俗的話來說就是“解毒”。但這裏的“解毒”可不是像武俠小說中寫的那樣，中了劇毒再千方百計去找解藥來解毒。這裏說的“毒”，是指人體內通過代謝產生的廢物以及外界各種對人體有害的物質滯留在體內，如果不及時把它們分解成能夠排出體外的物質，那麼這些物質就會在體內蓄積導致人體產生各種“中毒”的症狀，影響人體的正常運作。有了肝，我們就可以把這些有毒有害的物質變成可以排出體外的物質了。因此把這個過程稱為“解毒”。有句話叫“無毒一身輕”，可以想象，既然是無毒一身輕，那麼有毒排不出的話，其後果的嚴重性就可想而知了。最後聊聊肝的分泌和排泄功能。分泌是指肝輸出的功能，就是說肝產生的膽汁要通過肝細胞的分泌功能，將膽汁分泌到管道（膽道係統）中，進入（排泄）該去的地方（膽囊）。膽汁中含有膽汁酸鹽、膽紅素和膽固醇。如果這些物質不能順利排出，那麼肝中這些物質就會增多，同樣會影響肝的其他功能。4. 蛋白化工廠我們一直說，肝是個大的化工廠。那麼這個化工廠產量最高的產品是什麼呢？就是蛋白質，除了γ-球蛋白以外，絕大部分的血漿蛋白都是由這家化工廠生產的。這個蛋白家族產品線十分豐富，包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子以及各種各樣的轉運蛋白。其中白蛋白是其主力產品，產量高，銷量廣。如果化工廠出了問題，那麼各種蛋白的產量都會減少，白蛋白最為明顯。當人體血液中的白蛋白明顯減少時，造成一種稱之為低蛋白血症的疾病。我們可以發現得了這種病的病人會出現水腫，甚至出現腹水和胸水。當患有嚴重肝病時，化工廠接近癱瘓，就連一些產量不高的產品，比如血漿纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子也會明顯減少，導致出了血後凝結不住，這時候的病人就會出現嚴重的出血。5. 什麼是白蛋白和球蛋白剛才說了，90％以上的血清蛋白都是由肝合成的，其中白蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質成分，它對於維持血液的滲透壓，體內代謝物質的轉運和營養方麵都起著重要的作用。而球蛋白是多種蛋白質的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、多種糖蛋白、金屬結合蛋白、多種脂蛋白以及酶類。雖然球蛋白是這麼多種蛋白質的混合物，但是其加起來的總和在正常情況下還是沒有白蛋白的含量多。請注意，這裏指的是正常情況下，也就是說在非正常情況下，可能白蛋白就會減少，或者球蛋白增多，造成球蛋白比白蛋白還要多的情況。這就是我們後麵要談到的白球蛋白比值的測定的意義了。那麼，什麼時候白蛋白會減少呢？情況又分為好幾種可能：第一種情況，最常見的是肝這個化工廠又減產了，白蛋白生產能力下降，造成白蛋白的供應減少。比如說重症的肝炎、肝硬化等情況下，肝細胞大量壞死停產，由於白蛋白的含量與有功能的肝細胞數量成正比，所以，白蛋白會持續下降。如果經過有效的治療，白蛋白又上升了，那麼提示肝又有新的肝細胞再生了，招募了新的工人，化工廠又恢複了產能。第二種情況，營養不良。這個時候，就好比化工廠工人都正常，既沒有罷工也沒有辭職，但是工廠的原料供應卻減少了，這個時候即使有工人也派不上用場，白蛋白就減產了。第三種情況，蛋白丟失過多，好比化工廠出現了小偷，而這個小偷胃口還很大，工廠生產的白蛋白都被它偷走了，那麼即使原料保證，工人正常工作，但是大家還是白忙活了，勞動成果被小偷偷走，市場的供應還是不能被滿足。這種情況比如腎病綜合征（被腎髒偷走了），蛋白丟失性腸病（被小腸偷走了）等。第四種情況，是消耗增加，這個時候工廠沒有任何問題，原材料有保證、工人認真工作、也沒有小偷強盜搗亂，但問題出在了市場上，就好比今年夏天天氣特別熱，大家瘋狂地搶購空調電扇，那麼即使空調廠加班加點，市場上還是出現了供不應求的局麵。這種情況如病人得了消耗性的疾病，比如結核、甲狀腺功能亢進或者是惡性腫瘤等。上麵通過舉例介紹了四種常見的血清中白蛋白減少的原因，那麼如果球蛋白增多，白蛋白正常也會造成球蛋白比白蛋白增多的局麵。球蛋白由於是各種蛋白的混合物，因此球蛋白增多的情況就更加複雜了，這裏也就不再一一敘述，比如慢性的肝病、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染以及腫瘤都有可能使得球蛋白升高，而且升得比白蛋白還高。這種狀況屬於不正常的情況，醫學上有個專用名稱來稱呼它，叫做“白/球比例倒置”。6. 什麼是前白蛋白肝功能檢測中還有一個指標，大家往往會很關注，經常詢問醫生，它就是前白蛋白。前白蛋白和白蛋白一樣，也是肝合成的一種白蛋白。但前白蛋白由於隻能存活2天左右的時間，而白蛋白的壽命為15～19天，因此如果沒有新的前白蛋白來補充的話，血液裏的前白蛋白很快就會下降到正常值的下限的。也就是說，它比白蛋白更能早期地反映肝細胞的損害。它的血清濃度明顯地受到營養狀況以及肝功能改變的影響。因此，如果隻是輕微地低於正常值的話，一般不用擔心，由於它的檢測十分靈敏，可能就是短期的消耗增加或者是營養不足的表現，但如果下降1/3以上，應該就有臨床意義了，這時候要重視這個指標的意義，進一步做一些檢查以了解到底是哪裏出了問題。肝病時前白蛋白更敏感，有人認為有30％白蛋白正常的肝病患者的前白蛋白減少，急性重型肝炎幾乎是零。肝硬化肝細胞壞死較輕，前白蛋白變化不大，預後較好，當病情改善時，前白蛋白亦迅速升高;亞急性肝壞死前白蛋白一直在低值，故前白蛋白可用作判斷肝病預後指標。肝癌以及阻塞性黃疸患者均可降低，其降低程度與病情有密切關係;結合轉氨酶、膽紅素檢測對不同類型肝病和非肝病有鑒別意義，如前白蛋白、轉氨酶、膽紅素均增高，多屬急性肝病，如前白蛋白不增高，僅轉氨酶、膽紅素增高則應考慮非肝本身疾病;腎病綜合征前白蛋白不僅不減少，而且在飲食充分時還可以升高。營養不良負氮平衡時前白蛋白減少。7. 什麼情況下應該靜脈補充白蛋白經常有病人說“醫生，我身體比較弱，能不能補一些白蛋白啊？”“沒必要！”醫生回答。這時往往病人會呈現不愉快的表情，心裏想我已經生病了，白蛋白是好東西，能夠增強體質，醫生這麼小氣，不肯給我補點白蛋白。我們有了上麵的基本知識以後，就能夠理解為什麼醫生說不必要了。首先，雖然白蛋白是血清中的重要組成部分，但是並不是所有的疾病都缺乏白蛋白，需要補充白蛋白。有病人說，我得了病，胃口差，吃不了東西，總可以補充一點白蛋白了吧？答案還是“沒必要”。因為如果不能進食，我們應該補充的是能量，而能量中最直接的就是糖類，可以直接轉