第5章 常用乙肝診斷知識
實驗室診斷1. 肝功能指哪些項目有了上麵的初步認識，我們就可以知道，肝的功能不是指具體哪一個指標，更不是指“轉氨酶”GPT（或ALT）一項。肝功能檢測應該是指所有能夠反應肝各項功能的項目的總稱。正因為這樣，我們平時醫院所見到的肝功能全套，其實也不全，隻是包括了一些比較常見的反映肝損傷、蛋白合成以及膽紅素代謝的十多項檢查項目。而有些醫院還有所謂的“大肝功”，“小肝功”，那就是指這些項目中做得多一些就是“大肝功”，精選版就是“小肝功”。完整的肝功能檢測應該至少覆蓋反映上麵所講的物質代謝功能、生物轉化功能和分泌排泄功能等指標。2. 酶學檢查釋疑實際上，按照我們前麵的定義，酶學檢查並不是直接反映肝功能的指標。也就是說，即使酶學檢查不正常，肝的功能可能還是正常的。酶學檢查反映的是肝細胞的損傷情況，換一句話說，酶學檢查的指標越高隻能說該患者的肝損害程度越嚴重，而不是說肝的功能越糟糕。那麼酶學檢查又包括哪些項目呢？酶學，我們是抽血檢查，所以更加嚴格地說是血清酶學檢查，也就是說我們通過檢測血清中某種酶的活度來判定肝是否有損傷。那麼為什麼酶學可以反映肝的損傷情況呢？我們又要從一些基礎知識開始說起。肝是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。肝細胞中所含有的酶存在於肝細胞中，當肝細胞受到損傷時，細胞內的酶就跑到血液中去了，從而使這些酶在血清中的活性升高。這一類酶的代表有丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等項目。還有一些酶是由肝合成的，比如凝血酶，如果肝嚴重受損害時，合成酶的能力下降，這時這類酶的活性也就下降了。另有一些酶是從膽汁中排出的，當膽道係統阻塞後，排泄受阻，那麼這些酶就隻能跑到血清中去了，使得血清中這些酶的活性升高，這一類酶的代表有堿性磷酸酶（ALP）。3. 什麼是GPT和GOT大家印象最深的一定是GPT了，一說GPT不正常，就懷疑是不是得肝炎了。那麼，GPT到底是什麼？為什麼GPT不正常就認為是得肝炎了呢？如果你去看現在的肝功能檢查項目，已經找不到GPT了。GPT到哪裏去了？其實GPT還是在項目中的，隻不過現在根據一個國際酶學的命名標準，GPT改名了。大名鼎鼎的GPT現在更名為ALT，中文全稱就是丙氨酸轉氨酶。ALT主要分布在肝，其餘在肌肉、腎髒中也有分布。ALT是反映肝細胞損傷最靈敏的酶學檢測項目，正因為這樣，ALT也就是GPT升高，就提示肝細胞發生了損傷，至於是不是得肝炎那還得具體事例具體分析，不能一概而論。那麼GOT呢？首先聲明，GOT也改名了，改為AST，中文全稱是天冬氨酸轉氨酶。和ALT一樣，AST也是反映肝損傷程度的一項指標，那麼它和ALT有什麼區別呢？首先，我們要理解，這些指標都是間接反映肝損傷的實驗室指標，因此，每項都不能完全代表肝的損傷情況，不同的項目有不同項目的優點和缺點，因此，我們要結合起來看待這些指標。前麵我們提到，ALT的優點是靈敏度高，也就是說隻要有輕微的損傷，ALT就能反映出來。其次是主要分布在肝中，其他部位分布少，因此如果ALT明顯升高，我們有很大的把握說，肝受到了損傷。那麼AST呢？AST對於肝細胞的損傷，靈敏度不如ALT，而且AST主要分布在心髒的肌肉中，其次才是肝等部位。也就是說特異度也不如ALT好。那麼我們為什麼還要檢測AST呢，這時因為AST主要存在肝細胞中的一種叫做線粒體的地方，而ALT主要存在線粒體之外，而線粒體隻有在嚴重的肝細胞損傷時，線粒體膜才會明顯損傷。正因為這樣，如果在肝損傷嚴重的患者中，AST會進一步升高，甚至於高過ALT。說到這裏大家應該明白了，ALT是主要反映肝損害的指標，而AST明顯升高說明肝損害明顯。4. 是不是轉氨酶升高就一定是病毒性肝炎這是一個大家經常遇到的疑問。通常大家認為轉氨酶升高，就是急性肝炎，有傳染性，就需要隔離，而且往往認為轉氨酶越高，肝炎的傳染性也就越強。其實這些說法是不準確的，缺乏科學的依據。首先，我們知道轉氨酶分布在肝，心髒，腎髒，以及肌肉中，其中隻要有一處受到損傷，轉氨酶都會升高，因此並不是說轉氨酶高就一定是肝出了問題。其次，引起肝功能損傷的原因又有很多種，其中病毒性肝炎隻是其中常見的一個原因，其他還包括酒精性肝炎、脂肪肝、藥物性肝炎等很多因素，而這些病因引起的肝功能損傷都是沒有傳染性的。再次，轉氨酶越高隻是反映當前肝細胞受損越嚴重，但不能說是傳染性越強。傳染性和ALT沒有直接聯係。總之，我們不應該武斷地認為轉氨酶升高就是病毒性肝炎，就需要隔離。應該根據情況，結合各種表現和實驗室檢查，具體病例具體分析。5. 什麼是AKP和γ-GT臨床上常常會有病人來問我，“醫生，我的ALT，AST正常，但AKP和γ-GT高一點，要緊嗎？”。要回答這個問題，讓我們來看看AKP和γ-GT到底代表什麼。AKP，是堿性磷酸酶的英文縮寫，主要分布在肝、骨骼、腎髒和小腸及胎盤。由於血清中大部分來源於肝和骨骼，因此常作為肝病的檢查指標之一。膽道係統如果出了問題，往往會造成AKP製造增加了，但運不出去（排泄減少），造成血清中的AKP升高。γ-GT，全名γ-穀氨酰轉移酶，又稱GGT。腎髒、肝和胰腺都有這種酶，但血清中的這種酶主要都是來自肝膽係統。同樣，當肝內製造增加了，或者膽汁排出受到阻礙了，那時候血清中的GGT也就升高了。由此看來，這兩種酶都是和膽道係統有關的。那麼，它們升高能說明什麼問題呢？如果是膽管阻塞了，AKP和GGT都運不出去，所以兩者都會升高，而且還會伴隨著後麵會講到的膽紅素一起升高。那麼，什麼原因會引起管道阻塞呢？疾病可不少，比如膽道的結石、腫瘤，還有原發性膽汁性肝硬化（管道變細了）。同時，如果製造多了也會導致AKP和GGT升高，比如急性肝炎等，這時ALT和AST往往也會升高。而在前麵那些情況，它們往往就不會有明顯的上升了。6. 小孩子AKP升高是什麼病可以比較放心地說，如果小孩子僅是單一的AKP升高，而沒有其他異常的話，往往是生理性的升高。什麼叫做生理性的升高，簡單一點說，就是正常的升高，也就是說小孩子的AKP本來就是比成年人的高。兒科醫生往往還通過AKP的高低來判斷小孩子是否有缺鈣的可能，盡管這種方法並不十分準確。那麼小孩子的AKP為什麼會升高呢？這是因為，我們前麵提到過在骨骼也有大量AKP，對於成年人，骨骼裏的AKP很少會跑到血清裏麵來，但小孩子就不一樣了，他們長身體的時候，骨骼會不斷地重新構造，這樣一來，血清裏麵的AKP就升高了。用一句話來說，就是小孩子血清裏的AKP主要是來自骨骼裏的，而不是肝。因此，對於小孩子來說，如果隻是AKP升高，家長是不必擔心的。另外還要說明一下，懷孕的婦女血清AKP也會生理性的升高，特別是在妊娠的後期，因為胎盤中AKP也很多。7. 為什麼要檢測乳酸脫氫酶（LDH）再來看一個常用的酶，叫做乳酸脫氫酶，簡稱LDH。這種酶存在的部位就更廣泛了，主要存在於心肌、骨骼肌和腎，其次存在於肝、脾、胰腺、肺、腫瘤組織，紅細胞中含量也極其豐富。因此，隻要上麵有一種組織遭到了破壞，那麼血裏麵的LDH就有可能會升高了。這個酶看來好像什麼都管，但如果單憑LDH升高，你能懷疑病人得了什麼病呢？很難。所以這時候LDH隻能作為一個輔助的指標，結合其他的一些檢查結果來判斷患者得的是什麼病。比如說，有冠心病的病人，LDH升高要懷疑得了心肌梗死;有肝炎的病人如果ALT、AST、LDH都升高，說明肝炎在活動;如果一個長期發熱的病人，又明顯消瘦，LDH升高，我們要懷疑病人是不是得了什麼惡性的腫瘤。筆者曾經遇到過一個發熱的病人，發熱1個多月，體重輕了20斤，一查LDH要高到4000多。最後查明這個病人得的是惡性淋巴瘤。對LDH總結一下，LDH不是一個讓人一看就知道哪裏出了問題的酶，必須結合其他情況一起分析才能幫助診斷。但是LDH的高低往往可以表明器官受損傷範圍的大小和嚴重的程度。因此，我們有時還是需要LDH這個酶來幫助判斷病人病情的。8. 什麼是膽紅素的代謝這其實是一個比較難說清楚的題目，很多醫學院的學生學了好幾年專業知識，對膽紅素的代謝還是稀裏糊塗，筆者也是在工作後才基本弄清楚了這個“難題”。說到這裏大家可能要打退堂鼓了，那麼請大家先放鬆一下心情，本人現在試著用最簡單的類比手法，用講故事的方法盡可能把膽紅素的代謝這個難題給大家講清楚。首先，我們先要熟悉一下這個故事的幾個主要演員，主角：肝——扮演水果罐頭加工廠，非結合膽紅素——扮演橘子，結合膽紅素——扮演橘子罐頭，膽道係統——扮演罐頭分銷商。介紹完了主要演員，那麼我們就來看看正常的膽紅素代謝吧。橘子成熟後就被運送到了加工廠（肝），通過加工廠的加工以後，我們就可以把成品——罐頭通過罐頭分銷商賣到市場上去了。也就是說非結合膽紅素在肝中，通過肝的加工合成，變成了可以出口的罐頭了。但是如果某一個環節出了問題，我們就可以看到不正常的情況下，這個故事的劇情就不是那麼正常了。首先看一種情況，罐頭廠和銷售網絡都遭到了破壞，不能正常加工橘子成為罐頭了。這個時候，大家想想會發生什麼結果呢？由於橘子是不能直接出口的（不能被肝細胞膜濾過），沒有了去處，橘子會被積壓起來，甚至於爛掉，於是隻能出現什麼現象呢？橘子在國內市場就明顯多了起來。也就是說血清中非結合膽紅素明顯上升了。那麼罐頭呢，由於銷售網絡遭到了破壞，那麼罐頭也賣不出去了（由於罐頭廠不是完全被破壞，還有一定的生產能力），那麼這個時候，國內市場的罐頭也多了起來。就是說血清中結合膽紅素也明顯上升，這就是所謂的肝細胞性黃疸。這個時候結合膽紅素和非結合性膽紅素同時上升。再來看另一種情況，比方說某一個年份，由於種種因素，橘子獲得了大豐收。橘子的產量比往年翻了好幾倍，但是由於罐頭廠的生產能力並沒有明顯地增加，即使是罐頭廠沒日沒夜地加班生產罐頭，分銷渠道十分暢通，但是橘子還是有一大半不能被及時地加工成橘子罐頭，橘子被積壓了起來。我們前麵提過，橘子是不能直接出口的，因此隻能在國內市場中降價銷售，而且還是可能沒人要。這種現象換成實際情況就是非結合膽紅素產生明顯增多了，但是肝來不及把非結合膽紅素變成結合膽紅素，而非結合膽紅素是不能被肝細胞膜濾過排出的，因此血清中的非結合膽紅素就明顯升高了。那麼最常見的非結合膽紅素升高的原因是什麼呢？就是溶血。我們知道紅細胞有自己的壽命，一般是120天，到了壽命的終點，紅細胞就分解，其中最主要的分解產物就是變成了非結合膽紅素，這也就是非結合膽紅素的主要來源。那麼當由於某些疾病，發生了溶血，也就是一下子大量的紅細胞被分解，產生了大量的非結合膽紅素。我們把這種情況產生的膽紅素升高稱為是溶血性黃疸。在這種情況下，膽紅素升高主要成分是非結合膽紅素。最後，我們再來看一種情況，這種情況是罐頭的分銷渠道發生了問題，或者說雖然罐頭廠一直在源源不斷地生產橘子罐頭，但是罐頭卻賣不出去了。這時候罐頭就被積壓了，同樣，也隻能在國內市場降價銷售。那麼對應這種現象的實際狀況就是我們的膽道係統出了問題（結石、腫瘤或者是膽道係統變窄），結合膽紅素不能隨膽汁一起排泄進入腸道，那麼血清中的結合膽紅素就多了起來。這種情況我們稱為梗阻性黃疸。好了，說到這裏不知道大家是否理解了這些比喻。小結一下，整個膽紅素的代謝係統好比一個市場體係，每一個角色都承擔著重要的環節，隻要有一環發生了問題，整個市場都會發生問題。比如罐頭廠和銷售網絡都發生了問題，就會造成橘子和罐頭都有剩餘，就是“肝細胞性黃疸”。如果橘子大生產，造成橘子積壓，就是“溶血性黃疸”。如果是銷售網絡發生了問題，橘子罐頭造成了積壓，就變成了“梗阻性黃疸”。9. 膽汁酸異常說明什麼問題膽汁酸是什麼呢？說簡單一些，膽汁酸是膽汁中的一種成分，是由膽固醇在肝中合成的，膽汁酸正常情況下隨著膽汁分泌進入腸道，到腸道以後，大部分並不隨糞便排除體外，而是經過腸道細菌的分解後，被小腸重新吸收，通過門靜脈又回到了肝，又被肝細胞攝取，還有少部分會進入血液循環。因此，膽汁酸測定能夠比較綜合地反映肝細胞合成，攝取和分泌的功能，並且和膽道排泄功能有關係。膽汁酸測定的特點是對肝膽係統疾病診斷的靈敏度和特異性都很高。一般我們在空腹或者是餐後2小時測定膽汁酸的含量。膽汁酸升高有可能是哪些疾病呢？原因可以多種多樣，比如肝細胞損害時，肝的合成、攝取和分泌都會發生障礙，這時，膽汁酸的循環中斷，膽汁酸會聚集到血液中;又比如膽道阻塞時，膽汁酸同樣不能進入腸道，聚集在膽道係統，反滲入血液中。那麼正常人有沒有可能膽汁酸也升高呢，完全也有可能，比如進食後血清膽汁酸也可以一過性升高，這種是生理現象，大家不要擔心。這也就為什麼要勸說大家如果抽血查肝功能盡量要空腹，進食後對於肝功能指標還是有一定的影響的。肝的影像學檢查1. 什麼是影像學檢查這是一個最基本的問題，其實回答也並不困難。影像學檢查就是醫生通過各種儀器，利用物理學和化學的原理，最後看到病人身體內部的情況。這種檢查往往是對被檢查的人沒有直接的創傷的。對於肝檢查來說，說的簡單點，凡是不需要打開被檢查者的肚子，而通過儀器看到患者體內肝以及周邊器官圖像的檢查都是屬於影像學檢查。因此影像學檢查最重要的就是“看圖識肝”。我們先要搞清楚到底哪些檢查是屬於影像學檢查呢？對於肝檢查而言，目前常用的影像學檢查包括B超、X線（包括DSA）、CT、MRI和核素的檢查。我們可以通過這些檢查，透過人體的皮膚看到肝的形態、質地、血流和功能等方麵的情況。2. 影像學檢查和肝功能實驗室檢查的區別這個問題看來有點無聊，但臨床還是有很多病人會問類似“B超是不是需要抽血”等很基礎的問題，這裏可以回答一下。一般來說，實驗室檢查往往是通過得到病人的各種體液放入儀器進行分析得到數字對人體的情況進行評估的方法，而最常用的體液就是血液，其次還有尿液、痰液等。而影像學不是通過獲取體液來進行檢查的，而是通過圖像來判斷疾病的。因此，B超當然就不需要抽血了。但是，影像學有時候還是可能需要注射造影劑的，也就是說可能需要打針，但不需要抽血的。3. 肝病適合做哪些檢查肝有其特殊性，因此並不是所有的影像學檢查都適合肝的。我們需要選擇合適的檢查來對肝進行分析。首先，肝是一個實質性的髒器，不是一個空腔髒器，因此不適合進行內鏡檢查，其次，肝裏麵主要都是肝細胞、庫普弗細胞（也稱為庫否細胞）、上皮細胞等組成的血竇，也就是說是實質性的、比較均一的、有血液，但沒有空氣，因此也不適合直接做X線檢查，因為X線能夠比較均勻地穿過肝，沒有空氣作為對照，因此基本看不到肝的情況。相對而言，B超就比較適合肝的檢查。慢性乙型肝炎患者應定期隨訪影像學檢查。影像學檢查的主要目的是監測慢性乙型肝炎的病情進展，及時發現肝的占位性病變，並鑒別其性質。影像學檢查有B超、CT、MRT等，各有各自的優缺點，遵醫囑選擇。4. B超的優缺點與特殊的B超檢查首先，超聲檢查是一種無放射性損傷的檢查，這是和CT相比最大的優點，屬於無創性檢查技術。其次，由於超聲的探頭能夠隨意放置，因此能取得多種方位的斷麵圖像，並能根據聲像圖特點對病灶進行定位和測量。實時動態顯示，可觀察肝的血流動力學情況。還有，超聲檢查能夠立即得到檢查結果，還可以反複多次重複觀察。最後一點，超聲的設備相對CT等比較輕便、易操作，對危重患者可行床邊檢查。說到B超的缺點，其實也就是說B超不是萬能的，有其檢查的局限性。首先，超聲對骨骼、肺和胃腸道的顯示較差，影響成像效果和檢查範圍，因此上述的幾個髒器一般被認為是B超不適合檢查的器官。其次，聲像圖表現的是器官和組織的聲阻抗差改變，缺乏特異性，對病變的定性診斷需要綜合分析並與其他影像學表現和臨床資料相結合。也就是說，B超一般不能作為單一確診某疾病的證據。再次，聲像圖顯示的是某局部斷麵，對髒器和病灶整體的空間位置和構型很難在一幅圖上清晰顯示。另外，如果病變過小或聲阻抗差不大，不引起反射，則很難在聲像圖上顯示。最後超聲檢查結果的準確性與超聲設備的性能以及檢查人員的操作技術和經驗有很大關係，為操作人員依賴性技術。這句話的意思就是，B超準不準和做B超的醫生的操作水平有很大的關係。這也就會有病人來抱怨，兩天前在一個醫院做B超說有肝硬化，而兩天後又說沒有肝硬化的常見原因。采用微泡對比劑的增強超聲可以在一定程度上反映病變的血供情況，對於肝結節良惡性的鑒別具有一定的意義。彩色多普勒超聲能觀察病灶內和周圍區域血管內血流速度與方向。超聲可以作為肝病普查、篩選和追蹤觀察的首選方法。但超聲如前麵所述，對判斷病灶的血供、定性診斷不甚準確，發現直徑小於1cm的病灶比較困難。5. 什麼是上消化道鋇劑造影上消化道鋇劑造影檢查又稱為鋇劑檢查，包括食管、胃、十二指腸和上端空腸。鋇劑檢查利用的是氣鋇雙重造影技術，利用高密度的鋇液和低密度的氣體共同在胃腸腔內形成影像的技術。鋇劑檢查，對於肝炎患者來說主要是為了了解胃底食管靜脈有沒有曲張，如果有曲張可