第3章 乙型肝炎的預防2
所以，是否需要對孕婦產前注射HBIG來進一步阻斷HBV宮內感染，仍然存在著學術爭論。目前美國、歐洲、亞太和我國的《慢性乙型肝炎防治指南》或相關“共識”中未將孕婦產前注射HBIG列為阻斷母嬰傳播的常規方案，或許在不久的將來在客觀地用循證醫學的方法和理論對其實用價值、安全性、能否提高阻斷效果的機製作進一步研究後可以有更為明確的認識。4. 意外接觸乙肝病毒感染者的血液和體液後如何預防在日常工作和生活中，尤其是醫務工作者同HBV感染者接觸機會很多，特別在一些情況比如外科手術、注射藥物或留取血液的過程中，意外暴露於HBV感染者的血液和體液的事件屢有發生。意外接觸HBV感染者的血液和體液後，可按照以下方法處理（傷口處理未列在本節）：◎首先進行基線血清學檢測 就是說立即檢測HBsAg、抗-HBs、丙氨酸轉氨酶（ALT）和天冬氨酸轉氨酶（AST）等。如果此前已經知道受到暴露的人員在2年內的抗-HBs都是陽性，那就隻需要監測抗-HBs。在基線監測後的3個月和6個月內隨訪，並且重複檢查HBsAg、抗-HBs、ALT和AST等指標。◎主動免疫和被動免疫的處理方案 根據暴露源的HBV汙染情況和受暴露者接種乙肝疫苗的狀況來決定采取哪一種免疫方案。注射HBIG應盡早且盡量在24小時內完成，一般200～400U。同時注射乙肝疫苗時，應該和注射HBIG的部位分開。為了能夠比較快地誘導產生抗-HBs，根據2005年全國乙型肝炎疫苗免疫策略研討會的意見，建議采用0天、7天和21天肌內分別注射3劑乙肝疫苗的方案，並且為了提高乙肝抗-HBs產生的滴度和延長持續的時間，可以在第1針乙肝疫苗接種後12個月時再接種第4針疫苗。5. 熱點問題解答◎注射抗乙肝免疫球蛋白，可以用於預防乙型肝炎，那麼我可以用它來治療乙型肝炎嗎？雖然乙肝免疫球蛋白內含有抗HBS抗體，主要用來阻斷感染的病毒進入肝細胞。然而它主要起的作用是被動預防，而不是靠它來消滅人體肝內自身大量複製的乙肝病毒，這是乙肝免疫球蛋白不可能完成的任務。◎我是“小三陽”患者，可能是從我母親那裏傳過來的，肝功能查過幾次也都是正常的，所以自己也沒太注意。最近我懷孕了，我很擔心將來小孩也和我一樣會從小感染乙肝，該怎麼辦啊？根據你的情況看，你很可能是個HBV攜帶者。對於這部分HBsAg陽性母親，也不需要很焦慮，目前采用的主動和被動聯合免疫的方案，已經可以使原來很可能母嬰傳播的概率降至很低的水平。我國的《慢性乙型肝炎防治指南》明確的具體方案是，這部分新生兒，在出生後24小時內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生後12小時內，劑量應≥100U，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙型肝炎疫苗。也可在出生後12小時內先注射1針HBIG，1個月後再注射第2針HBIG，並同時在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1個月和6個月分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗（各10μg重組酵母疫苗或20μgCHO乙型肝炎疫苗）。後者不如前者方便，但後者的保護率要高於前者。流行病學對照研究已經證實，新生兒在出生12小時內注射HBIG和乙型肝炎疫苗後，母乳喂養與不是母乳喂養的嬰兒感染乙肝病毒的危險性沒有任何差異，因此是可以接受HBsAg陽性母親的哺乳。至於這部分母親在孕晚期是否要注射乙肝免疫球蛋白，現在還有爭論，在目前各國的指南中並沒有這方麵的要求。◎我是一名護士，在給病人抽血後，不小心紮了自己一下，而且那個病人就是個慢性乙型肝炎病人，傷口已經處理過了，接下來該怎麼辦？鎮定地回憶一下：（1）如果你已經知道自己的抗-HBs≥10mU/ml，就預防乙型肝炎病毒感染這方麵而言就沒有必要特殊處理了。（2）如果你已經知道自己的抗-HBs是陽性，但是不知道具體的滴度，那麼就盡快檢測抗-HBs。如果查下來抗-HBs≥10mU/ml，那就同上;如果查下來抗-HBs<10mU/ml，那就仍然應該立即注射HBIG200～400U，並同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20μg），於之後的第1個月時和第6個月時後分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）。（3）如果你不屬於上麵這兩種情況的話，不管如何，你要做的首先是進行基線血清學檢測，就是說立即檢測HBsAg、抗-HBs、丙氨酸轉氨酶（ALT）和天冬氨酸轉氨酶（AST）等。在基線監測後的3個月和6個月內隨訪，並且重複檢查HBsAg、抗-HBs、ALT和AST等指標。關於免疫處理，如下：（1）如果你本人以前從來沒有接種過疫苗，那就應該立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200～400U，並且要同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20μg），於1個月和6個月後分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）。（2）如果你已經開始接種疫苗，但還沒有完成全程免疫，應在注射乙肝免疫球蛋白後按乙肝疫苗免疫程序補上全程免疫。有專家建議為了能夠比較快地誘導產生抗-HBs可以將原來“0，1，6”三針全程免疫接種改為采用0天、7天和21天肌內分別注射3劑乙肝疫苗的方案，並且為了提高乙肝抗-HBs產生的滴度和延長持續的時間，可以在第1針乙肝疫苗接種後12個月時再接種第4針疫苗。◎我是慢性乙型肝炎患者，已經到肝硬化失代償期，肝已經失去作用了，最近打算肝移植，是不是一定要注射乙肝免疫球蛋白，而且要一直注射下去？是的，就目前國際公認的HBV感染相關疾病患者接受肝移植手術的方案而言，你必須要打乙肝免疫球蛋白。你應該在肝移植手術之前1～3個月就開始服用拉米夫定，手術當中無肝期醫生會給你注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）10000U，在你手術以後需要長期使用拉米夫定和小劑量HBIG（第1周每日800U，以後每周800U），並且根據抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗-HBs值濃度至少大於100～150mU/ml，手術後半年內最好大於500mU/ml）。至於療程，因為目前還沒有統一的認識，還需要通過臨床總結來進一步確定具體的時間，目前認為要長期打下去。對流行環節的處理1. 乙型肝炎的主要傳染源有哪些◎乙型肝炎患者 各種類型的乙型肝炎病人包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎、慢性遷延型肝炎、慢性活動型肝炎、重型肝炎等，均具有傳染性。而且在感染的潛伏期和恢複期，都具有傳染性。經過臨床治療以後，隻要尚未產生抗-HBs，有其他任何1項HBV標記物的存在，就仍然具有傳染性。目前國內外均無可靠的治療方法消除HBsAg的攜帶。這就使得傳染源在人群中逐漸形成了一種累積狀態。估計全世界大約有2.15億乙型肝炎病毒攜帶者，這樣就構成了重要的傳染源。慢性乙型肝炎病人在病情活動期亦具有傳染性，國內對811例健康人家庭作為對照，結果發現本病的接觸者中肝炎續發率為2.68％，而對照組肝炎續發率為1.09％。乙型肝炎有家庭聚集的趨勢，其HBV總感染率可以達到62.5％（包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗Hbe以及抗-HBc陽性者），明顯高於人群中HBsAg陽性檢出率（10％～15％）。父母或者母親HBsAg陽性的家庭中HBV感染率可以達到87.5％，慢性活動性肝炎和肝炎後肝硬化病人的子女，HBV感染率分別為91.7％和66.7％，HBsAg攜帶者的子女HBV的感染率為14.2％。HBsAg陽性的慢性乙型肝炎病人和無症狀攜帶者，其傳染性取決於HBeAg是否陽性，HBeAg陽性者傳染性強。經過調查證明，乙型肝炎患者作為傳染源的危害程度，依順序為：慢性活動型肝炎、慢性遷延型肝炎、急性無黃疸型肝炎、急性黃疸型肝炎。因為急性乙型肝炎，尤其是急性黃疸型乙型肝炎，從潛伏期末至發病以後66～144天，其血液內都具有傳染性。由於傳染期較短，自愈性強，作為傳染源的意義不如慢性乙型肝炎病人和乙型肝炎病毒攜帶者大。◎隱性感染者 被感染者無明顯的症狀和體征（或稱亞臨床感染者），也可以稱為急性無黃疸型肝炎患者。據報道，黃疸型肝炎與無黃疸型肝炎的比例為1:100。這種患者不易及時被發現，或者根本不會被發現，其作為傳染源的作用，也容易被忽視。◎乙型肝炎病毒攜帶者 一般分為無症狀攜帶者、潛伏期攜帶者和感染後攜帶者。絕大多數HBsAg攜帶者，單純一項HBsAg陽性者極少，而與其他HBV標記物共存。此種HBV攜帶者與隱性感染者一樣，其傳染性與傳染作用往往容易被忽視。因此認為，隱性感染者與病毒攜帶者，是乙型肝炎的主要傳染源。我們知道了乙型肝炎的傳染源，下麵就應該了解一下控製傳染源的方法，以便於更好地控製乙型肝炎。2. 為防止疾病的傳播應采取哪些措施◎報告和登記 對疑似、確診、住院、出院或者死亡的乙型肝炎病例均應該分別按照病原學進行傳染病報告，專冊登記和統計。◎隔離和消毒 乙型肝炎隔離至病情穩定以後可以出院。各型肝炎應當分室住院治療。對患者的分泌物、排泄物、血液以及汙染的醫療器械及其物品均應當進行消毒處理。◎健康教育 應當向群眾宣傳有關乙型肝炎的知識，認清乙型肝炎病毒傳播途徑的複雜性和乙型肝炎在我國人群中的普遍性，樹立以預防為主，自我保護的意識。◎獻血員的管理 獻血員應當在每次獻血以前就進行體格檢查，檢測ALT以及HBsAg（用RPHA方法或者ELISA方法）、肝功能異常者以及HBsAg陽性者不得進行獻血。有條件的時候應當開展抗-HCV測定，抗-HCV陽性者不得進行獻血。◎HBsAg攜帶者的管理 HBsAg攜帶者不能獻血，可以照常工作和學習，但是要加強隨訪，應當注意個人衛生、月經期衛生及行業衛生，以防其唾液、血液及其他分泌物汙染周圍環境和感染給他人;個人食具、剃刀修麵用具、洗漱用品等應當與健康人分開。HBeAg陽性者不可以從事飲食行業、飲用水衛生管理以及托幼的工作。HBsAg陽性的嬰幼兒在托幼機構中應當與HBsAg陰性者適當隔離，HBeAg陽性的嬰幼兒不應當入托。男女雙方，一方有HBsAg、HBeAg陽性者，性生活時宜戴避孕套。接觸病人後肥皂水和流水衝洗、消毒液泡手。◎殺滅病毒的方法 對於傳染源的控製之一的方法是殺滅乙型肝炎病毒。乙型肝炎病毒（HBV）對外界的抵抗力較強，對低溫、幹燥、紫外線和一般化學消毒劑均能耐受，科學的消毒方法對防止乙型肝炎病毒的傳播具有重要的意義。如加熱65℃10小時或100℃煮沸10分鍾就可以使得乙型肝炎病毒滅活而失去感染性。高壓蒸汽是殺滅乙型肝炎病毒的簡便易行而又完全徹底的方法。但是由於有的物品，器材經不起高壓蒸汽的消毒，