第2章 乙型肝炎的治療6
我們在臨床上是隨機選出病人，如果某個藥或者某個中藥對這個病人是有效的，又不能證明對其他的病人有效，我們就不能說這個藥物是有效的，隻能說這個藥物對某些人有效。我們希望特殊例子推廣到一般的例子是應該要做被醫學界認可的循證醫學證據的研究。◎中西醫結合治療慢性乙型肝炎有什麼樣的優勢？答：中西醫結合治療，並不是單純的中藥加西藥。中西醫結合是祖國傳統醫學和現代醫學兩種不同理論體係的有機結合。中醫學認為，人體是一個有機的整體，構成人體的各個組成部分之間，如氣、血、津液、髒腑、經絡等組織器官，在結構上是不可分割的，在生理功能活動中是相互協調為用的，在病理變化中是相互影響的。同時又認為，人與自然之間也是一個整體，自然環境的變化對於人體的生理、病理均有一定的影響。因此，中醫治病具有兩個突出的特點，一是強調“因人、因時、因地”而治，有著針對性很強的個性化治療方案；二是強調辨證施治，這是中醫學診斷疾病和治療疾病的基本原則，即根據氣、血、陰、陽、虛、實、寒、熱等不同病理，進行綜合調理。大量臨床證明，中西醫結合治療肝病有著非常明顯的優勢，與單純的使用中醫或西醫治療相比，其優勢主要表現為這樣幾個方麵：（1）兩種醫學理論有機融合，優勢互補。實踐證明，單一藥物或單一治療手段療效非常有限，且很容易發生病毒變異耐藥，增加治療困難。中西醫結合綜合治療強調抗病毒、免疫調節、保肝護肝和抗纖維化的綜合性，通過特殊途徑和手段，將藥效和療效作用於不同的病毒複製靶位，並進行適當免疫調節，可清除病毒，打破免疫耐受，又可有效破壞病毒複製模板活性和複製能力，是取得顯著療效的關鍵。（2）機體的全麵調理與疾病的針對性治療雙管齊下。乙肝病毒感染會使人體處於對病毒無應答或低免疫應答的免疫耐受狀態，使病毒得不到清除並在體內持續存在和複製。因此，進行機體的全麵調理，打破免疫耐受，是乙肝治療中的難點和關鍵。中西醫結合綜合治療，實現了有效調節T淋巴細胞的生長與分化，激活產生淋巴因子的多種細胞因子，誘導出高水平抗乙肝抗體的明顯作用，從而顯著增大了治療效果。（3）實現了治療手段的多樣化。中西醫結合綜合療法強調不同藥物不同手段的交替、連續和有序治療，如體外送藥、穴位送藥、腸道送藥以及利用生物信息肝病治療儀、結腸水療儀先進設備等。多樣化的治療手段，既可減少或避免對肝的損害，更可有效降低藥物毒性、提高藥效和防止病毒變異，保證了治療效果。這些優勢使肝病的治療收到了事半功倍的明顯效果。從大量臨床治療中體會到，中西醫結合治療肝病有著不可限量的發展前景，我們要進一步挖掘祖國醫學寶庫的精髓，在肝病治療領域把祖國醫學更加發揚光大。心理調適1. 心理因素對疾病的影響◎疾病對人心理的影響 隨著現代醫學從單純的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，社會心理因素對疾病的發生、發展和預後的影響也越來越受到人們的重視。一旦罹患了病毒性肝炎以後，病人會因病情、臨床表現、所患肝炎的病原不同以及每個人的應激反應不同而表現出不同程度的情感障礙。同時，又由於普通肝炎病人缺乏知識，常會對肝病望而生畏，認為一旦得了肝炎，終身不能治愈，使病人產生恐懼、焦慮和自卑的心理，承受了巨大的精神壓力，加上病毒性肝炎前麵有“傳染”二字在作祟，使得病人常常會感到有被隔離之苦，產生感情被剝奪、社會信息被剝奪、遭受歧視的感覺，感到孤獨和苦悶，因而病人渴望得到醫護人員的關懷、支持、幫助和指導，出現了強烈的被愛與歸屬感。◎由於擔心變得性格內向 慢性乙型肝炎病毒攜帶者和慢性乙型肝炎患者由於對自己身體狀況的擔心，往往存在有性格相對內向、情緒較不穩定、精神質（倔強性）更明顯，其心理健康程度比正常健康人群差，容易產生抑鬱、焦慮、敵對等情緒，行為上比正常人更為偏執。肝炎病人感染疾病時間久了，會出現各種心理障礙，主要表現有：憂鬱與沮喪、焦慮與孤獨、緊張與脆弱、絕望與任性以及對疾病的過分參與。因此，作為醫務工作者，對於肝炎病人以上的種種心理障礙現象，要有充分的認識和了解，並且要引起足夠的重視，因人而異地做好病人的心理疏導工作。此外，目前社會上對乙型肝炎的不正當歧視，加重了乙型肝炎患者的自卑心理。因此，對於乙型肝炎病毒攜帶者，尤其是慢性乙型肝炎患者，心理治療就顯得非常重要。◎情緒可影響機體康複 中醫講“怒傷肝”“思傷脾”。肝炎患者保持樂觀、平靜、健康的心情，是戰勝疾病的良方，這樣的例子枚不勝舉。暴怒和憂思過度會誘發或加重肝病，所以肝病患者遇事要調整好自己的心態，及時化解不良緒是非常重要的。對於那些憂鬱與沮喪的病人，醫護人員應當耐心地做好解釋工作，使他們知道，隻要能及早診治，就可以延緩病情的發展，甚至能阻斷病情的發展，病情可以長期穩定。此外，目前治療病毒性肝炎的有效藥物也逐漸增多。所以，得了慢性乙型肝炎並不等於患了不治之症。對有焦慮與孤獨感強的病人，應請其家屬及好友進行積極的配合，醫護人員應鼓勵病人與自己的親人及朋友交談，使心理壓力得到緩解。醫務人員還可以有意識地安排一些心情開朗、對自己的病情能有正確認識，樂於助人的病人與有孤獨感的病人進行交流，有時病人之間的相互交流和幫助往往可以起到事半功倍的效果。對於那些精神緊張的和神經脆弱的病人，醫護人員要千方百計地給予他們心理支持。首先，醫護人員應以端莊的儀表、嫻熟的技術和平易近人的工作作風在病人麵前樹立起良好的形象，使病人擁有信賴感和安全感。同時對病人的緊張和脆弱要表示同情和理解，但更要指出的是這種緊張和脆弱是不利於疾病恢複的。此外，醫護人員對病人的提問及疑慮要進行耐心的解釋，以消除不必要的緊張情緒。對那些感到絕望的病人，要認真分析病情，對於那些病情不十分嚴重而思想負擔過重的病人，應客觀地指出病情的可逆性，以化解病人的緊張情緒。對那些病情確實很嚴重並且難以逆轉的病人如何進行心理疏導，仍然是一個有爭議的問題。我們認為，應當根據病人的心理素質、文化程度以及家庭成員的態度等多方麵進行綜合考慮，對某些病人可以透露或暗示其真實病情，但是同時應告知病人，醫護人員正在盡一切努力進行治療，以穩定病人的情緒。對那些過分參與治療的病人，醫護人員首先要通過自己的表現在病人麵前樹立起令人尊敬的和可以信賴的形象；其次要肯定病人關注和參與自身疾病的治療的出發點是好的，但是有些病人過度參與疾病的治療，甚至越俎代庖，不相信醫生，自以為是，自己給自己製定治療方案。實際上，病人對治療的參與主要是指病人應如實地向醫生反映病情以及自身的感受，也可以向醫生提出一些建議，但是病人所掌握的疾病知識畢竟是有限的，對病情的認識和理解缺乏一定的科學性，且急於求成，所製定的方案必然具有很大的片麵性，因此，對於病人所患的疾病最終應由醫生綜合各方麵的資料，製定出完整的治療方案。要使病人懂得，積極的動機未必帶來積極的效果，有了積極的動機加上科學的治療，就有可能取得良好的效果。2. 急性乙型肝炎病人的心理調適當病人出現食欲缺乏、惡心、嘔吐、乏力、尿黃等情況，醫生告訴患者得了急性肝炎時，部分病人可以表現出冷靜及積極的態度，但大部分病人會表現出焦慮、急躁、緊張不安，渴望獲得最佳治療的心情。他們對突如其來的“傳染性肝炎”的帽子感到非常恐懼，憂慮有加。住院之後，進入了病人角色，立即就會在心理上、行為上與原來環境中的人們劃上一道鴻溝。自我價值感喪失，感到自己成了可怕的傳染源，不敢理直氣壯地說出自己患了肝炎，而告訴別人自己得了膽道感染或者膽囊炎，害怕別人歧視和厭惡自己，又害怕失去周圍人們的友情和溫暖。甚至不敢到專科醫院就診，使病情任意發展，喪失了很多次治療的機會。當一個人患了肝炎時，在單位裏被打入“另冊”，普通員工和領導都對其另眼相看。該患者罹患肝炎的消息一經傳開，便一發不可收拾。從此，單位裏病人的桌子無人敢碰，電話沒人敢接。一個人的健康危機幾乎導致一個單位的恐慌，社會給了肝炎病人巨大的心理壓力。但是病人上述的心理狀況也會隨著病情的好轉而好轉，這種境遇性的反應往往是暫時的，情感障礙具有流動和變化的性質，病人常會把恐懼的心境轉化為憤怒的情緒，然而憤怒的情緒又會加重病情。對急性肝炎病人，最好的疏導方法是通過交流，向病人傳遞肝炎方麵的信息和專業知識，對病人作詳細的解釋，急性乙型肝炎病人隻要心平氣和地接受治療並保持良好的休息，一般不會轉化成慢性，痊愈後，仍可以投入正常的工作和學習，生活質量不受影響，保持樂觀、堅韌的精神，常會使治療順利。另外，對病人傾注愛的暖流，主動接近病人，縮小因病而造成的心理上的距離，使病人孤寂的心情有了依靠。熱愛病人、熱愛生命的心理，往往能使病人如釋重負而采用積極的心態去麵對疾病，拂去病人心頭的陰影，而誘導其自身的激勵機製，緩解病人的緊張心理。3. 慢性乙型肝炎病人的心理調適有心理研究表明，慢性乙型肝炎患者具有以下一些心理特征：①慢性乙型肝炎患者的行為類型與健康人比較有較多的不同，具有情緒不穩定的特點。②人際關係明顯具有敏感、抑鬱、焦慮、恐怖和偏執等方麵的表現。③慢性乙型肝炎生活事件的發生比例，工作勞累或緊張、工作規律變化、個人習慣改變、飲食習慣改變等明顯高於正常人。這些提示我們在臨床工作中對慢性乙型肝炎患者進行軀體治療的同時，應注意病人的心理變化，加強心理方麵的治療，以促進疾病的康複。慢性乙型肝炎病人具有病程長、恢複慢、機體健康狀況差的生理特點，加上有時治療不順利，病人會出現急躁、長時間的憂鬱、焦慮、恐慌、情感反應異常等情況，諸如易激惹性、情感暴發、情感脆弱、意誌薄弱、對日常治療中的問題十分敏感，尤其是醫護人員的語言和行為對病人的情緒影響很大。如有的醫生用手心托藥給病人，病人感到很不清潔、不舒服、不安全，可能會將藥物扔掉。當護士為病人打點滴時，護士對病人的提問不知所雲，病人會感到不安全甚至感到恐懼和不安。如有的病人剛做完胃腸造影，醫生隻簡單地說一句“你再做個胃鏡吧”而不作其他任何解釋，病人很可能會回到病房哭泣，以為自己得了胃癌，極大地影響了病人的情緒，整天鬱鬱寡歡、以淚洗麵。情緒之間具有極大的相互感染的作用，如果病人每天都麵對一個表情呆板、說話生硬、查房例行公事的醫生，會加重病人的焦慮、抑鬱情感，若突然換一個責任心強、麵帶微笑、有耐心的醫生，病人的心情就會一下子轉好。慢性肝炎病人往往住院時間長，容易對疾病的治愈失去信心，產生消極的、抑鬱的心理，認為自己運氣不好，甚至懷疑自己出不了醫院了，一旦肝功能出現反複異常，病人就會心情焦躁，尤其是那些無法報銷的病人，認為隻花錢，不掙錢，而產生失落和失望的心理，進而造成失眠，加重病情。綜上所述，每個人麵臨的應激情境反應是不同的，每個人也都要承受應激時的反應。慢性肝炎病人的心理反應中，情感障礙特別突出。疏導情緒障礙需要醫護人員具有高素質的服務，日常醫護人員的言行直接影響了病人的情緒，而惡劣的情緒會加重病人的不適，削弱病人的免疫機製。不良的情緒變化，如恐慌、憤怒、焦慮、憂傷都會刺激交感神經和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，使兒茶酚胺分泌增多，這些物質對免疫功能都有抑製作用。正向的情緒對免疫功能有積極的影響，並對神經係統和內分泌係統進行調節，從而維持機體的穩定狀態。而不良的情緒反應，可使機體出現生理功能的紊亂，如腸蠕動增快，腹瀉便秘等，使口服藥物不能在腸道很好地吸收。機體多個係統出現功能障礙，影響肝血流量，從而加重肝細胞的壞死，影響肝細胞的再生及肝的代償能力，影響肝病的恢複。護士的情緒對病人有著直接的影響，適當利用表情和積極的暗示、知識與信息的傳遞、熱情而含蓄的感情會使病人忘掉病痛，而引起病人心底強烈的體驗與共鳴。醫護人員在工作中，給病人一個微笑、一股力量、一種安全、一種自信、一種在應激下的適應狀態，讓病人感受到有一種高尚情感力量的支持，從而擺脫焦慮不安的束縛，保持良好的心態，更有利於疾病的恢複。4. 肝硬化病人的心理調適當臨床醫生根據病人的臨床表現、化驗結果以及B超的提示而確診病人已患肝硬化時，病人往往開始想否認這個事實，懷疑B超機器出了問題或者檢驗結果有誤。有的病人會產生絕望的情緒，尤其是中年人，不僅要麵臨著忍受疾病的折磨，而且事業受挫，感情生活也出現了危機，悲觀失望之餘，極容易接受消極的暗示。這時，最需要醫護人員及家屬的情感支持，切實幫助，特別希望醫護人員能幫他分析病情並且幫助其恢複肝功能，渴望在人格上得到尊重。某些暴躁的病人常表現為不通情理，行為退化，執拗。當遇到診療不周或者不能滿足其求治心切的心理需要時，常常會大發雷霆，擔心自己不久就轉為肝癌。聯想豐富，隻要同病房、同室有病人病情惡化，就會聯想到那就是自己要走的路，而產生消極的情緒，使病情加重。表現憂傷者，覺得自己將不久於人世，害怕死亡的來臨。對自己家庭和孩子的眷戀，尤其對自己奮鬥了幾十年的事業依戀難舍，感到無力與疾病抗爭。部分病人會有罪惡感，長期治療，親友為之解囊，並把全家拖得筋疲力盡，故采取絕食的辦法，消耗自己的體力。有的病人出現被動依賴的情緒，甚至主管醫生休息時，心裏就會感到不安全，全身發抖，常有孤獨感和自憐感，此時的病人，非常希望得到醫護人員的關懷與溫暖，得到親友的體貼與愛護、支持與幫助。此時，醫護人員或者親朋好友若伸出仁愛之手，給予精神上的安慰，病人就有可能渡過難關，延緩病情的發展，若周圍的人神情冷漠、漠不關心，將極大地傷害病人的情緒，反而加重病情，即使使用各種藥物也無濟於事。一位年輕的女病人患慢性乙型肝炎3年，兩對半為“小三陽”，肝功能轉氨酶經常波動在正常值與100U之間，精力體力尚好，能在機關上班。每當全心身投入工作，她就能忘卻煩惱。一旦觸景生情想起身患乙肝，想到那黃疸、腹水、肝癌的可怕結局時，她便心驚膽戰，坐臥不安，肝區隱痛、腹脹、乏力接踵而至，肝功能轉氨酶就升高。還有一位中年男病人患慢性乙型肝炎活動，凡認為有效的藥物沒少用，但黃疸始終難以減退，轉氨酶也高出正常值2～4倍，精力體力均很差。他“久病成醫”，深知乙型肝炎活動難以治療，對康複失去信心，一度陷入悲觀絕望之中。後來，朋友給他送來一則報道，說一位慢性重症乙型肝炎的病人在多家醫院久治未愈，出院後靠信心和決心戰勝病魔，以及科學的動靜結合的自我康複方法，戰勝了死亡，重新獲得了健康。他讀了一遍又一遍，備受鼓舞。又經心理醫生的心理治療，徹底從一蹶不振的消極等死狀態中解脫出來。在乙肝專家的具體指導下，他依靠食療、睡眠療法、臥床、醫療體操等方法，一切安排得合理、科學和適合自己。7個月後他的症狀便明顯改善，黃疸消退；1年半後肝功能接近正常，晦暗的麵孔變得有光澤了。盡管B超仍顯示他的脾有點大，肝仍有炎症樣變化，但“e抗原”轉變成“e抗體”了，精力體力均還不錯，轉氨酶也恢複正常，他可以上班了。乙型肝炎患者的心理問題很多是由於患者對乙肝的慢性化、肝硬化和肝癌的過分憂慮恐懼，加之來自社會、家庭、親朋好友的疏遠等壓力，使他們產生很大的心理負擔，一旦患上了乙肝，或查出兩對半有問題，便情緒低落，憂愁焦慮，並且有苦不敢對別人說，本來身體感覺還蠻好的也變得這兒也難受，那兒也不舒服。有人想快些讓病好了，輕信廣告，四處求醫，亂治療，亂用藥，不但療效不好，花費錢財，甚至越治越重，心理“包袱”越背越重，嚴重影響了康複。情緒影響肝功能，負性情緒會加劇乙型肝炎的慢性化和惡化，良好心態有利於病情從活動性病變向穩定方向逆轉，這有很多可見到的事實。乙型肝炎預後多良好，乙肝人群總感染率較高，這是一個不爭的事實，特別是隨著抗病毒治療的進展和保肝抗炎治療藥物的增多，重症肝炎的生存率在提高，雖然乙肝表麵抗原轉陰並非易事，但感染者也可望與病毒長期“和平共處”，可以照常工作和學習。由此看來，乙肝感染後大多數人預後良好，不應當悲觀，我們應當增強信心，有了信心就有了力量！實踐證明，憂愁焦慮，乙肝難治，良好情緒能提高免疫力。我們在治療乙肝時，不僅應當避免濫用無可靠療效的藥物，而且應當在“善治者必先治其心”上多下一些工夫。尤其是久治不愈者都有自己的苦處，如何從這種“苦”中解脫出來，首先要改變思想認識，對疾病有認識，對自己有認識，讓自己的“心”積極起來，光明起來，好的心情勝過許多良藥。5. 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