第六章 辨證治療 1
辨證治療1
【辨證論治】
1.風濕熱痛痹型突發關節劇痛，夜間為甚，遇冷則舒適，活動困難，病變關節紅腫灼熱，觸痛，拒按，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑數。多見於急性痛風性關節炎。治宜祛濕清熱，泄濁通絡。方選清濁通痹湯。忍冬藤、薏苡仁、七葉蓮各30g，黃柏、當歸、防己、牛膝各15g，沒藥10g。如血瘀疼痛明顯者，加桃仁、全蠍各10g，赤芍、澤瀉各15g，桑寄生30g，三七粉（衝服）、蜈蚣各3g。
2.濕濁瘀痛痹型關節持續疼痛，不能活動，夜間為甚，反複發作，遷延日久，伴倦怠納差，病變關節腫脹，僵硬畸形，局部皮膚暗紅，舌質暗紅、苔白膩，脈弦緩。多見於痛風性慢性關節炎期。治宜利濕泄濁，祛瘀通絡。方選祛瘀通絡湯加減。黃芪、薏苡仁、萆薢、雞血藤、透骨草各30g，蒼術、當歸、白芍各15g，穿山甲（代）珠、桃仁、紅花各10g，蜈鬆3g等。
3.脾虛瘀濁型關節腫痛緩解但血尿酸值偏高，關節僵硬不靈或有浮腫麻痹，痛風石沉積或痛風石結節破潰溢流血漿，伴倦怠乏力、心悸、氣短、納呆、惡心、嘔吐，舌質淡紅胖嫩、苔白滑，脈沉緩細澀。治宜健脾泄濁，祛瘀通絡。方用防己黃芪湯加味：防己、白術、蠶沙、赤芍、山慈菇各15g，黃芪、薏苡仁、萆薢、土茯苓、雞血藤、寬筋藤、毛冬青、貓爪草各30g，炙甘草6g，半夏12g。
【治療方法】水煎服，每日1劑，分2次服。
【臨床運用】臨床治療38例。顯效29例，占76.32%；好轉7例，占18.42%；無效2例，占5.26%；總有效率94.74%。
治驗：張某，男，44歲。訴右足第1趾突發紅腫，熱痛3d，夜間尤甚，行動困難，無外傷史。發病前1周曾有多次飲酒和進食海鮮食物，2d前經外院查血尿酸526μmol/L。查右足第1趾關節紅腫、灼熱、觸痛、拒按，舌幹、舌質暗紅、舌苔黃膩，脈弦數。辨證屬痛風、風濕熱痛痹型。治以祛濕清熱，泄濁通絡法。藥用忍冬藤、薏苡仁、土茯苓、豨薟草各30g，菊花、赤芍、玄參各15g，生地黃20g，穿山甲珠（先煎）、白芷各10g，黃芪50g。每日1劑，水煎服。服藥第3天，右足趾腫痛明顯減輕，連服10劑後關節腫痛消失，行走自如，複查血尿酸352μmol/L。
【經驗心得】痛風是嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高引起一組綜合征。其臨床特征為關節炎、痛風石、泌尿係結石及痛風性腎病，急性發作期多數血尿酸增高。因此，血尿酸測定對痛風診斷、鑒別診斷有重要意義。中醫認為，痛風由先天不足，後天代謝失調，脾腎功能障礙所致。中老年人體弱多病，嗜好肥甘厚味，酒精無度，勞倦失調，損傷脾腎，脾失健運，升清降濁失司；腎失氣化，分清別濁失調。或兼外感風寒，侵襲筋絡，氣血津液受阻，從而濕熱痰濁內生，瘀聚脈絡、肌肉、筋骨。辨證施治得當，早期實證多可治愈，且中藥治療副作用小，預後甚佳。對慢性痛風，骨關節破壞及脾腎受損嚴重，虛實夾雜，預後較差。因此，早期診斷治療顯得十分重要。
【方劑出處】蘇其貴，等辨證治療痛風38例實用中醫藥雜誌，2004，20（11）：621
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【辨證論治】
1.濕熱蘊結型治宜清熱利濕，活血散結，兼以清熱解毒。方用四妙散加減：蒼術15g，黃柏15g，萆薢15g，牛膝15g，薏苡仁20g，當歸15g，金銀花15g，木通15g，山慈菇20g。
2.瘀熱阻滯型治宜清熱散瘀，通絡止痛。方用枝藤湯加減：桑枝30g，忍冬藤30g，牛膝10g，生地黃15g，牡丹皮10g，乳香15g，沒藥15g，紅花15g。
3.肝腎陰虛型治宜滋肝補腎。方用六味地黃湯加減：山藥15g，山茱萸15g，熟地黃15g，茯苓20g，牡丹皮10g，黃柏15g，知母10g，枸杞子20g，女貞子20g，牛膝10g，蒼術15g。
4.痰濁阻絡型治宜滌痰化濁，散瘀泄熱。方用滌痰湯加減：半夏20g，陳皮15g，竹茹15g，木通15g，枳殼15g，牛膝10g，丹參10g，紅花10g，赤芍15g。
【治療方法】以上諸藥皆水煎取100ml，每日3次口服。隨症加減，不可拘泥。
【臨床運用】臨床治療168例。治愈117例，占69.6%；好轉42例，占25%；未愈9例（皆為肝腎陰虛型），占5.4%。治愈好轉率達94.6%。
【經驗心得】中藥分型治療以其安全、可靠的療效，克服了秋水仙堿等西藥的毒性反應，在治療慢性痛風性關節炎中具有明顯的優勢。
【方劑出處】方策，等辨證分型治療痛風性關節炎168例分析實用中醫內科雜誌，2005，19（3）：232
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【辨證論治】
1.風寒濕痹關節疼痛以夜間為甚，得熱痛減，遇寒加劇，觸之不熱，關節屈伸不利，麻木不仁，舌苔白膩，脈弦緊。治以祛風通絡，散寒除濕，藥用：羌活、秦艽、當歸各9g，桑枝、海風藤、雞血藤各12g，川芎10g，乳香6g。
2.風濕熱痹關節疼痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，關節屈伸不利，多兼發熱、口渴、心煩，舌苔黃燥，脈滑數。治以清熱化濕，疏風通絡，藥用：生石膏、知母各15g，連翹12g，黃柏、牡丹皮、防己、威靈仙、忍冬藤各10g，桂枝6g。
3.痰濁瘀阻關節疼痛反複發作，局部疼痛，關節僵硬，膚色暗，肢腫，舌淡略紫苔白膩。治以燥濕健脾，泄濁祛痰，藥用：萆薢、白術、蒼術各10g，半夏12g，澤蘭10g，澤瀉12g，威靈仙、當歸、桃仁、川芎各10g，土茯苓12g。
4.肝腎兩虛痛風日久，關節畸形，僵硬屈伸不利，伴腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡，苔白膩，脈沉細。治以溫經通絡，補腎益肝，藥用：獨活、桑寄生各10g，懷牛膝、杜仲、續斷各12g，當歸、白芍各10g，川芎12g，炙甘草4g。