，要很好構思。遇到血瘀病人，在下筆開方以前，首先要考慮三點：一是造成血瘀的原因；二是血瘀的部位；三是與其他藥如何協同，才可以發揮更大的活血作用。對於此病例，首先是導致血瘀的原因，從病史中可以了解到是由於肝鬱氣滯導致血瘀，故采用了川楝子、廣鬱金、枳殼以疏肝理氣；同時‘氣行則血行’，利氣也可促進活血；其次是活血藥的安排：桃仁、紅花是一般活血藥，為了加強化瘀功用，增加了更強有力的製乳、沒，鱉甲及土鱉蟲。其次考慮瘀血的部位。此患者神誌模糊，肢體麻痹，上焦與下焦均有瘀阻。瘀在上仿照王清任的通竅活血湯用蔥白引藥上行，我更加了桔梗強化了舟楫之意；下焦有瘀仿王氏身痛逐瘀湯牛膝配地龍以逐下焦經絡之瘀。朱丹溪說‘氣有餘便是火’，肝鬱的同時多有火，故加黃芩、炒梔子以清熱瀉火；神誌模糊加石菖蒲、遠誌以開竅醒神。這樣諸藥各司其職，協同一致以祛病。”
“周老師，你又給我們上了一堂生動的聯係實際的方劑課。”小商說。
腦出血
通下降火是止血的一種特殊方法，主要適用於出血部位在上，而且出血是由火盛氣逆引起者，並非適合所有出血。這種方法屬於急救範圍，應用時間也就在發病2～3天之內。而且需要密切觀察病情，如病情有變方法也要隨之改變。
早晨剛洗刷完畢，電話鈴就響了。電話裏是朋友陸女士焦急的聲音：“周老，我的母親腦出血，現住在某醫院，病情尚未控製，想請你辛苦一趟，到那裏去為我母親中醫會診，采用中西醫結合治療，可以嗎？”
“可以。”我回答。
當天上午，陸女士就開車來接我去某醫院。在車上我先從陸女士那裏了解到病人發病情況：
病人62歲，平時有高血壓，雖然用降壓藥，但血壓控製不理想，波動在130～180/80～100mmHg。昨天晚間，因與家人生氣，突然劇烈頭痛，很快昏迷不醒，於是叫急救車送到醫院。
來到某醫院，我徑直被領到神經科病房。病人正在ICU進行搶救。我看病人現呈完全昏迷狀態，麵色潮紅，呼吸氣粗，右側肢體強直性癱瘓，牙關緊，舌強，在壓舌板和手電筒幫助下，可看到舌苔黃厚膩，脈弦數有力。
從主管醫生那裏了解到病人係左側內囊出血，出血量較多，現正嚴密觀察，必要時要采取手術從顱腔取出血塊。
“現在距離發病15小時，尚處於急性期，病情還未穩定，先要控製其繼續出血。”我對陸女士作如上說明後，遂記錄如下。
中醫辨證：肝陽暴亢，血隨氣逆，壅阻清竅。
治法：降火平逆，涼血止血，開竅醒神。
處方：牛黃承氣湯（《溫病條辨》方）加味。
石菖蒲10g廣鬱金10g黃芩10g川黃連6g
生大黃10g安宮牛黃丸2丸（分兩次化服）
水煎服，1劑。
並與陸女士約定，次日電話聯係，治療根據情況再定。
第二天按照約定我和陸女士通了電話：
“我母親病情已經較昨天穩定多了，現在已經安靜多了，據病房醫生說，出血已經停止，但危險尚未脫離。”陸女士在電話中說。
“很好。但不知道你母親服藥以後有無大便？”我問。
“有大便，昨天有兩次大便，都是半幹不稀的。”陸女士回答。
“我看中醫治療方針不變，就按照原來處方將大黃改為5g再服兩劑。我這就與病房主管大夫電話聯係。”
以後病人繼續穩步恢複，1周後被轉入普通病房。
等我再去病房的時候，發現病人神誌半清，對周圍已有反應，刺激右側肢體可有輕微活動。顏麵潮紅已輕，厚膩的舌苔已有明顯減退，脈弦細。病情已穩定並已進入到恢複階段。遂更改中醫處方如下：
石菖蒲10g遠誌10g蔥白3寸廣鬱金10g
桃仁10g紅花10g黃芩10g川黃連6g
生鱉甲10g炙穿山甲（代）6g生地黃15g地龍10g
水煎服，14劑。
2個月後，又在上方基礎上加入生黃芪、桂枝、赤白芍等。
結果：按上述原則變通治療半年，已能持拐行走。
後來我將此病例講與徒弟們聽，他們產生濃厚興趣，並且根據上述治療過程，提出一係列問題。
“中風病例，從西醫角度看，可分為出血性與缺血性兩大範疇。但從中醫看，有中髒腑和中經絡之分。是否腦出血屬於中髒腑；腦血栓形成、腦梗死屬於中經絡，能這樣說嗎？”小商這樣問。
“這是中西醫結合工作中新出現的問題。大體上可以這麼說。但嚴格地說，這樣分並不是沒有問題。所謂中髒腑主要是有神誌改變；所謂中經絡主要是指有肢體或外周器官功能障礙，但沒有神誌改變。實際上腦血管意外均非小病，即使是缺血性腦卒中，也決不是隻限於經絡。隻是在心還是在其他髒腑的區別而已。”
“這兩類腦血管意外，在中醫處理方麵有何不同？”小龐問。
“這二者發病情況與臨床症狀有所區別：出血性卒中來勢急，病情多較凶險；缺血性卒中來勢稍緩，病情相對緩和。故處理起來也有緩急之分。”
“我看你以前對缺血性卒中的治療，從一開始就用活血化瘀，而對這一病例卻一開始就用攻下，這是為什麼？臨床應該如何掌握？”小商又問。
“對腦出血的處理，應掌握時機。在急性期，病情沒有穩定，尚有繼續出血的可能，所以首先要采取止血措施。止血是中醫的強項，但中醫止血並非簡單地用幾味止血藥，必須針對導致出血的原因，有針對性地來實施。此例病發在氣惱以後，且脈證皆實，可見是由於氣逆火升引起。朱丹溪說：‘口鼻出血，皆是陽盛陰虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當補陰抑陽，氣降則血歸經。’此雖說是口鼻出血，與腦出血同理。故首先用牛黃承氣湯加味治療。苦寒直折，釜底抽薪，瀉火降氣，使血得以歸經，出血可止。同時牛黃丸還可以開竅醒神。”
“對這樣重的病例，我就不敢用苦寒攻下，不知道會出現不良後果嗎？”小龐問。
“關鍵是準確地選擇適應證。如果適應證沒有選擇對，則會造成誤下，就會出現不良後果。此證脈證俱實，又符合中醫理論原則，不僅不會出現副作用，而且會迅速發揮治療效果。這裏我要強調的是：我們治病是嚴肅的事，不能孟浪從事。我之所以這樣開方，根據有三：一是對我的辨證有充分把握；二是已往有多次類似經驗；三是有相關的文獻報道。”
“我想這種方法是一種臨時的方法，在你對此病例治療過程中，攻下開竅法用了3天，後來就轉入以活血化瘀為主的治療方針。這兩種方法的交替，從實踐上應該如何掌握？”小龐又問。
“通下降火是止血的一種特殊方法，主要適用於出血部位在上，而且出血是由火盛氣逆引起者，並非適合所有出血。這種方法屬於急救範圍，應用時間也就在發病2～3天之內。而且需要密切觀察病情，如病情有變方法也要隨之改變。”
“周老師，這又是一堂生動的理論聯係實際的課。”小商說。