第九章 常見會診病症診療的臨床路徑 2
第十節 肛 裂
【概述】
肛裂是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍，是一種常見的肛管疾患。其方向與肛管縱軸平行，長0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，愈合困難。大多發生在肛門前後正中部位。一般分為初期肛裂和陳舊性肛裂；便秘是引起肛裂的原因，又是肛裂的症狀。
肛管表麵裂傷，很快自愈，不能視為肛裂。
【診斷】
症狀
肛門疼痛劇烈，難以忍受，可呈現撕裂或刀割樣劇痛，特別是排幹便後，而且有周期性和間歇性的特點；糞便幹燥在肛門部不易排出，有肛門緊縮感；大便時由於創麵撕裂可引起出血，血色鮮紅，量不太多，呈點滴狀。
體征
肛裂的方向與肛管縱軸平行，長0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形。早期肛裂創麵較淺，裂口呈絳紅色，邊緣整齊而有彈性；陳舊肛裂裂口深、質地硬，邊緣皮膚潛行，形成“缺口”樣邊緣，肉芽灰白，裂口下端可見袋狀贅皮性外痔（哨兵痔），裂口上端齒線附近可見肥大乳頭或單口內瘺。
【鑒別診斷】
1．痔 是直腸下端黏膜下和肛管皮下直腸靜脈叢瘀血擴大和曲張所形成的靜脈團。無痛性間歇便血是重要特點。肛門視診、指診或肛門鏡可分為內痔、外痔、混合痔。
2．直腸肛管周圍膿腫
是指肛門直腸周圍軟組織或其周圍間隙內發生的急性化膿性感染並形成膿腫。肛周持續性劇痛。肛門周圍感染區皮膚溫度高，紅、腫，可觸及硬節或腫塊，有壓痛，膿腫形成後有波動感。
【物理和中醫治療】
急性期
（1）患者側臥、屈膝屈髖、充分暴露會陰區，半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕肛門部，大探頭，探頭距離皮膚5cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為130～160mW，10min／次，1／d。
（2）低頻磁療法，骶尾部用4號磁頭插在交變1插孔、恥骨聯合部用1號（或3號）磁頭插在半波或間斷插孔，小劑量，15min／次，1／d。
（3）中藥坐浴：紫草20g，重樓20g，當歸20g，水煎20
min，稀釋5倍，白礬10g，芒硝10g，硼砂10g用前述中藥稀釋液衝化，35℃以下水溫坐浴，20min／次，1／d。
緩解期
（1）患者側臥、屈膝屈髖、充分暴露會陰區，半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕肛門部，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為180～260mW，10min／次，1／d。
（2）低頻磁療法，骶尾部用4號磁頭插在交變1插孔、恥骨聯合部用1號（或3號）磁頭插在半波或間斷插孔，中劑量，15min／次，1／d。
（3）中藥坐浴：紫草20g，土茯苓20g，當歸20g，白蘞20g，水煎20min，稀釋5倍，白礬10g，芒硝10g，硼砂10g用前述中藥稀釋液衝化，35℃以下水溫坐浴，20min／次，1／d。
（4）酌用高頻電療，電極板在骶尾和下腹部對置，1擋，15min／次，1／d。
第十一節 三叉神經痛
【概述】
三叉神經痛又稱痛性抽搐，多發生在一側麵部，表現為顏麵部三叉神經分布區內反複發作、短暫性陣發性的劇痛。一般分為原發性和繼發性兩種。原發性三叉神經痛的病因和發病機製至今尚不明，目前多認為是因血管長期壓迫神經，導致神經發生“短路”產生異常神經衝動，引起神經疼痛。繼發性三叉神經痛是指有明確病因，如腫瘤、血管病變及顱底畸形等，壓迫或刺激三叉神經而引起麵部疼痛。
【診斷】
症狀
三叉神經的分布區陣發性劇烈疼痛，反複發作。疼痛發作前常無先兆，驟然發作，呈現刀割、燒灼、針刺或電擊樣，持續數秒或數分鍾後驟停，發作常伴有流誕、流淚、麵部抽動等。疼痛區域常有觸發疼痛的“扳機點”，可因洗臉、刷牙、說話、進食等動作誘發疼痛發作。
體征 眶上切跡、眶下孔、頦孔壓痛（＋），病理征（－）。
【影像檢查】 頭顱CT或MRI掃描檢查均無異常。
【物理治療】
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕，小探頭，2s／2s間斷輸出，每穴照射3min，穴位雙側對稱照射，每日一次；麵部穴位功率50mW，四肢穴位功率300～450mW；頸麵部穴位：太陽／攢竹交替，迎香／頰車交替，四白／耳門交替，翳風。四肢部每日依次選取下列穴位中的一組：合穀、太衝、足三裏；內關、公孫；外關、足臨泣；後溪、申脈；列缺、照海。
上述四肢穴位可以針刺治療，淺刺法，得氣後留針20min，不做提插撚轉，雙側對稱取穴，1／d。必須注意，如果麵部有抽搐，禁止在麵部用針刺法。
（2）高頻電療（五官超短波），電極並置於翳風穴和太陽穴（交替用聽宮穴），輸出為1擋，10～15min／次，1／d，左右側分別治療。
第十二節 急性氣管-支氣管炎
【概述】 急性氣管-支氣管炎是病毒或細菌感染，物理或化學性刺激以及過敏反應等，引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎症。
受涼、疲勞、寒冷節氣交替為誘因。健康成年人多半由腺病毒或流感病毒感染引起，兒童多由呼吸道合胞病毒或副流感病毒感染引起。冷空氣、粉塵、某些刺激性氣體、吸入或接觸過敏原等，也可引發本病。
【診斷】
症狀
往往先有上呼吸道感染的症狀，如鼻塞、噴嚏、咽痛，微畏寒、發熱、頭痛、全身酸懶。咳嗽開始不重，呈刺激性，痰少。1～2d後咳嗽加劇，痰由黏液轉為黏液膿性。急性氣管-支氣管炎一般呈自限性，發熱和全身不適可在3～5d消退，咳嗽有時延至數周方愈。
體征 肺部聽診，呼吸音粗，黏液分泌物在較大支氣管時，可有粗的幹性囉音，咳嗽後消失。水樣分泌物積留在小支氣管時，則在肺部聽到濕性囉音。
影像或實驗室檢查 X線胸片無異常或僅有肺紋理增深；病毒感染者血淋巴細胞可增加，細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞比例增高。
【鑒別診斷】
1．應與肺結核、肺癌、支原體肺炎、肺膿腫、麻疹、百日咳、急性扁桃體炎等相鑒別。
2．流行性感冒：在症狀上與急性氣管-支氣管炎相似，但全身症狀較顯著，發熱、頭痛和周身酸痛較為明顯；白細胞數量減少。有流行病史，補體結合試驗和病毒分離可確診。
【物理治療】
外感風寒證
（1）患者仰臥、充分暴露背部，半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕雙側第五胸椎旁、肩胛下角線，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為260～300mW，10min／次，1／d。
（2）咳嗽者，可用穴位治療：第一組外關、足三裏、足臨泣，第二組列缺、照海、豐隆。每日用一組穴位。治療方法：半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕，小探頭，2s／2s間斷輸出，每穴照射3min，功率350～500mW，雙側穴位對稱照射，1／d；無禁忌證者也可用針刺、淺刺法，得氣後留針20～40min，不做提插撚轉，雙側對稱取穴，1／d。
（3）酌用高頻電療，電極板在胸背部對置，1擋，15min／次，1／d。
外感風熱證
（1）患者仰臥、充分暴露背部，半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕雙側第五胸椎旁、肩胛下角線，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為180～230mW，10min／次，1／d。
（2）咳嗽者，可用穴位治療：第一組外關、陰陵泉、足臨泣，第二組列缺、照海、豐隆。每日用一組穴位，發熱者加大椎、曲池。治療方法：半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕，小探頭，2s／2s間斷輸出、每穴照射3min，四肢穴位功率350～450mW，背部穴位200～400mW，雙側穴位對稱照射，1／d；無禁忌證者也可用針刺、淺刺法，輕手法提插撚轉，得氣後留針20～40min，雙側對稱取穴，1／d。
第十三節 肺 炎
【概述】 肺炎是指肺實質的炎症。感染因素除感染外還有理化因子等因素。
【分型診斷】
1．細菌性肺炎
症狀 咳嗽、咳痰，可有上呼吸道感染病史，寒戰、持續高熱，咳嗽，逐漸出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變範圍大者可有呼吸困難。
體征 早期肺部體佂無明顯異常，重症患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。肺實變時有叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞濕性囉音。
影像或實驗室檢查 白細胞總數增高，中性粒細胞增多，核左移。痰塗片可見革蘭陽性雙球菌等細菌；X線見肺部葉狀或片狀密度不均陰影。
2．支原體肺炎
症狀
最初症狀類似於流感，有周身不適，咽痛和幹咳。2～3d後，症狀加重，可出現陣發性咳嗽，黏液樣或黏液膿性或有血絲的痰。發熱高低不一，可持續2～3周，體溫正常後，遺留咳嗽、胸骨下痛。