第九章 常見會診病症診療的臨床路徑 1
本章主要討論常見會診疾病的臨床路徑，涉及多個臨床學科或專業，中醫或物理治療隻起輔助作用。因此要求接診時認真閱讀會診單、病曆，全麵了解首診科室醫師的診斷和鑒別診斷意見，注意中醫或物理治療的禁忌證、切入時機、作用層麵。
第一節 傷口感染
【概述】
傷口感染是指細菌進入創口或手術切口。導致傷口感染最常見的病原菌是葡萄球菌；術後早期傷口邊緣出現發展較快的紅斑和壓痛，有可能是B族鏈球菌感染；術後早期傷口出現棕紅色滲液有可能是梭狀芽胞杆菌。
【診斷】
症狀 局部灼熱、腫脹、紅、疼痛。
體征 傷口紅、腫、觸診有浸潤性硬塊、壓痛，皮溫高。
影像或實驗室檢查 血常規：白細胞或中性粒細胞可能增多或正常。
【物理治療】
要求：每次來治療前必須清潔換藥；創麵無滲出、無滲血；創口內不允許有充填物；患側軀體下墊白色一次性無菌墊；用白色一次性無菌墊遮蓋激光探頭；治療結束後，規範化處理、覆蓋傷口；及時溝通病人對治療的反應，如有不適，及時停止治療。
急性期：
半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患部，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為100～130mW，10min／次，1／d。
緩解期：
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患處，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為150～180mW，10min／次，1／d。
（2）酌用高頻電療，輸出為1擋，電極板在患部對置，必要時使用支架以免擠壓傷口，10～15min／次，1／d。
第二節 傷口久治不愈合
【概述】
影響傷口愈合的因素有：高齡，組織氧合作用及灌注不良，傷口感染、汙染或係統性敗血症，貧血，營養狀況，慢性病史（如肝衰竭、血管性疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、尿毒症、癌症、慢性酒精成癮、免疫抑製等），用藥物史（類固醇類和激素類藥物），放射線、化學治療，縫合、引流、異物、敷料，身體或心理的壓力，其他特殊情況。
【物理和中醫治療】
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患部，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為130～150mW，10min／次，1／d。
（2）根據傷口部位所屬經絡，針刺遠端特定穴，體弱者用半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕穴位，代替針刺。
（3）髒腑功能失調明顯或氣血虧虛者，辨證服用中藥或穴位治療。
第三節 膀 胱 炎
【概述】
膀胱炎占尿路感染總數的50%～70%，是一種常見的尿路感染性疾病。誘因有結石、異物、腫瘤或阻塞性病變，包括由於神經係統疾產生的排尿功能障礙等。其致病菌多數為大腸杆菌和變形杆菌。因為女性的尿道比男性的尿道短，又接近肛門，易發生大腸杆菌感染。
【診斷】
1．急性膀胱炎
症狀 急性起病，排尿時尿道有燒灼痛、尿頻，往往伴尿急。尿頻尿急甚至每小時可達5～6次以上，每次尿量可隻有幾滴，排尿終末可有下腹部疼痛。
體征 尿液渾濁，有腐敗臭味，有時出現血尿，常在終末期明顯。恥骨上膀胱區有輕度壓痛。可見輕度腰痛。可有泌尿係壓痛點壓痛（＋）。
化驗檢查 尿常規檢查可見紅細胞、白細胞。尿液細菌培養陽性。
2．慢性膀胱炎
症狀 膀胱刺激症狀長期存在，反複發作。因常伴有結石、畸形或其他梗阻因素存在，故非單純性膀胱炎症狀。
體征 類似急性膀胱炎或不典型。
化驗檢查 尿中有少量或中量膿細胞、紅細胞。尿中段細菌培養（＋）。
【鑒別診斷】
1．腎盂腎炎 除有膀胱刺激症狀外，還有寒戰、高熱和腎區叩痛。
2．結核性膀胱炎 呈慢性膀胱炎症狀，病情進展緩慢，藥物治療的療效不佳，尿液中可找到抗酸杆菌，尿路造影顯示患側腎有結核病變。
3．腎結核
腎結核病人半數以上有肺與生殖器等腎外結核病史，血尿多與尿路刺激症狀同時出現，抗癆治療有效。如慢性膀胱炎症狀長期存在、逐漸加重，尿培養無細菌生長，要考慮腎結核。
4．膀胱癌 未必有膀胱炎的症狀和體征，全程無痛血尿多見，病情逐漸加重。可經膀胱鏡、MRI檢查確診。
【物理治療】
1．急性膀胱炎
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕小腹，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為130～160mW，10min／次，1／d。
（2）穴位治療：第一組列缺、照海、豐隆，第二組外關、足臨泣、三陰交。每日用一組穴位為主穴，發熱者酌加曲池、大椎穴。治療方法：半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕，小探頭，2s／2s間斷輸出，每穴照射3min，四肢穴位功率300～350mW，背部穴位200～400mW，雙側穴位對稱照射，1／d；也可用針刺、淺刺法，得氣後留針20min，不做提插撚轉，雙側對稱取穴，1／d。
2．慢性膀胱炎
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕小腹，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為180～250mW，10min／次，1／d。
（2）穴位治療：第一組列缺、照海、足三裏，第二組外關、足臨泣、太溪。每日用一組穴位為主穴，酌加腎俞、膀胱俞。治療方法：半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕，小探頭，2s／2s間斷輸出，每穴照射3min，四肢穴位功率350～450mW，背部穴位200～400mW，雙側穴位對稱照射，1／d；也可用針刺、淺刺法，得氣後留針20～40min，不做提插撚轉，雙側對稱取穴，1／d。
（3）酌用高頻電療，電極板在腰骶、下腹部對置，1擋，15min／次，1／d。
第四節 前列腺炎
【概述】
前列腺炎可分為急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、非細菌性前列腺炎、前列腺痛4種。尿道炎治療不徹底可以合並或轉為細菌性前列腺炎；扁桃體炎也可合並細菌性前列腺炎；尿路不暢可導致射精管逆行引起前列腺的充血、局部代謝產物堆積，甚至前列腺腺管阻塞、腺液排泄不暢，導致慢性前列腺炎；過度勞累、疲勞及焦慮、緊張或過度飲酒，吸煙等均易導致或誘發前列腺炎。
【分型鑒別診斷】
1．急性細菌性前列腺炎
症狀
急性起病，腰骶部和會陰部疼痛，伴有尿頻、尿急、尿道灼熱及排尿困難。有時可出現終末期血尿，偶有急性尿瀦留。多數患者可出現全身感染中毒症狀，如突然發熱、寒戰、肌肉關節疼痛和全身不適，也可出現惡心、嘔吐等，常伴發膀胱炎。
體征 直腸指診前列腺腫脹飽滿、觸痛、局部溫度高，整個或部分腺體堅韌不規則或有結節。
影像或實驗室檢查
前列腺液檢查，大量白細胞或膿細胞以及巨噬細菌，培養有大量細菌生長；尿常規有白細胞或紅細胞；尿培養常能發現致病菌。
超聲檢查：前列腺正常或輕度增大，形態尚對稱。包膜增厚但無中斷，內部回聲多呈分布不均勻的低回聲。當出現膿腫時，膿腫區呈邊緣不齊的厚壁的無回聲區或低回聲區，無回聲區內可有分隔。
2．慢性細菌性前列腺炎
症狀
可由急性病變遷延而來，但多數無急性細菌性前列腺炎的病史。反複的尿路感染，腰骶部和會陰部疼痛，伴有尿頻、尿急、尿痛，尿中常有白色的前列腺液。排尿時膀胱和會陰部有不適感，肛周、恥骨上、腰骶部、腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內側及睾丸、尿道內也可有隱痛或不適。少數患者還可出現射精後疼痛、血精、早泄、遺精、性欲減退或陽痿。常常合並頭暈、乏力、失眠、多夢等症狀。
體征 直腸指診前列腺腫脹大小正常或增大、觸痛不明顯，整個或部分腺體堅韌不規則或有結節。後期前列腺可縮小或變硬。
影像或實驗室檢查
前列腺液檢查，大量白細胞，培養有細菌生長，磷脂小體減少；尿常規檢查：可見多量的白細胞。
3．非細菌性前列腺炎和前列腺痛
與慢性前列腺炎的臨床表現相似，但無尿路感染症狀和體征，前列腺液化驗、培養正常。
【物理治療】
1．急性細菌性前列腺炎和前列腺痛
（1）患者側臥、屈膝屈髖、充分暴露會陰區，半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕會陰部，大探頭，探頭距離皮膚5cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為110～140mW，10min／次，1／d。
（2）穴位治療：第一組後溪、申脈，第二組列缺、照海。每日用一組穴位為主穴，發熱者酌加合穀、曲池、大椎穴。治療方法：半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕，小探頭，2s／2s間斷輸出、每穴照射3min，四肢穴位功率350～450mW，背部穴位200～400mW，雙側穴位對稱照射，1／d；無禁忌證者也可用針刺、淺刺法，得氣後留針20min，不做提插撚轉，雙側對稱取穴，1／d。
（3）低頻磁療法，骶尾部用4號磁頭插在交變1插孔、恥骨聯合部用1號（或3號）磁頭插在半波或間斷插孔，小劑量，15min／次，1／d。